Дермоидна циста јајника

Дермоидна циста јајника је бенигни тумор герминативних ћелија.

Сама дефиниција - герминохема објашњава порекло цисте, пошто је герминис ембрион, у медицинском смислу - ембрионални слој, лист. Дермоидне цисте се често класификују као прави тумори, пошто се неоплазма формира услед ћелијске митозе, за разлику од циста које се формирају као резултат акумулације или стагнације течности.

Према статистици, дермоидна циста јајника дијагностикује се код 20% пацијената са различитим врстама циста. Дермоид се развија из три клицинa слоја - спољашњег, средњег и унутрашњег (ектодерм, мезодерм и ендодерм). Циста се може утврдити без обзира на старост, али најчешће се формира у раном детињству, развија се веома споро и може се клинички манифестовати када се повећа током хормонских промена - пубертета, трудноће, менопаузе. Дермоидне неоплазме су најчешће локализоване у једном јајнику, сматрају се бенигним туморима јајника (БОТ), али од 1,5 до 2% може постати малигно у сквамозно-ћелијски карцином.

Према међународном класификатору, болест је дефинисана на следећи начин:

МКБ-10-0. М9084/0 – Дермоидна циста.

Узроци дермоидне цисте јајника

Етиологија и тачни узроци дермоидне цисте јајника се и данас проучавају, постоји неколико верзија, уједињених једном општеприхваћеном теоријском и практичном основом - кршењем ембриогенезе. Објашњење да се дермоид формира као резултат хормонских промена сматра се нетачним, већ хормонски систем изазива убрзање раста цисте, али није њен првобитни узрок.

Заиста, дермоидна циста се можда неће клинички манифестовати деценијама и није видљива на ултразвуку ако је веома мала. Током трудноће, менопаузе или пубертета, дермоид се чешће открива, јер почиње да расте. Међутим, није утврђено да је циста повезана са менструалним циклусом, уопште га не утиче, тако да хормонски узроци дермоидне цисте јајника не треба сматрати истинитим.

Главна верзија која може објаснити формирање дермоида је кршење диференцијације ткива током ембриогенезе. Као резултат тога, формира се мали густи тумор са дршком. Циста је локализована у јајнику на једној страни, ближе материци (напред), има хетерогену, сложену конзистенцију, која се састоји од следећих елемената:

• Ектодерм – љуске коже, неуроглија (нервно ткиво) – ганглије, глија, неуроцити.
• Мезодерм - елементи костију, мишића, хрскавице, масти, фиброзног ткива.
• Ендодерм – ткивни елементи пљувачних жлезда, штитне жлезде, бронхијалног и гастроинтестиналног епитела.

Зидови капсуле цисте су танки, али пошто су формирани од везивног ткива, јаки су и еластични. Дермоид увек има дугачку дршку, покретан је и није срастао са околном кожом.

Сумирајући узроке дермоидних циста јајника, они се могу описати на следећи начин:

Етиологија дермоида је ембрионалне природе, када елементи клицинских листова (обично мезенхималних) остају у ткиву јајника. Под утицајем хормонских, ређе трауматских фактора, дермоидна циста може се повећати у величини и клинички се манифестовати.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Дермоидна циста јајника и трудноћа

Дермоидна циста јајника и трудноћа можда не ометају једно друго ако се неоплазма не повећава, не гноји и не изазива компликације у виду торзије стабљике цисте. Сама циста уопште не утиче на гестацију фетуса и не може имати патолошки ефекат ни на мајчин организам ни на развој ембриона. Међутим, растућа материца изазива природну дистопију - померање унутрашњих органа у близини, односно, дермоидна циста може бити повређена, њена стабљика може бити компримована и увијена. Последица овог стања је некроза цисте или њена руптура. Управо због тога се најбољи начин да се избегне операција током трудноће сматра превентивном дијагностиком шест месеци пре зачећа. Током свеобухватног прегледа, циста, ако постоји, се открива, уклања и такав третман не омета даљу оплодњу жене. У случају када су дермоидна циста и трудноћа већ „комшинице“, примећује се мала неоплазма; ако почне да се повећава у величини, оперише се лапароскопски најраније од 16. недеље, како се не би пореметио процес гестације и сачувао фетус.

