Диклобру

Диклобру је лек из подгрупе НСАИЛ, дериват етанске киселине.

Активни састојак лека је диклофенак натријум, нестероидно једињење са јаким антиинфламаторним, антипиретичким, антиреуматским и аналгетским дејством. Супресија процеса биосинтезе ПГ је главни механизам терапеутског дејства лека. ПГ компоненте су важни учесници у развоју бола, упале и грознице.

[ 1 ]

Индикације Диклобру

Користи се за лечење следећих поремећаја:

• дегенеративни или инфламаторни облици реуматизма, остеоартритиса, реуматоидног артритиса, спондилоартритиса, ванартикуларног реуматизма, Бехтеревљеве болести и болова у пршљеновима;
• гихт у активној фази;
• колике билијарне или бубрежне природе;
• оток и бол настали услед операције или повреде;
• тешки напади мигрене.

Лек се примењује путем интравенске инфузије како би се спречио или лечио постоперативни бол.

Образац за издавање

Лековита компонента се ослобађа у облику течности за ињекције, унутар ампула запремине 3 мл. Унутар послужавника се налази 5 таквих ампула. У паковању се налази 1 послужавник.

Фармакодинамика

Током лечења патологија реуматског порекла, аналгетички и антиинфламаторни ефекат пружа клинички одговор у којем нестају следеће манифестације нелагодности: бол који се јавља током кретања или у мировању, и оток зглобова и ендогена крутост, а поред тога се примећује значајно побољшање активности.

Диклофенак Натријум пружа изражен аналгетски ефекат код релативно јаких и умерених болова нереуматске етиологије током периода од 15-30 минута. Поред тога, лек је ефикасан у развоју напада мигрене.

Лек се користи у комбинацији са опиоидним аналгетицима који се користе за ублажавање постоперативног бола; употреба диклофенака натријума значајно смањује потребу за њима.

Диклобру је потребан у почетној фази терапије за патологије реуматске природе са дегенеративном и инфламаторном активношћу, као и бол који настаје услед упале нереуматске генезе.

Фармакокинетика

Усисавање.

Када се 75 мг лека да ињекцијом, апсорпција почиње одмах; средње вредности Cmax у плазми од приближно 2,5 μг/мл се примећују након приближно 20 минута. Апсорбована запремина може бити линеарно повезана са величином дозе.

Приликом примене 75 мг диклофенака путем инфузије, након 2 сата просечне вредности Cmax су приближно 1,9 μг/мл. Код краћих инфузија ниво Cmax у крвној плазми се повећава, а код дугих процедура вредности су пропорционалне вредностима инфузије након 3-4 сата. Током ињекција или употребе гастрорезистентних таблета, вредности у плазми брзо опадају након што се развије ниво Cmax.

Биорасположивост.

Вредности AUC лека након интравенске или интрамускуларне примене су приближно двоструко веће од нивоа након оралне употребе, јер у овом другом случају око половина активног елемента пролази кроз први интрахепатични пролаз.

Фармакокинетичке карактеристике се не мењају при поновљеној употреби. Уколико се поштују потребни интервали између примене лека, не долази до акумулације.

Процеси дистрибуције.

Синтеза лека са протеинима сурутке је 99,7% (углавном са албумином – 99,4%). Индикатори запремине дистрибуције су у распону од 0,12-0,17 л/кг.

Активна компонента лека продире у синовијум, достижући вредности Cmax тамо након 2-4 сата од тренутка када се достигне ниво Cmax у плазми.

Претпоставља се да је полуживот из синовијума 3-6 сати. Након 2 сата од тренутка постизања Cmax у плазми унутар синовијума, ове вредности прелазе нивое у плазми и остају високе током наредних 12 сати.

Процеси размене.

Процеси метаболизма диклофенака се делимично остварују глукуронидацијом интактног молекула, али углавном једноструком и вишеструком метоксилацијом и хидроксилацијом, што резултира стварањем фенолних метаболичких елемената, од којих се већина трансформише у глукуронидни коњугат. Две фенолне метаболичке компоненте имају биолошку активност, али је њихов ефекат знатно мање интензиван од дејства диклофенака.

Излучивање.

Укупне вредности плазма клиренса лека су 263±56 мл у минути (средња вредност ± стандардна девијација). Терминално време полуелиминације у плазми је 1-2 сата. Четири метаболичке компоненте (обе активне) такође имају кратко време полуелиминације у плазми, у распону од 1-3 сата. Један метаболички елемент има много дуже време полуелиминације у крви, али готово да нема терапеутску активност.

