Дифтерија

Дифтерија (дифтерија, гушећа болест) је акутна антропонозна заразна болест са аеросолним механизмом преноса узрочника, коју карактерише претежно оштећење орофаринкса и респираторног тракта са развојем фибринозне упале на месту уношења узрочника и токсично оштећење кардиоваскуларног система, нервног система и бубрега.

Дифтерија је акутна фарингеална или кожна инфекција коју изазива бактерија Corynebacterium diphtheriae која производи токсине, а неки сојеви ове бактерије су способни да производе егзотоксин. Симптоми дифтерије су или неспецифичне кожне инфекције или псеудомембранозни фарингитис, праћен секундарним оштећењем миокарда и нервног ткива. Оштећење овог другог је узроковано дејством егзотоксина. Дијагноза дифтерије се заснива на клиничкој слици и потврђује се студијом културе. Лечење дифтерије се врши антитоксином и пеницилином или еритромицином. Вакцинација у детињству треба да буде рутинска.

МКБ-10 кодови

• А36. Дифтерија.
  • А36.0. Дифтерија ждрела.
  • А36.1. Дифтерија назофаринкса.
  • А36.2. Дифтерија гркљана.
  • А36.3. Дифтерија коже.
  • А36.8. Друге дифтерије.
  • А36.9. Дифтерија, неспецификована.

Шта узрокује дифтерију?

Дифтерију изазива Corynebacterium diphtheriae, која инфицира назофаринкс (респираторна дифтерија) или кожу. Сојеви Corynebacterium diphtheriae инфицирани бетафагом (носи ген који кодира производњу токсина) производе снажан токсин. Овај токсин прво изазива упалу и некрозу локалних ткива, а затим оштећује срце, живце и бубреге.

Људи су једини познати резервоар за Corynebacterium diphtheriae. Инфекција се шири аеросолима који настају кијањем, директним контактом са орофарингеалним секретима или кожним лезијама или, ређе, кожним секретима. Већина пацијената постаје асимптоматски назофарингеални носиоци. Лоша медицинска нега и јавна хигијена доприносе ширењу кожне дифтерије. У Сједињеним Државама, становници рођени у ендемским подручјима су посебно изложени високом ризику.

Који су симптоми дифтерије?

Симптоми дифтерије варирају у зависности од места инфекције и од тога да ли се производи токсин. Већину случајева респираторне дифтерије изазивају сојеви који производе токсине. Већину случајева кутане дифтерије изазивају сојеви који не производе токсине. Токсин се слабо апсорбује из коже, тако да су компликације услед токсина ретке код кутане дифтерије.

Дифтерија има инкубациони период који обично траје 2-4 дана и продромални период који траје 12-24 сата. Након тога, пацијент развија прве симптоме дифтерије: умерен бол у грлу, дисфагију, благо повишену температуру и тахикардију. Мучнина, повраћање, кијање, главобоља и повишена температура су чешћи код деце. Ако је дифтерија узрокована сојем који производи токсине, карактеристична мембрана се појављује у пределу крајника. У почетку, мембрана може бити бели ексудат, али обично постаје прљаво сива, фибринозна и толико причвршћена за крајнике да је њено уклањање праћено крварењем из њих. Локализовани едем може се манифестовати као визуелно дефинисано увећање врата (биковски врат), промуклост, стридор и диспнеја. Мембрана се може проширити у гркљан, трахеју и бронхије, узрокујући делимичну опструкцију дисајних путева или потпуну опструкцију, што доводи до изненадне смрти.

Кожне лезије се обично јављају на екстремитетима. Разликују се по изгледу и често се не разликују од хроничне патологије коже (екцем, псоријаза, импетиго). У неким случајевима се формирају избочени чиреви са сивкастим премазом. Типични су бол, осетљивост, еритем и ексудат. У случајевима где постоји производња егзотоксина, оштећена подручја могу изгубити осетљивост. Истовремена назофарингеална инфекција се открива у 20-40% случајева.

Миокардитис се најчешће развија између 10. и 14. дана болести, али се може јавити било када од 1. до 6. недеље болести. Мање ЕКГ промене се налазе код 20-30% пацијената, али се могу јавити атриовентрикуларни блок, потпуни срчани блок и вентрикуларне аритмије, које су често повезане са високом смртношћу. Може се развити и акутна срчана инсуфицијенција.

Оштећење нервног система обично почиње током прве недеље болести булбарном парезом, што доводи до дисфагије и назалне регургитације. Периферна неуропатија се јавља између треће и шесте недеље болести. Неуропатија је и моторне и сензорне природе, али преовлађују моторна оштећења. Потпуни опоравак нервне активности јавља се много недеља касније.