Симптоми дермоидне формације код труднице нису специфични, циста се често развија асимптоматски и не манифестује се болним сензацијама. Клиника "акутног абдомена" може бити само ако је дермоид почео активно да расте, повећава се, а његова стабљика се увија.

Циста се најчешће дијагностикује током прегледа приликом регистрације за трудноћу. Палпација открива безболан, мобилан, густ тумор, чија се величина и стање одређују помоћу ултразвука.

Треба још једном нагласити да мала дермоидна циста (до 3 цм) не утиче на трудноћу, као што трудноћа можда нема провоцирајуће дејство на цисту. Међутим, дермоид треба уклонити, пошто постоји ризик од његовог малигнитета, није висок - само 1,5-2%, али је боље неутралисати га. Дермоидне цисте се најчешће оперишу током или након царског реза. Прогноза за лечење дермоида неусложњених упалом, гнојем или торзијом је повољна.

[ 5 ], [ 6 ]

Симптоми дермоидне цисте јајника

Дермоидна циста се развија полако, али стално, њени симптоми се не разликују много од симптома других бенигних формација и могу бити следећи:

• Први осећаји болног, пролазног бола могу се појавити ако је циста порасла на 5 центиметара.

Велике цисте – од 10 до 15 центиметара – манифестују се на овај начин:

• Повлачећи бол у доњем делу стомака.
• Осећај притиска и надутости у стомаку.
• Велика циста код астеничних жена може изазвати визуелно повећање стомака.
• Као резултат притиска на бешику, мокрење постаје чешће.
• Притисак на црева изазива поремећаје пражњења црева – дијареју или затвор.
• Упаљена циста прати повећање телесне температуре и јак бол у доњем делу стомака.
• Торзија стабљике цисте изазива класичну клиничку слику „акутног абдомена“, карлични перитонитис – неподношљив бол који се шири до ноге, грозница, мучнина, тахикардија, пад крвног притиска, цијаноза.

Дакле, симптоми дермоидне цисте јајника зависе од величине тумора и његове локације, али најчешће дермоид не изазива тегобе и не утиче на здравље жене, посебно ако је величина мања од 5 центиметара.

Дермоидна циста левог јајника

Јајници су парни орган мале карлице и, као и све друге парне структуре, асиметрични су и у принципу не могу бити исте величине, то је због људске анатомије. Треба признати да прави узрок асиметрије и разлике у величинама јајника још није много проучаван, али највероватније је повезан са генетским фактором и различитом снабдевеношћу крвним судовима (васкуларизацијом).

Статистика показује да је дермоидна циста левог јајника много ређа него у десном, очигледно је то због асиметричног положаја органа, који се формира у фази антенаталне онтогенезе. Неуједначен положај јајника присутан је у свим фазама њиховог интраутериног развоја, при чему десни јајник превладава над левим, како у функционалном, тако и у анатомском (величинском) смислу.

Поред тога, васкуларизација (снабдевање крвљу) левог и десног јајника се разликује једна од друге: артерија левог јајника се скреће у леву бубрежну вену, а јајнична грана десног јајника се скреће у доњу шупљу вену. Дакле, леви јајник се развија нешто спорије, а одвајање клициних листова у њега је могуће у мањој мери него у десни јајник. Такође је потребно узети у обзир да током пубертета, у пубертету и касније, са редовним менструалним циклусима, леви јајник овулира ређе и мање интензивно, респективно, хормонски фактор који би могао да изазове раст тумора мало утиче на њега. Бенигни тумор леве стране може се формирати у материци и не манифестовати се током живота никаквим знацима.

Дермоидна циста левог јајника дијагностикује се у било ком узрасту - од младости до менопаузе, најчешће је мале величине - до 3-4 центиметра и веома ретко расте до 5 центиметара. Такав дермоид се лечи на исти начин као и циста десног јајника - само хируршки. Операција је обавезна, јер постоји ризик да се левострана циста развије у сквамозно-ћелијски карцином.

[ 7 ], [ 8 ]

Дермоидна циста десног јајника

Дермоидна циста десног јајника се дијагностикује два пута чешће него дермоид левог јајника. Разлози за ову појаву нису добро схваћени; етиолошки, десностране цисте се могу објаснити особеностима ембриогенезе.

