Како се лечи алергијски ринитис?

Циљеви лечења алергијског ринитиса

Главни циљ је ублажавање симптома болести. Комплекс терапијских мера обухвата елиминацију алергена, лечење лековима, специфичну имунотерапију и едукацију пацијената.

Индикације за хоспитализацију

Лечење алергијског ринитиса се спроводи амбулантно.

Елиминација алергена

Лечење алергијског ринитиса почиње идентификацијом могућих узрочних алергена, након чијег елиминисања се у већини случајева симптоми ринитиса смањују.

Главне групе алергена које изазивају алергијски ринитис

• Поленски алергени (полен дрвећа, житарица и корова). Током сезоне цветања, ради елиминације алергена, препоручује се држање прозора и врата затвореним у затвореном простору и аутомобилу, коришћење клима уређаја у затвореном простору и ограничавање времена проведеног на отвореном. Након шетње, препоручљиво је туширати се или купати у кади како би се уклонио полен са тела и спречила контаминација постељине.
• Споре буђи. У случају алергије на споре буђи, препоручује се често чишћење просторија у којима је могућ раст буђи, темељно чишћење овлаживача ваздуха, капуљача ради уклањања паре, употреба фунгицида и одржавање релативне влажности у просторији испод 40%.
• Гриње кућне прашине, инсекти (бубашвабе, мољци и буве). Алергени гриња кућне прашине налазе се у највећој концентрацији у теписима, душецима, јастуцима, тапацираном намештају, одећи (углавном у дечијој одећи) и плишаним играчкама. Измет гриња је главни алерген у кућној прашини. Мере елиминације:
  • теписи се замењују онима који се лако чисте, предност се даје дрвеном и кожном намештају;
  • постељина се пере у врућој води (најмање 60 °C) најмање једном недељно;
  • користите посебну постељину и навлаке за душеке против гриња које не дозвољавају пролаз алергена (ово помаже у смањењу концентрације кућних гриња, али не доводи до значајног смањења симптома алергијског ринитиса);
  • релативна влажност у стану одржава се на нивоу не већем од 40%;
  • користите усисивач са уграђеним HEPA филтером и сакупљачима прашине са дебелим зидовима (коришћење пречистача ваздуха је неефикасно у уклањању алергена гриња);
  • За уништавање крпеља користе се посебни хемијски препарати - акарициди (на пример, за тепихе - раствор који садржи бензил бензоат, за тапацирани намештај - 3% раствор танинске киселине; акарициди су ефикасни када се редовно користе);
  • За уклањање бубашваба препоручује се третман инсектицидима од стране специјално обученог особља.
• Животињски алергени. Мере елиминације:
  • отарасити се кућних љубимаца;
  • спречавање животиње да буде у дечјој спаваћој соби (ако је немогуће уклонити је);
  • недељно купање животиње (помаже у смањењу количине алергена, али су користи од овог поступка упитне);
  • употреба ХЕПА филтера (смањује количину алергена у просторији, али је мање ефикасна од уклањања животиње).

Наравно, специфична десензитизација је одлична, али је потребно најмање 30 ињекција, а шта радити ако постоји полиалергија. Курс траје 4 месеца. За разлику од бронхијалне астме, код алергијског ринитиса код деце, чак и убрзана специфична имунотерапија према Зиселсону (36 дана) такође једва оправдана. У последње време је популарна локална имунотерапија, која се спроводи стандардизованим алергенима кућне прашине, житарица, трава и почиње пре врхунца сезоне са учесталошћу од 3 пута недељно током три месеца интраназалним инсуфлацијама.

Клиничко побољшање треба очекивати након дужег временског периода (недеље) након елиминације алергена.

Алергени у храни могу изазвати ринореју код мале деце.

Лечење алергијског ринитиса лековима

Ако елиминација алергена не доведе до смањења тежине симптома, започиње се лечење лековима.

Антиинфламаторни лекови

Локални (интраназални) глукокортикостероиди су лекови избора у лечењу алергијског ринитиса; ефикасно смањују тежину симптома као што су свраб, кијање, ринореја и зачепљење носа. Због антиинфламаторног дејства, ови лекови су ефикаснији од интраназалних кромона и системских антихистаминика. Клинички почетак дејства интраназалних глукокортикостероида јавља се 2-3. дана лечења, максимални ефекат се јавља до 2-3. недеље и траје током целог тока лечења. Да би се постигла контрола болести, препоручује се њихова редовна и дуготрајна употреба. Савремени интраназални глукокортикостероиди, као што су мометазон и флутиказон, пожељни су за употребу у педијатријској пракси. Они адекватно контролишу симптоме алергијског ринитиса и добро се подносе. Предности ових лекова укључују могућност њихове употребе једном дневно и минималну системску апсорпцију (<0,1 и 2%, респективно). Нежељени ефекти се јављају у 5-10% случајева, међу локалним ефектима најчешћи су кијање, пецкање, иритација носне слузокоже, који су обично минимални и не захтевају прекид узимања лека. У ретким случајевима, уз неправилну употребу интраназалних глукокортикостероида (прскање по носној прегради), могућа је перфорација носне преграде. Бројне студије код деце су показале да употреба савремених интраназалних глукокортикостероида (мометазон, флутиказон) у терапијским дозама не утиче на раст и хипоталамус-хипофизно-адренални систем. Доказано је да мометазон нема нежељене системске ефекте чак ни при дуготрајној (1 година) употреби. С обзиром на резултате појединачних клиничких студија који указују на успоравање раста код деце узраста од 3-9 година уз употребу беклометазона и успоравање раста доњих екстремитета код деце уз употребу будесонида, ови глукокортикостероиди су непожељни за употребу у педијатријској пракси.

