Дијагноза Баретовог једњака

До сада је благовремена дијагноза Баретовог једњака представљала значајне потешкоће.

У неким случајевима, приликом прегледа пацијената са Баретовим једњаком, врши се езофагеална манометрија, која омогућава откривање смањења притиска у доњем езофагеалном сфинктеру. Могућности ендоскопског ултразвучног скенирања једњака у дијагностиковању Баретовог једњака још увек нису јасне.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ендоскопска дијагноза Баретовог једњака

Међу објективним методама дијагностиковања Баретовог једњака, езофагоскопија са циљаном езофагобиопсијом слузокоже тренутно заузима значајно место. Према ендоскопским студијама, боја слузокоже једњака у великој мери зависи од интензитета његовог осветљења, међутим, непромењена слузокожа једњака је често бледа са благо ружичастим нијансом; набори средње величине, добро се исправљају када се једњак напуни ваздухом.

Као што су наша запажања показала, Баретов једњак се највероватније открива на основу визуелног прегледа ендофиброскопом у следећим случајевима:

• у присуству мање или више црвенкасте или јарко ружичасте боје слузокоже терминалног дела једњака, различите дужине, у проксималном смеру 2-4 цм од кардијалне розете у облику континуираног, мање или више кружно распоређеног дела слузокоже или у облику црвенкастих „језика“ различите дужине, сличне боје, локализованих проксимално од кардијалне розете и даље у проксималном смеру, постепено се смањујући у попречним димензијама, између којих и проксимално је видљива бледа, непромењена слузокожа једњака са сјајном површином у боји;
• у присуству чира једњака, окруженог ободом црвенкасте или ружичасте слузокоже, чија ширина може да варира на позадини бледе, сјајне површине слузокоже једњака;
• Како се стање мења, епител постаје све више ружичасто-црвени (касније црвен), а појављује се и „баршунаста“ и растресита слузокожа.

У таквим случајевима, граница између слузокожа различитих структура је лако препознатљива (посебно у одсуству изражених инфламаторних промена). Могућа је комбинација горе наведених симптома.

Уобичајено је разликовати дуге и кратке сегменте „језика“ метапластичног епитела терминалног дела једњака, респективно, у проксималном смеру од кардијалне розете више од 3 цм и мање. Код пацијената са дугим црвеним „језицима“ слузокоже једњака, према подацима pH-метрије, чешће се детектује хиперсекреција киселине коју лучи желудац, а код пацијената са кратким „језицима“ - смањено или нормално формирање киселине у желуцу.

Генерално, горе описане знаке треба третирати са извесним опрезом. Више пута смо приметили да су уз успешно лечење пацијената, ови „језици“ код неких пацијената нестајали прилично брзо (често за 3-4 недеље); у таквим случајевима, хистолошки преглед биопсијског материјала такође није показао никакве податке у корист Баретовог једњака. Стога, само дугорочно посматрање пацијената током лечења и вишеструке циљане езофагобиопсије ће нам омогућити да утврдимо или искључимо присуство таквог стања као што је Баретов једњак.

Граница између једноставног цилиндричног епитела желуца и слојевитог сквамозног епитела једњака, такозвана Z-линија, код неких пацијената је донекле „померена“ у проксималном смеру. Стога, откривање желудачног епитела у терминалном делу једњака код таквих пацијената мање од 2 цм проксимално од Z-линије још увек није показатељ присуства Баретовог једњака. Мишљење неких истраживача о препоручљивости кружних вишеструких циљаних езофагобиопсија слузокоже у случају сумње на Баретов једњак (најмање 4 фрагмента на растојању од око 2 цм један од другог) 2-4 цм проксимално од горње ивице желудачних набора, који су обично јасно видљиви кроз ендофиброскоп, сасвим је оправдано. Само откривање пехарастих ћелија у метапластичном цилиндричном епителу локализованом у дисталном делу једњака може послужити као убедљив критеријум за присуство Баретовог једњака.