У практичној гинекологији, посебно у хирургији, постоје чињенице, које још нису потврђене научним достигнућима и поткрепљеним теоријама, које указују да је десни јајник жене подложнији различитим туморским формацијама и другим патологијама. Анатомски, десни и леви јајник се не разликују много један од другог, али су распоређени латерално асиметрично и често имају различите параметре - величине. Поред тога, десни јајник је интензивније снабдевен крвљу, због чињенице да до њега води директан пут: артерија-аорта. Још један могући разлог зашто је дермоидна циста десног јајника чешћа је њена активнија овулаторна активност. Према статистици, расподела овулације између јајника је следећа:

• Десни јајник - 68%.
• Леви јајник – 20%.
• Преостали проценти укључују овулацију равномерно распоређену између јајника.

Верује се да се дермоидна циста може развијати веома дуго и да расте споро, буквално милиметар годишње. Можда не смета жени деценијама док не дође до одређене фазе окидача, обично хормонске промене, ређе трауматског догађаја. Очигледно је да је десни јајник, сваки пут када обавља функцију овулације, подложан микротраумама функционалне природе, стога је рањивији и подложнији хормонском утицају. Можда је то један од разлога зашто дермоидна циста десног јајника предњачи на дијагностичкој листи свих циста герминативних ћелија.

Лечење десне дермоидне цисте подразумева хируршку интервенцију ако је неоплазма велика; ако је педикул увијен, индикована је хитна операција. Ако се дермоид открије током рутинског прегледа или приликом регистрације за трудноћу, мали је (до 3 центиметра) и не узнемирава жену шест месеци, подлеже посматрању. При првој повољној прилици (након порођаја), боље је уклонити дермоидну цисту како би се избегле компликације - повећање формације, увијање педикула или малигнитет (развој у малигни процес).

[ 9 ], [ 10 ]

Дијагноза дермоидне цисте јајника

Цисте јајника, посебно дермоидне, најчешће се дијагностикују током рутинских гинеколошких прегледа, приликом пријављивања за трудноћу или због болних симптома које жена показује. Међутим, дермоидни тумори су асимптоматски, тако да је њихово откривање у 80% случајева секундарно.

Прва фаза дијагностике дермоидних циста јајника састоји се од прегледа и бимануелног прегледа. По правилу, метода прегледа је вагинално-абдоминална, ређе ректо-абдоминална мануелна. Зрели дермоидни тумор (тератом) се палпацијом осећа као овална, покретна, прилично еластична формација, која је локализована са стране материце или испред ње. Палпација дермоида не изазива болне сензације код жене, осим нелагодности повезане са прегледом, нема других непријатних појава. Потврда откривеног тумора захтева прецизније методе, као што су ултразвук или пункција. Ултразвучни преглед је веома информативна метода, поступак подразумева употребу трансабдоминалног или трансвагиналног сензора. Ултразвук показује параметре дермоида, дебљину његове капсуле, конзистенцију шупљине (састав), присуство калцификација, поред тога, уз помоћ ултразвука могуће је утврдити колико је интензивно снабдевање цисте крвљу. Ако резултати ултразвука не задовоље гинеколога, жени се може прописати компјутеризована томографија (ЦТ) или магнетна резонанца.

У случају компликованог процеса – упале, гнојења, великог тумора, комбинованих циста, дијагностика дермоидне цисте јајника подразумева пункцију из вагиналног свода, укључујући и лапароскопску методу. Међутим, у случају сумње на онкопроцес, као и код стандардног прегледа, прописује се анализа крви за SA – туморске маркере. На тај начин се потврђује или искључује малигнитет цисте, а поред тога се врши диференцијација дермоида од других неоплазми герминогене природе.

Дијагноза дермоидне цисте (зрелог тератома) јајника:

• Прикупљање анамнезе, укључујући наследну.
• Комплекс гинеколошког прегледа – преглед, палпација.
• Могућ је ректовагинални преглед, који искључује или потврђује притисак на оближње органе или раст тумора.
• Ултразвучни преглед, обично трансвагинални.
• Ако је потребно, пункција и цитологија добијеног материјала.
• Ако је потребно, Доплер ултразвук за разликовање бенигног и малигног развоја тумора.
• Идентификација могућих туморских маркера – CA-125, CA-72.4, CA-19.9.
• Компјутеризована томографија или магнетна резонанца.
• Може се прописати радиографски контрастни преглед желуца.
• Цистоскопија и урографија су могуће.

