Дијагноза дијабетичког стопала

Рана дијагноза почетних знакова оштећења периферног нервног система, васкуларног система, меких ткива и коштаних структура доњих екстремитета има за циљ спречавање ампутација код пацијената са дијабетес мелитусом.

За спровођење почетне дијагностичке претраге, општи клинички преглед и минимални сет инструменталних дијагностичких метода су често довољни да помогну у одређивању стања периферне инервације и главног артеријског крвотока.

Обавезне методе прегледа у амбулантним условима:

• прикупљање жалби и анамнезе;
• преглед и палпација доњих екстремитета;
• одређивање болне, тактилне, температурне и вибрационе осетљивости;
• одређивање ЛПИ;
• бактериолошки преглед ексудата ране и ткива улкуса са одређивањем микробног спектра и осетљивости микроорганизама на антибактеријска средства;
• општи клинички и биохемијски тестови крви;
• коагулограм;
• Рентгенски снимак стопала у присуству улцеративног дефекта, отока, хиперемије.

Дијагностичка претрага треба да почне разјашњавањем пацијентових тегоба и прикупљањем анамнезе. Потребно је обратити пажњу на тегобе као што су бол у ногама, његова природа и повезаност са физичком активношћу, хладноћа стопала и парестезија, оток доњих екстремитета, субјективне манифестације декомпензације метаболизма угљених хидрата, повишена телесна температура, присуство улцерозних дефеката и деформација стопала и скочних зглобова. Приликом прикупљања анамнезе, посебну пажњу треба обратити на трајање и природу тока основне болести, присуство улцерозних дефеката стопала и потколеница у прошлости, могуће пратеће болести које утичу на развој синдрома дијабетичког стопала. Породична историја пацијента и тренутни услови живота су важни. Већ на основу тегоба и анамнезе могуће је формирати први утисак о томе да ли је пацијент у ризику за развој синдрома дијабетичког стопала.

Најчешће тегобе повезане са синдромом дијабетичког стопала су:

• утрнулост прстију и стопала;
• бол (обично умерен, али изазива осећај анксиозности и страха код пацијента);
• слабост и умор у ногама;
• грчеви у мишићима телади;
• парестезија;
• промена облика стопала.

Следећа фаза дијагностичке претраге је преглед доњих екстремитета пацијента у добро осветљеној просторији. Потребно је испитати не само дорзалну већ и плантарну површину стопала, интердигиталне просторе. Преглед и палпација доњих екстремитета ће омогућити лекару да формира представу о присуству деформација и њиховој природи, боји, тургору и температури коже, присуству улцеративних дефеката, њиховој величини, локализацији и стању околних ткива, пулсацији периферних артерија.

Да би се проценила тежина дисталне пелинеуропатије, испитују се различите врсте осетљивости. У ту сврху се користе следећи алати:

• за процену тактилне осетљивости - монофиламент тежине 10 г;
• за процену осетљивости на вибрације - градуисана виљушка за звучно подешавање;
• За процену температурне осетљивости - две стаклене епрувете напуњене топлом и хладном водом или цилиндар направљен од два материјала са константном температурном разликом („тип-терм“).

Одсуство пулсације у артеријама стопала током палпације диктира потребу за ултразвучним доплером са мерењем АБИ помоћу преносивог доплеровог уређаја и сфигмоманометра. Манжетна манометра се примењује на средњу трећину потколенице. Доплеров сензор се инсталира на тачки пројекције задње тибијалне артерије или дорзалне артерије педис. Систолни крвни притисак се мери у једној од наведених артерија. Затим се, стандардном методом, мери систолни крвни притисак у брахијалној артерији. АБИ се израчунава као однос систолног крвног притиска у артерији доњег екстремитета и систолног крвног притиска у брахијалној артерији. Нормално, АБИ је 0,8-1. Смањење овог индикатора испод 0,8 указује на то да пацијент има облитерујућу болест артерија доњих екстремитета. Повећање АБИ на 1,2 и више указује на тешку дијабетичку неуропатију и Монкебергову медиокалцинозу.

Процена стања коштаних структура стопала и откривање знакова дијабетичке остеоартропатије заснивају се на радиографији стопала и зглобова скочног зглоба. За већу информативност, радиографија стопала се врши у две пројекције: директној и бочној.

Обавезне методе прегледа у специјализованој болници:

• прикупљање жалби и анамнезе;
• преглед и палпација доњих екстремитета
• одређивање болне, тактилне, температурне и вибрационе осетљивости;
• одређивање ЛПИ;
• бактериолошки преглед ексудата ране и ткива улкуса са одређивањем микробног спектра и осетљивости микроорганизама на антибактеријска средства;
• одређивање величине и дубине улкусног дефекта;
• дуплекс скенирање артерија ради одређивања степена и обима оклузивних лезија (при избору методе васкуларне реконструкције - радиоконтрастна ангиографија);
• транскутано одређивање засићености ткива кисеоником (оксиметрија) ради откривања исхемије и њене тежине;
• Рентген, компјутеризована томографија и/или магнетна резонанца (МРИ) коштаних структура доњих екстремитета ради идентификације знакова остеомијелитиса, присуства дубоког инфективног процеса у ткивима стопала;
• општи клинички и биохемијски тестови крви (липидни спектар, укупни протеини, албумин, креатинин, калијум, алкална фосфатаза, јонизовани калцијум, коштани изоензим алкална фосфатаза) за одређивање тежине атеросклеротског процеса, дијабетичке нефропатије, ресорпције костију и остеосинтезе;
• коагулограм,
• процена стања фундуса.

Да би се утврдила тежина синдрома дијабетичког стопала, важно је у потпуности проценити дубину улкусног дефекта, присуство шупљина и стање околних ткива. Да би се то урадило, потребно је измерити површину и дубину трофичног улкуса, спровести бактериолошку студију секрета из ране и меких ткива. Материјал за студију треба узимати не са површине улкусног дефекта, већ из дубине захваћених ткива.

Да би се спровела квалификована студија, морају се пажљиво поштовати правила за сакупљање и транспорт материјала.

Присуство лезија коштаних структура код пацијената са различитим клиничким облицима синдрома дијабетичког стопала одређује релевантност спровођења прегледа усмереног на верификацију генезе костне патологије и одређивање тактике њеног лечења. У ту сврху, поред традиционалне радиографије, могуће је спровести МРИ, ЦТ, остеосцинтиграфију.

Тешка деформација стопала код пацијената са дијабетичком остеоартропатијом доводи до формирања атипичних подручја прекомерног оптерећења на плантарној површини. Идентификација подручја је од великог значаја за развој мера за спречавање поновног појављивања улцерозних дефеката. Метода компјутерске педобарографије омогућава правилан избор ортопедских помагала и процену ефикасности њихове употребе.

Диференцијална дијагноза синдрома дијабетичког стопала

Диференцијална дијагностика се обично спроводи између исхемијских и ангиопатских улкуса. Недијабетички улкуси имају атипичну локализацију, нису повезани са подручјима прекомерног притиска на стопало. Поред дијабетес мелитуса, неуроостеоартропатија се јавља и код неких системских болести: терцијарног сифилиса, сирингомијелије, лепре.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]