Дијагноза алергијског ринитиса

Дијагноза алергијског ринитиса се поставља на основу анамнезе, карактеристичних клиничких симптома и идентификације узрочних алергена (тестирањем коже или одређивањем титра алерген-специфичног IgE in vitro ако кожни тестови нису могући).

Анамнеза и физички преглед

Приликом прикупљања анамнезе потребно је разјаснити присуство алергијских болести код рођака, природу, учесталост, трајање, тежину симптома, сезонскост, одговор на лечење, присуство других алергијских болести код пацијента, провоцирајуће факторе. Изводи се риноскопија (преглед носних пролаза, слузокоже носне дупље, секрета, носних шкољки и септума). Код пацијената са алергијским ринитисом, слузокожа је обично бледа, цијанотично-сива, едематозна. Природа секрета је мукозна и воденаста. Код хроничног или тешког акутног алергијског ринитиса, на мосту носа се налази попречни набор, који се код деце формира као резултат „алергијског поздрава“ (трљање врха носа). Хронична назална опструкција доводи до формирања карактеристичног „алергијског лица“ (тамни кругови испод очију, оштећен развој фацијалне лобање, укључујући малоклузију, лучно непце, спљоштеност кутњака).

Лабораторијске и инструменталне методе

Кожни тестови и алергосорбентни тестови се користе за диференцијалну дијагнозу алергијског и неалергијског ринитиса; ове методе такође омогућавају идентификацију узрочних алергена.

Тестирање коже

Када се правилно изведе, кожно тестирање може проценити присуство IgE in vivo и индиковано је код пацијената који:

• лоше контролисани симптоми [перзистентни назални симптоми и/или неадекватан клинички одговор на интраназалне глукокортикоиде];
• дијагноза на основу анамнезе и података физичког прегледа није јасна;
• постоји истовремена перзистентна бронхијална астма и/или рекурентни синуситис или отитис.

Тестирање коже је брза, безбедна и јефтина метода тестирања за потврђивање присуства IgE. Приликом извођења кожних тестова са кућним, поленским и епидермалним алергенима, реакција се процењује након 20 минута на основу величине папуле и хиперемије. Антихистаминике треба прекинути 7-10 дана пре овога. Тестирање коже треба да обавља специјално обучено медицинско особље. Специфични скуп алергена варира у зависности од очекиване осетљивости на њих и географског подручја.

Имуноалергосорбентни тест

Имуноалергосорбентни тест је мање осетљива и скупља (у поређењу са кожним тестовима) метода за детекцију специфичног IgE у крвном серуму. Код 25% пацијената са позитивним кожним тестовима, резултати алергосорбентног теста су негативни. У том смислу, ова метода има ограничену примену у дијагнози алергијског ринитиса. Није потребно отказивати антихистаминике пре теста.

РАСТ - радиоалергосорбентни тест (предложио WIDE 1967. године) - откривање повећане концентрације имуноглобулина класе Е у крвном серуму пацијената са атопијском алергијом. Према резултатима, поклапа се са поузданошћу кожних реакција, али се може спроводити не само током ремисије, већ и током егзацербације. Треба напоменути да је укупни ниво IgE код деце са АР не већи од 50%, што је ниже него код одраслих. На рођењу је 0-1 kE/l и постепено се повећава.

PRIST - радиоимуносорбентни тест - слична метода, разлике су у могућности да се узму у обзир настали радиоактивни комплекси помоћу бројача гама-зрачења.

Риноскопска слика

Током периода погоршања, мало се разликује од оног код одраслих: карактеристичан је оток доњих носних шкољки, због чега добијају беличасту боју. Ређе су такозване Војачекове мрље и цијаноза слузокоже, исцедак је углавном серозно-слузав. Често током периода погоршања примећујемо оток слузокоже у пределу средњег носног пролаза, подсећа на мали полип, мекан на испитивање. Током периода ван погоршања, риноскопска слика је постала потпуно нормална, а средњи носни пролаз је потпуно ослобођен едематозног ткива. Овај симптом називамо едематозним етмоидитисом, по свој прилици, он је претеча полипозног етмоидитиса код одраслих и главни узрок оштећеног пражњења параназалних синуса. Када се појави такав симптом, посебно ако је комбинован са обилним мукозним исцедком, спроводи се диференцијална дијагностика са цистичном фиброзом.

