Дијагноза хипотрофије

Дијагноза хипотрофије код деце заснива се на подацима анамнезе, клиничким манифестацијама болести, процени антропометријских индикатора и подацима лабораторијских метода истраживања.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Индикације за консултације са другим специјалистима

Деци са хипотрофијом, посебно са њеним хроничним обликом, потребна је консултација са медицинским генетичарем и ендокринологом како би се искључили генетски синдроми, као и наследне и ендокрине болести које захтевају специјализовану терапију. У случају поремећаја чина жвакања и гутања, индикована је консултација са неурологом, а у случају поремећеног понашања у исхрани, неурогене анорексије, индикована је консултација са медицинским психологом и дечјим психијатром. Приликом прегледа детета са хипотрофијом потребно је укључити гастроентеролога како би се искључила примарна гастроентеролошка патологија, а у случају неуобичајене епидемиолошке анамнезе и знакова заразне или паразитске болести, неопходна је консултација са специјалистом за заразне болести.

При лечењу деце са тешким облицима неухрањености, посебно са знацима вишеструке органске инсуфицијенције, може бити потребно учешће лекара из јединице интензивне неге ради корекције инфузионе терапије и парентералне исхране.

Дијагноза хипотрофије на основу анамнезе

Приликом прикупљања анамнезе, важно је проценити:

• природа исхране пацијента;
• конзумирање необичне хране;
• изненадна промена у исхрани;
• узимање лекова, витаминских и минералних суплемената;
• појава необичних укусних преференција;
• гушење приликом једења густе хране;
• епизоде регургитације и повраћања.

Такође је потребно напоменути и друге знаке гастроинтестиналне патологије, које карактерише хипотрофија: надимање и бол у стомаку, дијареја, затвор или нестабилна столица, крв у столици. Потребно је утврдити да ли је примећена општа слабост, повећан умор, смањене менталне перформансе, оштећен вид, болови у костима, болови у мишићима, грчеви и трзање, утрнулост, парестезија у удовима. За дијагнозу хипотрофије важно је проценити динамику антропометријских показатеља, посебно промене телесне тежине у последњих 6 месеци.

Током физичког прегледа деце са сумњом на хипотрофију, неопходно је проценити стање коже и њених додатака:

• степен сувоће коже;
• присуство осипа, петехија;
• промене у боји и квалитету косе, губитак косе;
• стање видљивих слузокожа (феномени хеилитиса, глоситиса, црвенкастог језика, кератомалације);
• стање зуба.

Приликом прегледа пацијента примећује се проређивање или нестанак поткожног масног слоја и губитак мишићне масе. Може се развити едем, хепатомегалија и периферна неуропатија. Ови и други симптоми хипотрофије код деце не само да одражавају недостатак протеина и енергије, већ служе и као знаци полинутријентног дефицита.

Симптоми недостатка макро- и микронутријената

	Симптоми	Недостатак хранљивих материја
Генерал.	Слабост, умор, губитак тежине, мишићна слабост	Протеини, калорије
Кожа	Бледило	Фолацин, Fe, витамин Б ]2
	Фоликуларна хиперкератоза, проређивање, сувоћа и храпавост	Витамин А, витамин Ц, биотин
	Перифоликуларне петехије	Витамин Ц
	Дерматитис	Протеини, калорије, витамин PP, витамин B2, Zn, витамин A, есенцијалне масне киселине
	Спонтана крварења, хеморагије, петехије	Витамин Ц, витамин К, полифеноли
Коса	Алопеција	Протеини, цинк
	Танко, крхко	Биотин, пантотенска киселина, витамин Ц, витамин А
Очи	Хемералопија, ксерофталмија, кератомалација, фотофобија, осећај песка, ксероза рожњаче и коњунктиве	Витамин А
	Коњунктивитис	Витамин А, витамин Б2
Језик	Глоситис	Витамин Б2 , витамин ПП, витаминБТ2
	Крварење десни, ерозије и чиреви слузокоже	Фолацин, протеини, витамин А, витамин Ц, витамин К
	Пецкање и пецкање, бол, увећање и оток папила	Фолацин, витамин Б12, витамин Ц, витамин ПП
	Ангуларни стоматитис, хеилоза	Фолацин, Фе, витамин Б2, витамин ПП, витамин Б6
Нервни систем	Тетанија	Ca, Mg
	Парестезија	Витамин Б1, витамин Б6
	Смањени рефлекси, атаксија, мишићна дистрофија, хиперкинеза	Витамин Б12 , витамин Б2 ?, витамин Е
	Деменција, дезоријентација	Ниацин, витамин Б12
	Офталмоплегија	Витамин Е, витамин Б1
	Депресија	Биотин, фолацин, витамин Б12

До данас, критеријуми за процену нутритивног статуса здраве и болесне особе нису довољно развијени и научно поткрепљени. Потребне су велике популационе студије антропометријских показатеља становништва земље, узимајући у обзир пол, старост, здравствено стање пацијента и социјалне факторе. Постојеће класификације људског нутритивног статуса обично се заснивају на процени одступања стварне телесне тежине од њене идеалне (правилне, нормалне, израчунате) вредности. Међутим, телесна тежина зависи од многих фактора: старости, конституције, пола, претходне исхране, услова живота, природе посла, начина живота итд. Према препорукама стручњака за исхрану ФАО/СЗО, најједноставнији, најопштеприхваћенији и веома информативан критеријум за процену нутритивног статуса је такозвани индекс телесне масе (ИТМ), или Кетлеов индекс, израчунат као однос телесне тежине (у килограмима) и висине (у метрима) на квадрат. Многе класификације неухрањености заснивају се на овом показатељу.