Доказан је превентивни ефекат мометазона на ток сезонског алергијског ринитиса. Приликом употребе лека у терапијској дози 1 месец пре очекиваног цветања, број дана без алергијских манифестација значајно се повећава.

Да би се повећала ефикасност интраназалних глукокортикостероида, препоручује се чишћење носне шупљине од слузи пре примене лекова, као и употреба хидратантних средстава.

• Мометазон се користи код деце од 2 године старости, прописује се 1 инсуфлација (50 мцг) у сваку половину носа 1 пут дневно.
• Флутиказон је одобрен за употребу код деце узраста од 4 године и више, и прописује се 1 доза (50 мцг) у сваку половину носа.
• Беклометазон се користи од 6 година, прописује се 1-2 инхалације (50-100 мцг) 2-4 пута дневно, у зависности од узраста.
• Будезонид се користи код деце од 6 година, прописана је 1 доза (50 мцг) у сваку половину носа 1 пут дневно, максимална дневна доза је 200 мцг.

Мометазон (назонекс) има оптималан профил ефикасности/безбедности у класи интраназалних глукокортикоида. Због својих фармаколошких својстава, највише липофилности и коначног вискозитета, мометазон фуроат брзо продире у слузокожу носне дупље, практично не цури низ задњи зид ждрела и има максималан ефекат на месту упале. Ово одређује високу локалну антиинфламаторну активност и системску безбедност лека.

Системски глукокортикостероиди (орално или парентерално) смањују тежину симптома алергијског ринитиса, али с обзиром на могућност развоја системских нежељених ефеката, њихова употреба у лечењу алергијског ринитиса код деце је веома ограничена.

Антихистаминици друге генерације су основа за лечење алергијског ринитиса без обзира на његову тежину. То је због чињенице да је алергијски ринитис системска болест која је често повезана са другим манифестацијама алергије (бронхијална астма/бронхијална хиперреактивност, уртикарија, атопијски дерматитис). Поред тога, клиничке студије су показале да код умерених и тешких облика болести монотерапија интраназалним глукокортикостероидима није увек довољно ефикасна (више од 50% пацијената захтева додатне антихистаминике).

Антихистаминици

Системски антихистаминици спречавају и смањују симптоме алергијског ринитиса као што су свраб, кијање, ринореја, али су мање ефикасни против зачепљења носа. Не постоји ризик од тахифилаксије приликом узимања антихистаминика друге генерације.

Антихистаминици прве генерације (хлоропирамин, мебхидролин, клемастин) се ретко користе у лечењу алергијског ринитиса због изражених седативних и антихолинергичких нежељених ефеката. Ови лекови нарушавају когнитивне функције: концентрацију, памћење и способност учења.

Антихистаминици друге генерације, као што су деслоратадин, лоратадин и фексофенадин, не продиру кроз крвно-мождану баријеру и, у терапијским дозама, немају седативни ефекат и не утичу на концентрацију, памћење или способност учења.

Цетиризин и левоцетиризин пролазе кроз крвно-мождану баријеру у мањој мери него антихистаминици прве генерације; у терапијским дозама могу изазвати седацију (у 15% и 5-6% случајева, респективно).

• Деслоратадин се користи код деце узраста од 1-5 година у дози од 1,25 мг (2,5 мл), од 6 до 11 година - 2,5 мг (5 мл) једном дневно у облику сирупа, преко 12 година - 5 мг (1 таблета или 10 мл сирупа) једном дневно.
• Лоратадин се користи код деце старије од 2 године. Деци тежине мање од 30 кг се прописује 5 мг једном дневно, деци тежине веће од 30 кг - 10 мг једном дневно.
• Цетиризин за децу од 1 године до 6 година се прописује у дози од 2,5 мг 2 пута дневно или 5 мг 1 пут дневно у облику капи, за децу старију од 6 година - 10 мг једном или 5 мг 2 пута дневно.
• Фексофенадин се користи код деце узраста од 6-12 година у дози од 30 мг једном дневно, преко 12 година - 120-180 мг једном дневно.