Треба напоменути да је важан предмет проучавања дермоидни туберкул, који је први индикатор могуће малигнитета процеса. Испитује се хистолошки пункцијом, лапароскопијом.

[ 11 ], [ 12 ]

Дермоидна циста јајника на ултразвуку

Ултразвучна ехографија је и даље једна од најинформативнијих и најбезбеднијих метода испитивања у акушерској и гинеколошкој пракси. Поступак се заснива на принципу ехолокације, када сензор емитује ултразвучни талас, који се заузврат рефлектује од густе структуре органа и поново се враћа сензору. Као резултат тога, на екрану се појављује тачна слика жељеног дела. Пошто ултразвук углавном ради у режиму пријема таласа, а не зрачења, метода је апсолутно безбедна за организам, укључујући и труднице које имају индикације за преглед.

Дермоидна циста јајника се прилично прецизно одређује на ултразвуку, најчешће метода подразумева преглед помоћу трансвагиналног сензора. Раније се широко користила метода прегледа кроз предњи зид перитонеума, а за то је неопходно да бешика буде што пунија. То је изазвало много непријатности и створило препреке које су одсутне код трансвагиналног начина.

Дермоидна циста јајника на ултразвуку се разликује од других врста циста, тератома и дефинише се као видљива неоплазма са задебљаним зидовима од 7 до 14-15 милиметара са ехо-позитивним инклузијама од 1 до 5 мм. Ултразвук треба више пута изводити како би се пратила динамика промена цисте. Зрели дермоидни тератоми имају јасне контуре приликом скенирања, али свака студија може пружити нове информације о садржају цисте када се визуализују различити хиперехогени елементи. Повремено, ултразвук одређује тумор са веома густим, готово хомогеним садржајем са ретким линеарним инклузијама. Треба препознати да је управо унутрашња структура цисте оно што ствара одређене тешкоће у дијагнози, јер може обухватити само мезенхимална ткива, али се може састојати и од ендо и ектодерма.

Ултразвучно скенирање дермоида често захтева разјашњење помоћу МРИ или ЦТ због полиморфизма садржаја цисте.

Сонографски знаци дермоида јајника:

• На основу локализације, дермоидна циста се ултразвуком дефинише као једнострана; билатералне цисте су веома ретке, јављају се код само 5-6% прегледаних жена.
• Величина дермоида може варирати од 0,2-0,4 до 12-15 центиметара.

Треба напоменути да се мали дермоиди слабо скринира и 5-7% жена са цистама до 2 центиметра захтева додатне методе истраживања.

Ултразвучни преглед дермоидне формације се врши на следеће начине:

• Коришћење абдоминалног сензора са пуним бешиком.
• Трансвагинална сонда је информативнија метода.

Коришћење ректалне сонде ако су резултати претходног трансабдоминалног или трансвагиналног ултразвука нејасни, ако се прегледа девица, а такође и у случају оклузије или стенозе вагиналног отвора код старијих особа (често након гинеколошких операција).

Такође треба напоменути да је дермоид који садржи мезодермалне елементе (кости, зубне елементе) једина циста герминативних ћелија која се такође може идентификовати радиографијом абдомена.

[ 13 ]

Лечење дермоидне цисте јајника

Једини поуздан начин неутрализације и уклањања зрелог тератома (дермоида) је хируршка интервенција. Лечење дермоидне цисте јајника лековима, рефлексотерапијом и физиотерапијским процедурама не може бити ефикасно због структуре садржаја цисте. За разлику од других врста неоплазми, цисте испуњене течношћу, ексудатом, дермоиди нису у стању да се растворе, јер у себи садрже коштане, влакнасте, масне и елементе длаке.

Метод хируршке интервенције је директно повезан са следећим факторима:

• Старост пацијента.
• Величина цисте.
• Локализација неоплазме.
• Степен занемаривања процеса.
• Стање цисте је запаљење и гнојење.
• Торзија стабљике цисте (хитна операција).
• Природа дермоидне цисте је бенигна или малигна неоплазма.