Процена нутритивног статуса код деце старије од 12 година коришћењем индекса телесне масе

Врста поремећаја у исхрани	Степен	Индекс телесне масе
Гојазност	III	>40
	Други	30-40
	Ја	27,5-29,9
Повећана исхрана		23,0-27,4
Норма	19,5 < X < 22,9
Ниска хранљива вредност		18,5-19,4
Протеинско-енергетска неухрањеност	Ја	17-18.4
	Други	15-16,9
	III	<15

Приликом процене нутритивног статуса деце, већину критеријума и класификација неухрањености је тешко или чак немогуће користити. Потребно је узети у обзир узраст и брзу стопу раста дететовог тела. Израчунавање БМИ за малу децу је неинформативно и може се користити само за децу старију од 12 година; код деце млађе од 12 година, проценат одступања од очекиване тежине се користи као критеријум за хипотрофију. Класификација Џ. Вотерлоуа се широко користи у свету за одређивање тежине хипотрофије код мале деце.

Очекивана (идеална) телесна тежина деце се одређује коришћењем табела перцентилних или процентуалних расподела телесне тежине у зависности од висине и узраста детета.

Поред телесне дужине и тежине, приликом проучавања антропометријских показатеља код деце, процењује се обим главе, грудног коша, стомака, рамена, кукова, као и дебљина кожно-масних набора на стандардним тачкама. Код мале деце велики значај се придаје показатељима обима главе, броју зуба и величини фонтанела.

Резултати лабораторијских тестова код деце са хипотрофијом показују значајне промене у биохемијским маркерима метаболизма протеина: маразмус карактерише умерено смањење садржаја укупних протеина и албумина у крвном серуму, смањење апсолутног броја лимфоцита периферне крви; код квашиоркора, ниво албумина и других транспортних протеина је значајно смањен. Ниво урее код деце са хипотрофијом је оштро смањен или је на доњој граници норме, док ниво креатинина остаје практично непромењен. Ниво креатинина у урину може се повећати, укупни азот у урину је обично смањен.

Серумски протеини су индикативнији маркери протеинског гладовања него мишићна маса, али њихова осетљивост на промене у унутрашњем окружењу зависи од њиховог полуживота. Краткоживући протеини су бољи за праћење ефикасности лечења.

Протеински маркери нутритивног статуса (Cynober L, 2000)

Протеини	Полуживот, дани	Концентрација у крви
Албумен	20	42±2 г/л
Трансферин	8	2,8+0,3 г/л
Транстиретин	2	310±35 мг/л
Протеин који везује ретинол	0,5	62±7 мг/л

Поред поремећаја метаболизма протеина, деца са хипотрофијом често доживљавају:

• полицитемија и повећана вискозност крви;
• склоност ка хипогликемији;
• хипокалемија;
• хипокалцемија;
• хипомагнезијемија и склоност ка хипернатремији;
• значајне хормонске промене.

Параметри имунограма указују на секундарну имунодефицијенцију са супресијом ћелијског имунитета (смањење броја Т-лимфоцита) и ослабљеном фагоцитном активношћу неутрофила; ниво имуноглобулина класе М, Г и А може остати на нормалном нивоу. Промене у копрограму су варијабилне и зависе од врсте поремећаја исхране:

• за „поремећај исхране млеком“:
  • алкална реакција фецеса;
  • повећан садржај соли креча и магнезијума;
• кисела столица;
  • повећан садржај екстрацелуларног скроба, сварљивих влакана, масних киселина, слузи и леукоцита.

Инструменталним прегледом се открива брза исцрпљеност приликом извођења функционалних тестова. Приликом извођења динамометрије и респираторних тестова примећује се значајан пад одређених индикатора, што указује на мишићну слабост. Приликом извођења ЕКГ-а откривају се знаци метаболичких промена у вентрикуларном миокарду; кардиоинтервалографијом - знаци симпатикотоније код хипотрофије I и II степена, знаци ваготоније - код III степена; ехокардиографијом (ЕхоЦГ) - хипердинамичка реакција миокарда код хипотрофије I и II степена, хиподинамичка реакција - код III степена.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диференцијална дијагностика хипотрофије

Приликом прегледа детета са хипотрофијом, прво се утврђује болест која је изазвала хипотрофију. У том смислу, хипотрофију је потребно разликовати од следећих болести:

• заразно;
• хроничне болести гастроинтестиналног тракта;
• наследне и конгениталне ензимопатије;
• ендокрине болести;
• органске болести централног нервног система, итд.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]