Деслоратадин је најпроучаванији антихистаминик код пацијената са алергијским ринитисом. У бројним клиничким студијама, деслоратадин је показао високу ефикасност против свих симптома алергијског ринитиса, укључујући зачепљеност носа, као и пратеће очне и бронхијалне симптоме (код пацијената са истовременим алергијским коњунктивитисом и астмом).

У погледу смањења тежине симптома алергијског ринитиса, антихистаминици су мање ефикасни од интраназалних глукокортикостероида и упоредиви су или чак супериорнији у односу на кромоне. Код благог алергијског ринитиса, антихистаминици друге генерације могу се користити као монотерапија. Код умереног до тешког алергијског ринитиса, додавање антихистаминика друге генерације интраназалном лечењу глукокортикостероидима је оправдано.

Интраназални антихистаминици (азеластин) су ефикасни у лечењу сезонског и целогодишњег алергијског ринитиса. Приликом њихове употребе могући су пецкање у носу, горак и метални укус у устима. Азеластин се користи код деце старије од 5 година у облику назалног спреја, 1 инсуфлација 2 пута дневно.

Кремона

Кромоглицинска киселина је мање ефикасна од интраназалних глукокортикостероида, али ефикаснија од плацеба, у лечењу алергијског ринитиса. Лек се користи код деце са благим алергијским ринитисом у облику назалних спрејева, 1-2 убризгавања у сваки носни пролаз 4 пута дневно. Кромоглицинска киселина је лек првог избора код деце млађе од 3 године, а другог избора код деце старије од 3 године. Најефикаснија је профилактичка употреба лека (пре контакта са алергенима). Нежељени ефекти су минимални.

Комбиновани третман алергијског ринитиса

За пацијенте са умереним до тешким обликом болести или ако је почетни третман неефикасан, може се прописати комбинована терапија, која укључује интраназалне глукокортикостероиде и антихистаминике друге генерације или кромоглицинску киселину. Комбинована терапија антихистаминицима друге генерације и интраназалним глукокортикоидима помаже у постизању ефекта коришћењем нижих доза потоњих.

Лекови за ублажавање симптома

Деконгестиви. Интраназални вазоконстриктори (нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин) за лечење алергијског ринитиса код деце се не препоручују дуже од 3-7 дана због ризика од развоја системских нежељених ефеката и тахифилаксије, која се манифестује повратним едемом носне слузокоже. Код дуже употребе лекова из ове групе јавља се ринитис изазван лековима. Дозвољено је користити вазоконстрикторе код пацијената са тешком назалном конгестијом пре прописивања интраназалних глукокортикостероида не дуже од 1 недеље.

Хидратантни лекови. Ова група лекова помаже у хидратацији и чишћењу слузокоже носа.

Утицај различитих група лекова на појединачне симптоме алергијског ринитиса

Лекови	Кијање	Исцједак из носа	Свраб у носу	Загушење носа
Антихистаминици	+++	++	+++	?
Интраназални ГЦС	+++	+++	+++	++
Кремона	+	+	+	+/-
Деконгестиви				+++

Алергено-специфична имунотерапија

Ова метода лечења подразумева уношење све већих доза алергена на који је утврђена преосетљивост пацијента. Користи се за лечење алергијског ринитиса повезаног са преосетљивошћу на полен биљака и гриње кућне прашине, као и (са мањим ефектом) у случају сензибилизације на животињске алергене и буђ. Имунотерапија специфична за алергене се спроводи када су мере елиминације и лечење лековима неефикасни или када постоје нежељени ефекти од коришћених лекова. Користи се код деце старије од 5 година. Трајање лечења је 3-5 година. Имунотерапија специфична за алергене се спроводи према индивидуално развијеном режиму под надзором алерголога. Пацијенти који парентерално примају алерген треба да буду под надзором лекара 30-60 минута након ињекције (могуће време за развој нежељених ефеката).

Други третмани за алергијски ринитис

Хируршко лечење

Индикације:

• неповратни облици хипертрофије носних шкољки које настају на позадини алергијског ринитиса;
• истинска хиперплазија фарингеалног тонзила, значајно оштећена дисање кроз нос и/или праћена оштећењем слуха;
• аномалије интраназалне анатомије;
• патологија параназалних синуса која се не може елиминисати на други начин.

Едукација пацијената

• Пружање детаљних информација о активностима елиминације.
• Упознавање са савременим методама лечења и могућим нежељеним ефектима.
• Упознавање са различитим мерама за спречавање погоршања алергијског ринитиса (пресезонска превенција пре очекиваног контакта са алергеном).
• Организовање школа за алергије, обезбеђивање наставних материјала и приручника.