Нове могућности за испитивање носне дупље појавиле су се последњих година захваљујући употреби савремених ендоскопских технологија. Конвенционално, међу њима се могу разликовати две главне методе. Прва - преглед помоћу оперативног микроскопа - користи се већ преко 20 година. Могу се користити различита увећања. Главни недостатак методе је ограничење бочног погледа, па је пожељније користити директне круте или флексибилне ендоскопе, који омогућавају не само да се добије представа о целом мозаику бочног зида носа, већ и, уз одређену вештину, да се директно испитају неки параназални синуси кроз природне фистуле. Уз помоћ фиброскопа лако је прегледати задњи део носне дупље, добити представа о стању вомера. Хипертрофичне промене у носним шкољкама се у детињству налазе много ређе него код одраслих. Анемија скоро увек доводи до смањења величине носних шкољки. Трауматско закривљење носне преграде је ретко у детињству. Међутим, конгениталне абнормалности у облику шиљака, посебно ближе дну носне дупље, откривају се прилично често код алергијског ринитиса, али, нажалост, остају непримећене. Задње делове септума у пределу вомера треба посебно пажљиво испитати, управо у овом подручју се откривају задебљања у облику јастука услед раста кавернозног ткива код алергијског ринитиса. Ове патолошке промене често остају непрепознате због тешкоћа задње риноскопије код детета. Приликом прегледа назофаринкса обично се примећује велика количина слузи у његовој куполи, едематозни гребени уста слушних цеви. Величина и боја аденоидних вегетација зависе од времена прегледа, током погоршања су беличасте или плавкасте, прекривене вискозном слузи. Дете покушава да је искашље, али безуспешно. Фарингоскопија током погоршања алергијског ринитиса често открива оток меког непца и увуле, што доводи не само до затвореног већ и до отвореног носног говора. Све ове промене у детињству веома брзо пролазе. Ово се мора имати на уму приликом анализе рендгенских снимака назофаринкса и параназалних синуса. Смањење пнеуматизације синуса, као и увећана аденоидна сенка током овог периода, треба критички проценити. Радиографски подаци су вредни само у случајевима када су снимци направљени током ремисије. У детињству су органске промене (паријетално-хиперпластични облик синуситиса, а да не помињемо полипозно-гнојне процесе) ређе него код одраслих.

Најчешће ОРЛ болести које прате алергијски ринитис укључују риносинуситис, аденоидитис, хипертрофију фарингеалног крајника, рекурентни и ексудативни отитис медија, назалну полипозу, шиљке носне преграде, грануларни фарингитис и субглотични ларингитис. Генерално, може се рећи да је у приближно 70% случајева захваћен само нос и параназални синуси, у 20% - упала у назофаринксу, а у 10% - у гркљану. Лечење и елиминисање ове патологије су неопходни услови за успешно лечење алергијског ринитиса, али приступ у сваком случају треба да буде диференциран. Од посебног интереса су алергијске болести других органа које прате алергијски ринитис. Најчешће, у око 50% случајева, комбинује се са ексудативном дијатезом, у 30% - са коњунктивитисом. Приближно 25% деце има алергијски ринитис комбинован са бронхијалном астмом. Посебно место заузима комбинација алергијских болести носа и параназалних синуса са патологијом бронхија и плућа. Још 1929. године, Васон је увео концепт синобронхитиса. Касније је ова патологија добила различита имена: синусопенумонија, синусо-бронхопнеумонички синдром, аденосинус-бронхопнеумонија. Тренутно најпопуларнији назив су респираторне алергије. Чешће се јављају код деце узраста од 4 до 9 година. Ово питање је веома сложено, али, несумњиво, одређено је међусобно негативним утицајем патолошких жаришта у носној дупљи, параназалним синусима, бронхијама и плућима. Механизам овог утицаја може бити различит: рефлексогени, локални, алергени или други, али се принцип не мења. Алергијски ринитис, ако се не лечи, у 40% случајева развија се у бронхијалну астму. Опште је прихваћено да се алергијски риносинуситис сматра преастматским стањем, иако се у одређеним случајевима примећује истовремена појава риносинуситиса и бронхијалне астме.

Локалне методе истраживања

Секрет из носне дупље:

• одређивање броја и локације еозинофила;
• одређивање садржаја пехарастих ћелија;
• одређивање садржаја мастоцита (циљних ћелија);
• Одређивање нивоа IgE. Крвни серум носних шкољки:
• одређивање броја еозинофила;
• Одређивање нивоа IgE. Ткива:
• преглед слузокоже носних шкољки и параназалних синуса;
• преглед носних полипа и параназалних синуса.

RAST и PRIST тестови се такође користе за одређивање нивоа IgE у крви носних шкољки и у секрету носне дупље. У последње време, одређивање нивоа IgE у течности из полипа је постало популарно.

Одређивање броја еозинофила у носном секрету

Тајна за преглед се добија аспирацијом помоћу балона или шприца, али је боље направити отиске са површине носних шкољки специјалним брушеним наочарима. У овом случају, групни распоред еозинофила је очуван у размазу, што потврђује дијагнозу. У размазима се такође испитују пехарасте и мастоцити. Цитограм је добра метода за дијагностиковање алергијског ринитиса код деце због своје потпуне безбедности и безболности.