Стандардни параметри за избор начина рада су следећи:

• Младим женама репродуктивног доба препоручује се цистектомија (уклањање тумора унутар здравог ткива) или ресекција јајника на месту формирања цисте.
• Женама у климактеричном периоду се прописује оофоректомија - уклањање једног јајника захваћеног цистом, или ређе оба. Такође је могуће уклонити јајник и јајоводе - аднексектомија.
• Ако је дермоидна дршка увијена, операција се изводи у хитним случајевима.

Најчешће се хируршка интервенција изводи лапароскопски, шта ће се користити - лапароскопија или лапаротомија, лекар одлучује на основу здравственог стања жене. У постоперативном периоду, лечење дермоидне цисте јајника може укључивати терапију средствима за подршку хормонског система, такође је потребно узети у обзир да је нормално зачеће могуће тек шест месеци након операције.

Лечење дермоида код трудница се спроводи нешто другачије:

• Мала формација која није склона брзом увећању или гнојењу треба да се прати током целе трудноће.
• Брзо увећавајућа циста подлеже хируршком уклањању, али не пре 16. недеље трудноће.
• Све дермоиде, чак и мале, треба уклонити након порођаја како би се елиминисао ризик од њиховог малигнитета.
• Гнојна циста, праћена торзијом дршке, уклања се у било којој фази трудноће, јер је у питању очување живота мајке.

Уклањање дермоидне цисте јајника

Хируршко уклањање дермоидне цисте јајника сматра се златним стандардом за лечење бенигних тумора јајника (БНТ) пореклом из герминативних ћелија, а ова метода је посебно релевантна за зреле тератоме (дермоиде).

Приликом уклањања цисте, хирурзи покушавају да минимизирају трауматско оштећење органа и очувају репродуктивну функцију (плодност). Савремена хирургија има пуно инструменталних, хардверских технологија за извођење таквих операција, чиме се смањује период стационарног лечења, а ожиљци и трагови практично нестају током времена.

Уклањање дермоида може бити варијабилно, па се цисте величине од 0,5 до 5 центиметара, некомпликоване формације, оперишу лапароскопијом. По правилу, праве се три мала реза, кроз које се провлачи видео камера и хируршки инструменти. Операција траје не више од сат времена, буквално за 3-5 дана жена може напустити болницу и наставити лечење амбулантно.

Постоји неколико врста операција, чији избор зависи од величине цисте, старости жене и пратећих болести.

Уклањање дермоидне цисте јајника може се обавити на следеће начине:

1. Цистектомија. Ово је уклањање цисте - њене капсуле и садржаја унутар граница здравог ткива. Јајник остаје нетакнут, не оперише се. По правилу, цистектомија се изводи код малих дермоида, када формација није прорасла у ткиво јајника. Мали хируршки рез зараста након 203 месеца, након шест месеци ожиљак је готово невидљив, а јајници не мењају своју функционалност.
2. Ресекција (клинастог облика) дела јајника, када се дермоид уклања заједно са оштећеним подручјем ткива. Таква операција је индикована за дермоид већи од 5-7 центиметара, а апсолутна индикација је торзија педикула. Временом се функција оперисаног јајника обнавља, током периода рехабилитације фоликуларна резерва долази из здравог јајника (компензација).
3. Уклањање дермоидне цисте јајника заједно са јајником је овариектомија. Ова метода се може изабрати у случају руптуре, некрозе цисте, торзије дршке, супурације.

Жене репродуктивног доба које желе да затрудне у будућности најчешће се подвргавају лапароскопији или клинастој ресекцији. Пацијенткињама које су родиле са високим ризиком од малигнитета цисте, женама у менопаузалном добу препоручује се потпуно уклањање погођеног јајника.

Хитне операције се изводе у случају „акутног абдомена“, што је типично за торзију и гнојење цисте.

Последице уклањања дермоидне цисте јајника

Као и свака друга операција, уклањање дермоидне цисте јајника може имати разне последице. Немогуће је са сигурношћу рећи да су лапароскопија или оваријектомија апсолутно безбедне и да не изазивају последице.

Најважнији задатак у лечењу жене са цистом је минимизирање ризика од развоја рака, као и одржавање плодности и нормалног функционисања хормонског система.

Млади пацијенти у репродуктивном добу су склонији да се плаше последица операције, јер желе да носе и роде бебу. У ствари, уклањање дермоида које није компликовано гнојним процесом и другим врстама упала није контраиндикација за трудноћу. Након шест месеци, или још боље, годину дана, могуће је зачети здрав фетус и имати потпуно успешан порођај, чак и ако је један од јајника уклоњен. Наравно, трудноћа је немогућа ако су оба јајника уклоњена, као и након хемотерапије након лечења сквамозног ћелијског карцинома, који се може развити из дермоида у 1,5-2% случајева.