Око 60% примењене дозе се излучује урином у облику коњугата комбинованих са глукуронском киселином формираном из интактног молекула, као и у облику метаболичких компоненти, од којих се већина трансформише у коњугате глукуронидног типа. Мање од 1% супстанце се излучује непромењено. Преостала доза се елиминише као метаболички елементи заједно са фецесом и жучом.

Дозирање и администрација

Лек се може користити највише 2 дана. Уколико је потребан континуирани третман, треба користити друге облике диклофенака. Лек се прописује у најефикаснијим дозама током кратког временског периода, узимајући у обзир клиничку слику пацијента.

Ампуле лека могу се користити само једном, лековиту течност треба применити одмах након отварања ампуле. Неискоришћене остатке треба одложити.

Примена путем ињекције.

Да бисте спречили оштећење нерава и других ткива у подручју ињекције, пратите упутства у наставку.

Појединачна доза је често 75 мг дневно (1 ампула); примењује се ињекцијом, дубоко у спољашњи горњи квадрант глутеалног мишића. Код тешких поремећаја (нпр. колике), дневна доза се може повећати на 2 ињекције од 75 мг; у овом случају, између њих мора се поштовати интервал од неколико сати (1 ињекција у сваку задњицу). Може се користити и алтернативна шема - 75 мг из ампуле у комбинацији са другим облицима диклофенака На, са укупном максимално дозвољеном дневном дозом од 0,15 г.

Током напада мигрене, препоручује се почетна примена 75 мг лека (1 ампула).

За тај дан (први) укупна порција не може бити већа од 175 мг.

Нема доступних информација о употреби лека за нападе мигрене који трају дуже од 1 дана.

Примена интравенских инфузија

Забрањено је давати лек путем болус ињекције.

Пре поступка, лек се раствара у 0,9% NaCl или 5% течности глукозе (0,1-0,5 л), пуферованом инјекционим раствором натријум бикарбоната (8,4% течности на 0,5 мл или 4,2% течности на 1 мл или друга потребна запремина), узетим из свеже отворене посуде. Дозвољена је употреба само провидних течности. Ако садржи седимент или кристале, не користи се за инфузију.

Постоје 2 алтернативна режима дозирања која се могу користити:

• терапија јаког или умереног постоперативног бола – 75 мг супстанце се примењује континуирано током 0,5-2 сата. По потреби, терапија се може поновити после 4-6 сати, али доза не сме прећи 0,15 г дневно;
• превенција постоперативног бола - након 15-60 минута од тренутка операције, примењује се ударна доза од 25-50 мг, а затим се користи континуирана инфузија од приближно 5 мг/сат да би се постигла максимална дневна доза од 0,15 г.

Старије особе.

Иако се фармакокинетички параметри лека не мењају превише код старијих особа, оне морају веома пажљиво користити НСАИЛ, јер имају већу склоност ка развоју негативних симптома. На пример, ослабљене старије особе или особе са малом телесном тежином треба да користе минималне ефикасне дозе. Истовремено, током терапије НСАИЛ, такве пацијенте је потребно прегледати на крварење унутар гастроинтестиналног тракта.

Препоручује се узимање не више од 0,15 г Диклобруа дневно.

[ 2 ]

Користите Диклобру током трудноће

У првом и другом тромесечју, лек се може прописати само у ситуацијама када је вероватна корист за жену већа од ризика од компликација за фетус; могу се користити само минималне ефикасне дозе, а трајање терапије треба да буде што краће. Као и други НСАИЛ, Диклобру се не може примењивати у трећем тромесечју (јер може сузбити контрактилност материце, а код фетуса може доћи до превременог затварања артеријског канала).

Инхибиција везивања ПГ може имати негативан ефекат на ток трудноће или развој ембриона/фетуса. Епидемиолошка испитивања су показала да постоји повећан ризик од побачаја или срчаних мана након увођења инхибитора синтезе ПГ у раној трудноћи. Апсолутни ризик од кардиоваскуларних абнормалности повећан је са мање од 1% на 1,5%.

Постоји могућност да се овај ризик повећава са повећањем дозе и трајања терапије. Код животиња је показано да употреба инхибитора везивања ПГ повећава губитке након и пре имплантације и ембрионални или фетални морталитет.