Ендоскопска слика слузокоже једњака код рефлуксног езофагитиса код пацијената са ГЕРБ-ом је прилично варијабилна. То је углавном због стања пацијената током ендоскопије и способности ендоскописте да опише откривене промене на слузокожи једњака, присуства многих класификација ГЕРБ-а, чије се појединачне фазе често значајно разликују једна од друге. Ендоскопска слика стања слузокоже једњака зависи, према нашим запажањима, од интензитета и преваленције дифузних инфламаторних промена, присуства ерозија, чирева и/или стриктура једњака, њихове тежине (укључујући и код истог пацијента током периода побољшања и/или погоршања његовог стања), као и од осветљења слузокоже током ендоскопског прегледа пацијената. У неким случајевима, ендоскопски знаци езофагитиса могу укључивати оток слузокоже једњака са жариштима хиперемије (укључујући и у облику црвених мрља различитих величина и дужина); код тежег езофагитиса, на позадини површинског беличастог премаза (некрозе), видљиве су хиперемичне пруге неравномерне ширине и усмерене уздужно; Код умереног езофагитиса могу бити видљиве беле нити (пруге) неуједначене величине, међу којима је јасно видљиво значајније оштећење слузокоже једњака; код тешког езофагитиса, сивкасто-бела некроза слузокоже са или без сужавања лумена једњака. У тежим случајевима, слузокожа једњака може бити прекривена „тачкастом“ некротичном псеудомембраном која се лако уклања, испод које је изложена површина која крвари. Такве промене на слузокожи једњака су веома сличне патолошким променама које се јављају код улцерозног колитиса.

Обим метаплазије у Баретовом једњаку је директно пропорционалан времену када је pH вредност једњака мања од 4. Међутим, није јасно да ли претходна терапија инхибицијом киселине утиче на обим претходно дијагностикованог Баретовог једњака.

На основу резултата студије компјутерске базе података Одељења за ратне ветеране и проспективно одабраних пацијената са Баретовим једњаком, претходно лечених лековима који инхибирају киселину пре откривања Баретовог једњака, и пацијената који нису примали такву терапију, према ендоскопским подацима поређења дужине Баретовог једњака, утврђено је да је његова просечна дужина у време примарне дијагнозе била 4,4 цм. Међу овим пацијентима, 139 (41%) је претходно лечено антагонистима Х2-рецептора или инхибиторима протонске пумпе (41 пацијент је лечен са оба лека), а 201 пацијент (59%) није узимао ниједан од ових лекова пре откривања Баретовог једњака. Просечна дужина Баретовог једњака била је значајно краћа код пацијената претходно лечених инхибиторима протонске пумпе (3,4 цм) или инхибиторима протонске пумпе у комбинацији са антагонистима хистаминских Х2-рецептора (3,1 цм) у поређењу са оним пацијентима који нису примали ниједну од горе наведених терапија лековима (4,8 цм). На основу студије, аутори сугеришу да је употреба терапије која инхибира киселину повезана са могућом претходном дужином новодијагностикованог Баретовог једњака код ГЕРБ-а. Ова чињеница не зависи од године дијагнозе (1981-2000) или демографских параметара пацијената (старост, пол, етничка припадност, присуство цревне метаплазије). Међутим, да би потврдили добијене податке, аутори овог извештаја сматрају да је потребно спровести даља истраживања.

Током езофагоскопије, јављају се одређене тешкоће у извођењу циљане езофагобиопсије (повећана перисталтика једњака, изражен гастроезофагеални рефлукс, мале величине кашика за биопсију, које омогућавају добијање само мале количине материјала за хистолошки преглед, немирно понашање пацијента).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Диференцијална дијагноза Баретовог једњака

Приликом спровођења диференцијалне дијагностике непромењене слузокоже једњака са слузокожом која се сматра карактеристичном за Баретов једњак, потребно је узети у обзир да је чак и у нормалним условима слузокожа желуца код неких пацијената донекле померена у дистални део једњака, стога откривање код таквих пацијената епитела сличног по боји као и желудачни епител још увек није индикатор који указује на присуство Баретовог једњака (у таквим случајевима, ради разјашњења дијагнозе, препоручљиво је спровести вишеструке циљане биопзије са накнадним хистолошким прегледом добијених фрагмената слузокоже).

Често се јавља неуједначеност („тачкастост“) у распореду подручја метаплазије и дисплазије на слузокожи једњака, због чега се у неким случајевима биопсија не врши на овим подручјима. Када се током биопсије добију мали фрагменти слузокоже, често се јављају потешкоће у њиховом тумачењу.

Приликом процене биопсијског материјала, како су показала запажања, неопходно је разликовати неопластичну трансформацију од реактивних и регенеративних промена у слузокожи. У сумњивим случајевима се предлаже да се таква дисплазија разликује као „неодређена“ у односу на дисплазију високог и ниског нивоа и, наравно, да се такви пацијенти узму под динамичко посматрање.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]