Како се дијагностикује дифтерија?

Појава мембране требало би да укаже на дијагнозу дифтерије. Бојење мембране по Граму може открити грам-позитивне бациле метахроматским бојењем. Материјал за културу треба узети испод мембране или се део саме мембране може уклонити ради испитивања. Лабораторију треба обавестити да тражи Corynebacterium diphtheriae.

На кожну дифтерију треба посумњати када се код пацијента развије кожне лезије током пробоја респираторне дифтерије. Брис или биопсију треба послати на културу.

Како се лечи дифтерија?

Пацијенте за које се сумња да имају дифтерију треба одмах примити на одељење интензивне неге ради праћења респираторних и срчаних компликација. Потребна је изолација уз респираторне и контактне мере предострожности. Изолација се наставља док 2 културе узете 24 и 48 сати након престанка узимања антибиотика не буду негативне.

Дифтеријски антитоксин треба давати без чекања на потврду културе јер антитоксин може неутралисати само нећелијски токсин. Употреба антитоксина код кожне дифтерије без доказа о респираторној болести је сумњиве вредности. Патолошке последице услед егзотоксина су ретке код кожне дифтерије, али неки стручњаци препоручују употребу антитоксина у овом облику. У Сједињеним Државама, антитоксин се мора добити од ЦДЦ-а. Опрез: Дифтеријски антитоксин је изведен од коња; пре ињекције треба извршити тест коже или коњунктиве како би се утврдила осетљивост на антитоксин. Доза антитоксина, која се креће од 20.000 до 100.000 јединица датих интрамускуларно или интравенозно, одређена је тежином болести, симптомима и компликацијама. Ако дође до алергијске реакције на примену антитоксина, одмах треба применити 0,3 до 1 мл епинефрина у разблажењу 1:1000 (0,01 мл/кг). Епинефрин се може примењивати субкутано, интрамускуларно или полако интравенозно. Код пацијената који су веома осетљиви на антитоксин, интравенска примена антитоксина је контраиндикована.

Антибиотици се дају ради ерадикације и спречавања ширења инфекције. Они не могу заменити антитоксин. Одраслима се може давати или прокаин пеницилин Г 600.000 јединица интрамускуларно сваких 12 сати или еритромицин 250-500 мг орално сваких 6 сати током 14 дана. Деци треба давати или прокаин пеницилин Г 12.500-25.000 јединица/кг сваких 12 сати интрамускуларно или еритромицин 10-15 мг/кг (максимално 2 г дневно) сваких 6 сати орално или интравенозно. Corynebacterium diphtheriae се сматра ерадикованим када су 2 узастопне културе грла и/или назофарингеала негативне након завршетка курса антибиотика.

Опоравак од акутне дифтерије је спор, па пацијентима треба саветовати да не настављају пребрзо са интензивном активношћу. Чак и нормална физичка активност може бити штетна за пацијента који се опоравља од миокардитиса.

Код кожне дифтерије препоручује се темељно чишћење погођеног подручја сапуном и водом и прописивање системских антибиотика током 10 дана.

Како се спречава дифтерија?

Све особе треба да буду вакцинисане на време. За децу се користи вакцина против дифтерије DPT, за одрасле - DS вакцина. Прележавање дифтерије не гарантује развој имунитета, па особе које су прележале дифтерију треба вакцинисати након опоравка. Поред тога, сви контакти, укључујући и болничко особље, треба да добију ажурирања вакцинације. Заштитни имунитет се може очекивати највише 5 година након бустер ињекције. У случајевима када је статус вакцинације непознат, треба спровести вакцинацију.

Сви блиски контакти треба да се тестирају; културе грла и/или назофаринкса треба узети од свих контаката, без обзира на статус вакцинације. Асимптоматски контакти оболелих од дифтерије треба да примају еритромицин 250-500 мг орално сваких 6 сати за одрасле (10-15 мг/кг за децу) током 7 дана или једну дозу пеницилин Г бензатина (600.000 јединица интрамускуларно за оне који теже 30 кг или мање и 1,2 милиона јединица интрамускуларно за оне који теже више од 30 кг). Ако су лабораторијски тестови позитивни, лечење се допуњава 10-дневним курсом еритромицина. Пацијенте треба пажљиво пратити током лечења. Носиоци не треба да примају антитоксин. Сматра се безбедним вратити се на посао након 3 дана антибиотске терапије, али треба наставити са узимањем лекова. Поновљене културе треба обавити 2 недеље након престанка узимања антибиотика. Носиоцима који се не могу пратити даје се пеницилин Г бензатин уместо еритромицина. То је зато што не постоји поверење у сарадњу пацијената.