Поред тога, животиње којима су током органогенезе давани инхибитори процеса везивања ПГ показале су повећану учесталост различитих развојних абнормалности (такође повезаних са радом кардиоваскуларног система). Приликом употребе диклофенака код жена које планирају трудноћу или у првом тромесечју, доза треба да буде што је могуће нижа, а трајање курса што краће.

У трећем тромесечју, сви лекови који успоравају везивање ПГ могу утицати на фетус на овај начин:

• токсичност која погађа плућа и срце (са плућном хипертензијом и прераним затварањем артеријског пута);
• бубрежна дисфункција, која може напредовати до отказивања, у комбинацији са олигохидрамнионом.

Ефекти у касној трудноћи и на жену и новорођенче:

• може се развити антитромбоцитна активност, која се примећује чак и при изузетно ниским дозама, а период крварења може бити продужен;
• успоравање контракција материце, што резултира продужењем или одлагањем процеса порођаја.

Као и други НСАИЛ, диклофенак у малим порцијама може прећи у мајчино млеко. Стога, да би се избегли негативни ефекти на дете, лек се не користи током дојења. Уколико постоји јака потреба за терапијом, треба прекинути дојење.

Контраиндикације

Главне контраиндикације:

• тешка нетолеранција повезана са активним састојком, натријум метабисулфитом или другим компонентама лека;
• као и други НСАИЛ, диклофенак не треба прописивати људима код којих употреба аспирина, ибупрофена и других НСАИЛ изазива развој Квинкеовог едема, бронхијалне астме, акутног ринитиса или уртикарије;
• историја перфорација или крварења у гастроинтестиналном тракту узрокованих претходном терапијом НСАИЛ лековима;
• крварење или чир у активној фази, или крварење и рекурентни чир у анамнези (2+ одвојена случаја са дијагнозом крварења или чира);
• упале које погађају цревну област (на пример, улцерозни колитис или регионални ентеритис);
• бубрежна или јетрена инсуфицијенција;
• велика вероватноћа постоперативног крварења, поремећаја хемостазе, згрушавања крви, хематопоетских манифестација или цереброваскуларног крварења;
• Конгестивна срчана инсуфицијенција (NYHA II-IV);
• ИБС код особа са ангином пекторис које су имале инфаркт миокарда;
• цереброваскуларне патологије код особа које су претходно претрпеле мождани удар или су имале ТИА нападе;
• болести које погађају периферне артерије;
• елиминација периферног бола који се јавља у случају коронарног бајпаса (или као резултат употребе вештачког срчаног излаза).

Контраиндикације за интравенозну примену:

• комбинација са антикоагулансима или НСАИЛ (такође са ниским дозама хепарина);
• присуство у анамнези хеморагичне природе дијатезе, као и дијагностиковано или сумњиво цереброваскуларно крварење (уз ово, присуство у анамнези);
• операције код којих постоји висок ризик од крварења;
• историја астме;
• тешко или умерено оштећење бубрега (нивои креатинина у серуму >160 μmol/L);
• дехидрација или хиповолемија узрокована било којим факторима.

Последице Диклобру

Нежељени ефекти укључују:

• лезије лимфног и хематопоетског система: леукопенија или тромбоцитопенија се јављају спорадично, као и агранулоцитоза и анемија (апластична или хемолитичка варијанта);
• имуни поремећаји: повремено се примећују нетолеранција, псеудоанафилактички или анафилактички симптоми (укључујући шок и хипотензију). Квинкеов едем (такође оток лица) се спорадично примећује;
• проблеми са менталним здрављем: изоловани случајеви депресије, раздражљивости, дезоријентације, ноћних мора, несанице и менталних поремећаја;
• поремећаји нервног система: често се примећују вртоглавица или главобоља. Повремено се јавља јак умор или поспаност. Јављају се спорадични напади, поремећаји памћења, парестезија, тремор, поремећај укуса, анксиозност, мождани удар и асептични менингитис. Могу се развити халуцинације, општа малаксалост, конфузија и сензорни поремећаји;
• поремећаји вида: повремено замагљен вид или поремећаји вида, као и диплопија. Могућ је неуритис који захвата оптичке живце;
• лезије слушних органа и лавиринта: често се примећује вртоглавица. Поремећаји слуха или тинитус се јављају спорадично;
• манифестације које утичу на срце: повремени бол у пределу грудне кости, инфаркт миокарда, палпитације и срчана инсуфицијенција;
• васкуларна дисфункција: васкулитис се повремено развија, крвни притисак се повећава или смањује;
• торакални, респираторни и медијастинални поремећаји: повремено се јавља астма (такође са диспнејом). Пнеумонитис се спорадично примећује;
• Патологије које погађају систем за варење: често се јављају дијареја, надимање, повраћање, бол у стомаку, мучнина, анорексија и диспепсија. Мелена, гастритис, крваво повраћање, хеморагијска дијареја, гастритис, цревно крварење и чиреви у гастроинтестиналном тракту, праћени (или не) крварењем или перфорацијом (понекад доводе до смрти, посебно код старијих особа), су ретки. Глоситис, колитис (такође хеморагичан варијант, улцерозни у активној фази или грануломатозни ентеритис), стоматитис (такође улцерозни облик), опстипација, панкреатитис, мембранске цревне стриктуре и поремећаји повезани са једњаком се примећују изоловано;
• поремећаји повезани са хепатобилијарном функцијом: често се примећује повећање вредности трансаминаза. Ретко се развија дисфункција јетре, жутица или хепатитис. Хепатонекроза, хиперакутни хепатитис и отказивање јетре се јављају спорадично;
• лезије поткожног слоја и епидермиса: често се јављају осипи. Повремено се развија уртикарија. Екцем, синдром Сјонтозе-Јока, мултиформни еритем и његове друге врсте, булозни осипи, ексфолијативни дерматитис, ТЕН, фотосензитивност, алопеција, свраб и пурпура (такође алергијског порекла) се спорадично примећују;
• дисфункција уринарног и бубрежног система: повремено се јављају хематурија, акутна бубрежна инсуфицијенција, некротични папилитис, нефротски синдром, протеинурија и тубулоинтерстицијски нефритис;
• Системски поремећаји и манифестације на месту ињекције: често се примећују симптоми на месту ињекције, отврдњавање и бол. Повремено се примећују некроза и оток на месту ињекције. Апсцеси се јављају спорадично;
• лезије које погађају млечне жлезде и репродуктивне органе: повремено се јавља импотенција.

Епидемиолошки подаци и информације добијене из клиничких испитивања показују повећану вероватноћу развоја компликација тромботичке природе (нпр. мождани удар или инфаркт миокарда) узрокованих употребом диклофенака, на пример, у великим терапијским дозама (0,15 г дневно) и у случају продужене примене.

Прекомерна доза

У случају тровања диклофенаком, могу се очекивати следећи симптоми: бол у епигастријуму, дијареја, мучнина, гастроинтестинално крварење и повраћање. Поред тога, могући су главобоља, узнемиреност, поспаност, конвулзије, вртоглавица, кома, дезоријентација, губитак свести и тинитус. У случају тешке интоксикације може доћи до оштећења јетре или акутне бубрежне инсуфицијенције.

Активни угаљ се може узети у року од 60 минута од примене потенцијално токсичне количине лека. Међутим, испирање желуца се може извршити и током овог периода. Уколико се примете продужене или честе конвулзије, потребан је интравенски диазепам. Могу се прописати и друге мере лечења у складу са клиничком сликом. Такође се спроводе симптоматске процедуре.

Интеракције са другим лековима

Литијумски агенси.

Комбинација са диклофенаком може изазвати повећање нивоа литијума у плазми, па је током таквог лечења потребно пратити нивое литијума у серуму.

Дигоксин.

Комбиновање Диклобруа са дигоксином повећава ниво овог другог у плазми, па је неопходно пратити ниво дигоксина у серуму током терапије.

Антихипертензивни и диуретички лекови.

Као и код других НСАИЛ лекова, када се диклофенак комбинује са антихипертензивним или диуретичким лековима (на пример, АЦЕ инхибиторима или β-блокаторима), њихова хипотензивна активност може бити ослабљена због споријег везивања вазодилатационих простагландина. Стога, такву комбинацију треба користити веома пажљиво, посебно код старијих особа - њихове индикаторе крвног притиска треба пажљиво пратити. Пацијентима треба обезбедити потребну хидратацију, а истовремено треба пратити и функцију бубрега (такође након завршетка лечења), посебно у погледу комбинације диуретика и АЦЕ инхибитора, јер то повећава вероватноћу развоја нефротоксичних својстава.

Супстанце које могу изазвати хиперкалемију.

Комбинација са циклоспорином, диуретицима који штеде калијум, триметопримом или такролимусом може изазвати повећање нивоа калијума у серуму, због чега стање пацијента треба стално пратити.

Други НСАИЛ лекови, укључујући кортикостероиде и селективне ЦОКС-2 инхибиторе.