Хируршке методе лечења алергијског ринитиса

Хронични тонзилитис: Није показано да тонзилектомија побољшава клиничку слику алергијског ринитиса.

Девијација носне преграде: уклањање бодљи је свакако индиковано. Ресекција се лечи са опрезом, индикована је само у комбинацији са бронхопулмоналним синдромом и у старијој животној доби.

Хипертрофични ринитис: индиковано је хируршко лечење, међутим, препоручљиво је користити субмукозне методе конхотомије ласером.

Аномалије у пределу средњег носног пролаза: веома је пожељно елиминисати их ендоскопски или ласером.

Хипертрофија у пределу вомера: обавезна ласерска или криотерапија.

Назална полипоза: до 3 године - конзервативни третман, имунотерапија је ефикасна. Након 3 године - пажљиво уклањање полипа без отварања етмоидног лавиринта са накнадном конзервативном антирецидивном терапијом.

Хронични синуситис: ендоназално отварање, обнављање аерације. Уклањање појединачних малих полипа и циста. Радикална хирургија - само за инфективно-алергијске облике у старијој животној доби.

Аденоиди: код алергијског ринитиса, фарингеални крајник такође постаје шочни орган, где се задржавају инхалирани алергени. Ова чињеница је потврђена имунолошким и хистолошким методама. Хипертрофија II и III степена је јасна индикација за аденотомију, али став према овој операцији код алергијског ринитиса треба да буде опрезан. Индикована је преоперативна припрема, операција треба да се изводи ван погоршања ринитиса, код поленске грознице - ван сезоне цветања. Постоперативна терапија је обавезна, јер се управо у овој групи примећује велики проценат рецидива.

Разлика у приступу хируршкој корекцији у носној шупљини и параназалним синусима

Верујемо да је у овом другом случају прикладна посебна класификација. То је због неколико фактора. Алергијски ринитис има значајне карактеристике у различитим старосним групама, тако да главни критеријум овде треба да буде приступ заснован на старости. Ток алергијског ринитиса и његова етиологија (алергени) разликују се од оних код одраслих. Наслеђе, имунолошки статус, анатомски и физиолошки услови (на пример, одсуство фронталних синуса), варијације у структури повезане са узрастом које стварају услове за прекомерну концентрацију алергена и формирање жаришних зона алергијске упале су од великог значаја. Постоје и друге пратеће болести ОРЛ органа (на пример, аденоиди), другачији приступ хирургији (на пример, субмукозна ресекција носне преграде), друге комбинације са инфекцијама (на пример, са дечјим инфекцијама), преовлађују функционални поремећаји, органски су мање карактеристични (на пример, тешка назална полипоза). Огледају се могућности лечења због нежељених ефеката лекова, опасност од системских болести и методолошке тешкоће у локалном лечењу. Све ово указује на препоручљивост посебне класификације алергијског ринитиса у детињству.

Класификација алергијског ринитиса у детињству по годинама

Старост, године	0-3	3-7	7-14
Етиологија алергије	Храна и лекови	Удисање	Удисање
Проток	Константни облици	Сезонски стални	Сезонски стални
Повезане ОРЛ болести	Развојне аномалије носа Етмоидитис Синуситис	Аденоиди Ексудативни отитис; Максиларни етмоидитис	Назална полипоза, полипозни синуситис, хипертрофија носних шкољки, фронтални синуситис, сфентидитис, девијација септума
Повезано Алергични Болести	Ексудативна дијатеза Атопијски дерматитис Коњунктивитис	Астматични бронхитис	Бронхијална астма Атопијски дерматитис
Хируршко лечење	Елиминација развојних аномалија носа Пункција максиларних синуса	Аденотомија Етмоидектомија Пункција максиларних синуса Христотомија Ендоназална максиларна антротомија	Ресекција носне преграде Ласерска хирургија на носним шкољкама (субмукози) Трепанопунктура фронталних синуса Радикална хирургија на максиларним синусима

Тактике за даље управљање

Учесталост праћења пацијента са алергијским ринитисом:

• педијатар - током погоршања према клиничким индикацијама, обично једном на сваких 5-7 дана; ван погоршања - једном на сваких 6 месеци;
• алерголог - ван егзацербације, једном на свака 3-6 месеци.

Индикације за консултације са другим специјалистима

Пацијента треба упутити специјалисти (алергологу, оториноларингологу) у следећим случајевима:

• неефикасност оралног/интраназалног лечења лековима;
• умерени до тешки упорни симптоми;
• потреба за кожне тестове/радиоалергосорбентне тестове ради идентификације узрочних алергена како би се спровеле мере елиминације и одлучило о имунотерапији специфичној за алерген.
• истовремене болести (атопијски дерматитис, бронхијална астма, хронични/рекурентни риносинуситис);
• било какве тешке алергијске реакције које изазивају забринутост код детета и родитеља.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]