Додатне методе истраживања (не препоручују се за рутинску употребу)

• Провокативни тестови са алергенима у педијатријској клиничкој пракси имају ограничену употребу; спроводе се само у специјализованим алерголошким медицинским установама.
• Рендгенски снимак (ЦТ) параназалних синуса се изводи ако се сумња на синуситис.
• Ендоскопски преглед носне дупље/назофаринкса након консултације са ОРЛ специјалистом користи се за искључивање других узрока отежаног дисања кроз нос (страно тело, закривљеност носне преграде итд.).

Диференцијална дијагноза алергијског ринитиса

• Акутни инфективни ринитис код акутне респираторне вирусне инфекције (АРВИ) манифестује се зачепљењем носа, ринорејом, кијањем. Назални симптоми преовлађују 2.-3. дана и нестају до 5. дана болести. Клиничке манифестације које трају дуже од 2 недеље могу указивати на алергијски ринитис.
• Вазомоторни ринитис је један од најчешћих облика неалергијског ринитиса (идиопатског ринитиса). Карактерише га стална назална конгестија, која се појачава са променама температуре, влажности ваздуха и јаким мирисима. Постоји хиперсекреторна варијанта са перзистентном ринорејом, која изазива благи свраб носа, кијање, главобоље, аносмију и синуситис. Не постоји наследност за алергијске болести, а сензибилизација на алергене такође није карактеристична. Риноскопија, за разлику од алергијског ринитиса, који карактерише цијаноза, бледило и оток слузокоже, открива хиперемију и вискозни секрет.

Диференцијална дијагноза алергијског и вазомоторног ринитиса

Клинички критеријуми	Алергијски ринитис	Вазомоторни ринитис
Посебности анамнезе	Јавља се у раном детињству	Јавља се у старијој доби
Контакт са узрочником Алерген	Полен биљака, кућна прашина итд.	Алерген није откривен
Сезоналност болести	Могуће	Није типично
Ефекат елиминације	Присутан	Одсутан
Друге алергијске болести	Често присутно	Ниједан
Наследна предиспозиција	Често присутно	Одсутан
Остали критеријуми	Анатомски дефекти се ретко откривају; комбинација са коњунктивитисом, бронхијалном астмом, атопијским дерматитисом, алергијском уртикаријом	Развоју вазомоторног ринитиса често претходи дуготрајна употреба вазоконстрикторних капи, закривљеност или дефект носне преграде.
Риноскопија	Слузокожа је бледо ружичаста (ван погоршања), цијанотична, едематозна (током погоршања)	Слузокожа је цијанотична, мермерна, Војачекове мрље, хипертрофија слузокоже
Тестови коже	Позитиван са узрочним алергенима	Негативно
Укупна концентрација IgE у крви	Повећано	У границама нормале
Дејство антихистаминика/токалних глукокортикостероида	Изражено позитивно	Одсутно или мање изражено (ГЦС може бити ефикасан код ове болести)
Садржај еозинофила у крви	Често повишено	Обично нормално

• Ринитис изазван лековима је резултат дуготрајне употребе вазоконстрикторних назалних препарата, као и инхалације кокаина. Примећује се константна назална опструкција, а слузокожа је јарко црвена током риноскопије. Карактеристичан је позитиван одговор на лечење интраназалним глукокортикостероидима, који су неопходни за успешно повлачење лекова који изазивају ову болест.
• Неалергијски ринитис са еозинофилним синдромом карактерише се израженом назалном еозинофилијом, одсуством позитивне алерголошке анамнезе, негативним резултатима кожних тестова. Примећују се перзистентни симптоми, благо кијање и свраб, склоност ка стварању назалних полипа, одсуство адекватног одговора на лечење антихистаминицима и добар ефекат са интраназалним глукокортикостероидима.
• Једнострани ринитис указује на зачепљење носа услед страног тела, тумора или назалних полипа, што се може јавити код неалергијског ринитиса са еозинофилним синдромом, хроничног бактеријског синуситиса, алергијског гљивичног синуситиса, астме изазване аспирином, цистичне фиброзе и синдрома непокретности цилијарног ринитиса. Једностране лезије или назални полипи нису типични за некомпликовани алергијски ринитис.

Назални симптоми су карактеристични за неке системске болести, посебно за Вегенерову грануломатозу, која се манифестује константном ринорејом, гнојним/хеморагичним исцедком, чиревима у устима и/или носу, полиартралгијом, мијалгијом, болом у параназалним синусима.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]