Типичне, мада ретке, последице уклањања дермоидне цисте јајника:

• Поновна појава развоја цисте са непотпуним или делимичним уклањањем капсуле цисте.
• Неплодност, укључујући и перзистентну. Ако је на једном јајнику извршена ресекција или оофоректомија, он се опоравио, али жена не може да затрудни, узрок треба тражити у другим, клинички сличним болестима карличних органа, хормонског система, штитне жлезде и тако даље.
• Ендометриоза.
• Поремећај у функционисању хормонског система, који би идеално требало да се опорави у року од годину дана – било самостално или уз помоћ хормонске терапије замене.

Треба напоменути да одржавање плодности зависи од запремине преосталог здравог ткива јајника. Ако је сачувано више од половине ткива, зачеће је могуће након 6 месеци, до када јајник обнавља изгубљене функције. Ако је ресекција извршена на два јајника, код којих је такође остало 50% здравог ткива, трудноћа је могућа након годину дана, под условом да се поштују све медицинске препоруке. Само 10-13% пацијената губи плодност као резултат хируршког лечења дермоидне цисте.

Уклањање дермоидне цисте јајника, чије последице обично нису алармантне, обавезна је мера која смањује ризик од развоја дермоида у рак.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лапароскопија дермоидне цисте јајника

Златни стандард за избор хируршког лечења зрелих тератома, као и других бенигних тумора јајника, је лапароскопија дермоидне цисте јајника.

Раније су такве цисте лечене аднексектомијом, хистеректомијом (уклањање са додацима). Тренутно, хирурзи настоје да минимизирају компликације и користе методе са малом траумом, које чувају органе, што укључује безбедну и ефикасну методу - лапароскопију. Ово смањује могућност развоја адхезија за 2 пута, процес зарастања хируршких резова траје не више од 2 месеца (обично 4 недеље), поред тога, лапароскопска метода омогућава очување репродуктивне функције жене и има једну од главних предности за пацијенте - не изазива козметичке дефекте коже перитонеума.

Такође, могућност контроле процеса уклањања помоћу хируршке видео камере осигурава идентификацију патолошког ткива, чиме се осигурава да здраве структуре јајника остану нетакнуте.

Код старијих жена, у менопаузи и каснијим периодима, лапароскопија дермоидних циста јајника смањује ризик од тромбоемболије, која се раније прилично често јављала током абдоминалних операција.

Према статистици, 92-95% свих операција на дермоидним цистама се изводи помоћу лапароскопије, што говори не толико о потражњи и популарности методе, већ о њеној ефикасности и безбедности.

Лапароскопија се изводи помоћу посебног уређаја - лапароскопа, праве се минималне пункције у перитонеуму како би се кроз њих извршиле све потребне манипулације. Операција се контролише минијатурном видео камером, која омогућава лекару да види стање унутрашње дупље, органа и контролише инструмент. Тумор се енуклеира, капсула се уклања, а истовремено се врши и коагулација резова ткива јајника, тако да практично нема крварења. Шавови се могу ставити на јајник само у случају огромне цисте - од 10 до 15 центиметара. Поред тога што се дермоид уклања током операције, обавезна је и ревизија стања другог јајника. Након уклањања цисте или ексцизије дела јајника, хирург испира трбушну дупљу како би неутралисао ризик од перитонитиса или упале. Поред тога, потребна је санација како би се потпуно извадио садржај цисте - фоликули длаке, масни дендрити, који могу доспети у перитонеум током енуклеације цисте. Санација се врши помоћу аспиратора (иригатора), преостали садржај дермоида се уклања на исти начин као и његова главна структура. У будућности је потребна само контрола хемостатских индикатора малих хируршких убода (рана). Издвојени материјал мора се хистолошки испитати.

Опоравак након лапароскопије дермоидне цисте јајника не траје много времена. Буквално дан након операције, жена може да се креће, устаје, главна рехабилитација траје не више од 2 недеље, а након 1,5-2 месеца можете чак почети са спортским тренингом, али у нежној верзији.