Комбинација лека са другим системским НСАИЛ или ГЦС може повећати ризик од чирева или крварења у гастроинтестиналном тракту. Потребно је избегавати истовремену употребу 2+ НСАИЛ.

Антитромботички лекови и антикоагуланси.

Такву терапију треба спроводити са великим опрезом, јер таква комбинација повећава вероватноћу крварења. Иако клиничка испитивања нису открила ефекат диклофенака на ефикасност антикоагуланса, постоје неке информације које потврђују повећану вероватноћу крварења код особа које користе диклофенак заједно са антикоагулансима. Такве пацијенте треба пажљиво пратити.

SSRI супстанце.

Комбинована употреба системских НСАИЛ са ССРИ може повећати ризик од крварења у дигестивном систему.

Хипогликемијски лекови.

Диклофенак се може користити у комбинацији са антидијабетичким лековима за оралну примену без утицаја на њихову лековиту ефикасност. Међутим, постоје подаци о развоју хипер- или хипогликемијског ефекта, у ком случају је током терапије диклофенаком потребно променити дозу хипогликемијске супстанце. У таквим условима је неопходно пратити ниво шећера у крви - као мера предострожности.

Холестирамин са холестиполом.

Комбинација Диклофенака са холестирамином или холестиполом може довести до смањења или одлагања апсорпције диклофенака. Стога, лек треба користити најмање 60 минута пре или 4-6 сати након примене холестирамина или холестипола.

Лекови који стимулишу активност ензима који метаболишу лекове.

Супстанце које стимулишу ензиме, укључујући карбамазепин, кантарион и рифампицин са фенитоином, теоретски могу смањити ниво диклофенака у плазми.

Метотрексат.

Ако се НСАИЛ користе мање од 24 сата пре или после метотрексата, потребан је опрез јер се ниво метотрексата у крви може повећати, чиме се повећавају токсична својства овог лека.

Лек може инхибирати клиренс метотрексата унутар бубрежних тубула, што доводи до повећања његових нивоа. Постоје информације о развоју тешке токсичности при употреби НСАИЛ са метотрексатом током једног 24-часовног периода. Код такве интеракције долази до акумулације метотрексата повезане са поремећајем бубрежне екскреторне функције услед дејства НСАИЛ.

Такролимус са циклоспорином.

Као и други НСАИЛ лекови, диклофенак може појачати нефротоксичну активност циклоспорина утицајем на бубрежни ПГ. Сличан ризик се јавља код терапије такролимусом. Због тога га треба користити у нижим дозама него код људи који не користе циклоспорин.

Хинолони антибактеријске природе.

Постоје изоловани извештаји о нападима који се могу развити као резултат комбиновања НСАИЛ лекова са хинолонима. Могу се јавити код особа са или без историје нападаја или епилепсије. Стога, хинолоне треба користити са изузетним опрезом код особа које већ узимају НСАИЛ лекове.

Фенитоин.

Примена фенитоина заједно са леком захтева стално праћење плазматских параметара првог, јер постоји ризик од повећања нивоа изложености фенитоину.

Срчани гликозиди.

Комбинација ЦГ са НСАИЛ лековима може потенцирати срчану инсуфицијенцију, повећати нивое гликозида у плазми и смањити стопу ЦФ.

Мифепристон.

НСАИЛ не треба давати у року од 8-12 дана од употребе мифепристона, јер могу ослабити његова лековита својства.

Моћни агенси који инхибирају активност CYP2C9.

Комбинација таквих лекова (на пример, вориконазола) са диклофенаком може значајно повећати вредности Цмакс и АУЦ потоњег у плазми, што доводи до супресије његових метаболичких процеса.

[ 3 ]

Услови складиштења

Диклобру треба чувати на месту заштићеном од мале деце и сунчеве светлости. Температура – не више од 25°C.

Рок трајања

Диклобру је одобрен за употребу у периоду од 36 месеци од датума производње терапијског средства.

Пријава за децу

Раствори за ињекције Диклобру не треба прописивати у педијатрији.

Аналоги

Аналоги лека су Алмирал, Диклак са Волтареном, као и Дивидо и Дикло-Денк 100 Ректал.

Рецензије

Диклобру добија добре критике од пацијената. Коментари указују на то да лек брзо елиминише чак и најтеже и оштре болове, ефикасно делујући у случајевима када друга средства не помажу. Потребно је само узети у обзир да се лек не може користити дуго времена, јер је то снажна супстанца.