Дијагноза хипопаратиреоидизма

Дијагноза отворених облика хипопаратироидизма није тешка. Заснива се на подацима анамнезе (операција на штитној или паратироидним жлездама, лечење са ¹³¹ 1); присуству повећане неуромускуларне ексцитабилности са нападима тоничких конвулзија или спремности за конвулзије; присуству хипокалцемије и хипокалциурије; хиперфосфатемији и хипофосфатемији; смањењу нивоа серумског паратироидног хормона; смањењу излучивања цАМП-а урином, које достиже нормалне вредности након примене препарата паратироидног хормона; присуству продужења QT и ST интервала на ЕКГ-у; у каснијим стадијумима болести - присуству катаракте и других манифестација калцификације ткива; променама у ектодермалним дериватима - кожи, коси, ноктима, зубној глеђи.

Код хипопаратиреоидизма, укупни садржај калцијума у крви пада испод 2,25 ммол/л; на нивоу мањем од 4,75 ммол/л, калцијум престаје да се детектује у урину (у Сулковичевом тесту). Хиперпаратиреоидне кризе настају када је ниво калцијума у крвном серуму мањи од 1,9-2 ммол/л, а јонизовани калцијум мањи од 1-1,1 ммол/л.

За откривање латентне инсуфицијенције паратироидне жлезде користе се тестови који карактеришу повећање механичке и електричне ексцитабилности неуромускуларног апарата. Уз њихову помоћ откривају се следећи симптоми.

Хвостеков симптом је контракција мишића лица при тапкању на месту изласка фацијалног живца испред спољашњег слушног канала. Постоји Хвостеков симптом првог степена, када се сви мишићи лица на страни тапкања контрахују; другог степена - контрахују се мишићи у пределу крила носа и угла уста; трећег степена - само у пределу угла уста. Треба имати на уму да је овај симптом неспецифичан. Може бити позитиван код неуроза и хистерије.

Трусоов симптом - грчеви у пределу шаке („акушерска рука“, „писаћа рука“) 2-3 минута након затезања рамена подвезом или манжетном апарата за мерење крвног притиска.

Вајсов знак - контракција округлог мишића капака и фронталног мишића при тапкању по спољашњој ивици орбите.

Хофманов симптом је појава парестезије при притиску у подручјима гранања нерва.

Шлесингеров симптом - грчеви у екстензорним мишићима бутине и стопала током брзе пасивне флексије ноге у зглобу кука са исправљеним коленским зглобом.

Ербов симптом је повећана електрична ексцитабилност нерава екстремитета када се стимулишу слабом галванском струјом (мањом од 0,5 mA).

Тест хипервентилације изазива повећање конвулзивне спремности или развој напада тетаније са дубоким присилним дисањем.

Треба запамтити да су сви ови тестови неспецифични и не откривају хипопаратироидизам као такав, већ повећану конвулзивну спремност. У присуству конвулзивног симптомског комплекса, потребна је диференцијална дијагностика са болестима праћеним конвулзијама и хипокалцемијом.

Према модификованој класификацији Клоца (1958), тетанија се може поделити према клиничким и етиопатогенетским карактеристикама на следећи начин.

1. Симптоматски (око 20% свих случајева):
   • хипокалцемијски, са недовољном мобилизацијом калцијума (хипопаратиреоидизам, псеудохИПОПАРАТИРоидизам); са непотпуном апсорпцијом (синдром малапсорпције, дијареја) или губитком калцијума (рахитис, хиповитаминоза Д, остеомалација, лактација); са повећаном потребом за калцијумом (трудноћа); хронична бубрежна инсуфицијенција (недовољна синтеза l,25(OH)2D3 _; хиперфосфатемија);
   • код алкалозе (хипервентилација, гастрогена - у случају повраћања, хипокалемична у случају хипералдостеронизма);
   • у случају органских лезија централног нервног система (васкуларне лезије, енцефалопатија, менингитис).
2. Спазмофилија (око 80% свих случајева) је наследна болест која се погоршава у присуству „тетаногених“ фактора ( хипокалцемија, алкалоза).

Поред метаболичке тетаније о којој се расправља у датој класификацији, хипопаратиреоидизам се мора разликовати од хипомагнезијемије и од конвулзивних манифестација код хипогликемије. Конвулзије неметаболичког порекла морају се разликовати од праве епилепсије као такве, тетануса, беснила, тровања и интоксикација.

За разлику од хипопаратиреоидизма и псеудохИПОПАТИРЕОДИЗМА, код већине врста тетаније (осим бубрежних и цревних облика) нема поремећаја у метаболизму фосфора и калцијума.

Хипопаратироидизам може бити компонента синдрома вишеструке ендокрине дефицијенције аутоимуне генезе у комбинацији са кандидијазом, такозвани МЕДАЦ синдром (Мултипла ендокрина дефицијенција Аутоимуна кандидијаза) - генетски аутозомно рецесивни синдром са сликом инсуфицијенције паратироидних жлезда, надбубрежне коре и гљивичних лезија коже и слузокоже, са честим (50% случајева) развојем кератокоњунктивитиса.

Псеудохипопаратиреоидизам и псеудопсеудохипопаратиреоидизам су група ретких наследних синдрома са клиничким и лабораторијским знацима инсуфицијенције паратироидних жлезда (тетанија, хипокалцемија, хиперфосфатемија) са повишеним или нормалним нивоима паратироидног хормона у крви, ниским растом, карактеристикама развоја скелета (остеодистрофија, скраћивање цевастих костију екстремитета, дефекти зубног система), метастатском калцификацијом меких ткива и менталним поремећајима. Псеудохипопаратиреоидизам су први пут описали 1942. године Ф. Олбрајт и др. (синоними: наследна остеодистрофија Ф. Олбрајта, Олбрајт-Бантамов синдром). Развој болести повезан је са рефрактерношћу ткива (бубрези и кости) на ендогени и егзогени паратироидни хормон са његовом повишеном или нормалном секрецијом и хиперплазијом паратироидних жлезда. Године 1980, П. Папапулос и др. Утврђено је да неосетљивост ткива на паратироидни хормон зависи од смањења активности посебног протеина, такозваног регулаторног протеина који везује гуанин-нуклеотид (ГН, Г, Н), који обезбеђује интеракцију између рецептора и мембране аденилат циклазе и учествује у активацији и спровођењу функција овог ензима. У овом случају, синтеза цАМП је поремећена. Идентификован је псеудохипопаратиреоидизам типа I, код кога је активност ГН протеина смањена за 40-50%. Код таквих пацијената, повреда хормонске осетљивости није ограничена само на паратироидни хормон, већ се протеже и на друге хормоне зависне од аденилат циклазног система, посебно, неосетљивост штитне жлезде на ТСХ са повећањем реакције ТСХ на ТРХ; резистенција полних жлезда на ЛХ и ФСХ са повећањем реакције ових хормона на ЛХ-РХ у одсуству клиничких знакова примарног хипотиреоидизма и хипогонадизма. Код псеудохипопаратиреоидизма, очигледно, део имунореактивног паратироидног хормона нема биолошку активност. Нема података о формирању антитела на паратироидни хормон.

_{У патогенези псеудохипопаратиреоидизма типа I,} одређену улогу игра недостатак ендогеног 1,25(OH) _2D3 због смањене осетљивости на PTH и недостатка cAMP-а. Увођењем дибутирил-3',5'-cAMP-а, садржај 1,25(OH) _2D3 у крви се повећава, а као резултат лечења препаратима витамина D3 _, повећава се осетљивост ткива на паратироидни хормон, одржава се нормокалцемија, елиминише се тетанија и појачава се корекција коштаних поремећаја.

Код псеудохипопаратиреоидизма типа II, осетљивост рецептора на паратироидни хормон није поремећена. Активност ГН протеина је нормална, паратироидни хормон може стимулисати мембранску аденилат циклазу, али се претпоставља да је способност система транспорта калцијума и фосфора да реагују на нормално формирани цАМП поремећена. Сугерисано је да код псеудохипопаратиреоидизма типа II постоје аутоантитела на плазма мембране ћелија бубрежних тубула која блокирају индуковану ПТХ-фосфатурију, тј. претпоставља се аутоимуна генеза псеудохипопаратиреоидизма типа II. Код овог облика болести, оштећење хормонске осетљивости је ограничено на ткива која реагују на паратироидни хормон. Нису примећена друга оштећења у том погледу.

Код псеудохипопаратиреоидизма могу се јавити различите комбинације промена са различитим степеном њихове тежине, што је генетски одређено. Рођаци пацијената са псеудохипопаратиреоидизмом често имају одступања од норме општег развоја и скелетне дефекте без поремећаја лучења паратироидног хормона, без патологије метаболизма фосфора и калцијума и нападаја. Ово је такозвани псеудо-псеудохипопаратиреоидизам - метаболички нормална варијанта псеудохипопаратиреоидизма. Због реткости патологије, тип наслеђивања ове болести није прецизно утврђен. Однос њене учесталости код жена и мушкараца је 1:1. Претпоставља се X-везано доминантно наслеђивање два међусобно повезана поремећаја - псеудо- и псеудопсеудохипопаратиреоидизма, али постоје случајеви директног преношења псеудохипопаратиреоидизма са оца на сина, што указује на могућност аутозомног наслеђивања.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]