Циклодеструктивне операције за глауком

Повишен интраокуларни притисак је главни фактор ризика за глауком који офталмолози могу да контролишу.

Да би се ефикасно смањио интраокуларни притисак смањењем производње течности или повећањем њеног одлива, користе се лекови (капи за очи или таблете). Већина хируршких и ласерских интервенција, трабекулотомија, операције филтрирања, тубуларни шантови, гониотомија, иридектомија, ласерска трабекулопластика и ласерска иридотомија смањују интраокуларни притисак повећањем одлива. Циклодеструктивне операције имају за циљ уништавање наставка цилијарног тела, смањење производње интраокуларне течности. Због непредвидивости ових операција у погледу смањења интраокуларног притиска и компликација повезаних са њиховом употребом, циклодеструктивне операције се користе последње.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Индикације за циклодеструкцију

Циклодеструкција цилијарног тела је обично резервисана за пацијенте који су рефракторни на медицински или хируршки третман. Изузеци од овог правила укључују пацијенте који не могу да се подвргну хируршком лечењу из медицинских разлога или у неразвијеним земљама. У овим земљама, где је медицински третман скуп и ретко доступан, диодна контактна ДПЦ, која је преносива и релативно лака за извођење, може у будућности бити третман прве линије за глауком. Такве процедуре су корисне у ублажавању бола повезаног са глаукомом и губитком вида, што може помоћи пацијенту да избегне енуклеацију док се ултразвуком не открије малигнитет. Ове технике су коришћене са различитим степеном успеха за лечење глаукома отвореног угла у завршној фази, неоваскуларног глаукома, слепог болног ока, глаукома након пенетративне кератопластике, прогресивног затварања угла, и примарног и секундарног глаукома, трауматског глаукома, малигног глаукома, глаукома изазваног силиконским уљем, конгениталног глаукома, псеудофакичног и афакичног глаукома отвореног угла и секундарног глаукома отвореног угла. Алтернативни третмани који се могу користити код ових група пацијената укључују фистулизујуће процедуре употребом антиметаболита или шантова.

Контраиндикације за циклодеструкцију

Постоји мало контраиндикација за ове операције. Директна контраиндикација је присуство кристалног сочива и добар вид. У овим случајевима, прво треба користити алтернативне третмане. Тешки увеитис је релативна контраиндикација, јер се након процедуре јавља тешка упала: потребна је пажљива нега пре процедуре. Међутим, увеитис глауком је један од секундарних глаукома који се успешно лечи описаном методом. За све горе наведене методе, са изузетком ендоскопске циклофотокоагулације, неопходна је сарадња пацијента, а њено одсуство може бити контраиндикација.

Методе циклодеструкције

За циклодеструкцију се користи неколико метода: бесконтактна транссклерална циклофотокоагулација (ЦПК), циклокриотерапија, контактна транссклерална ЦПК, транспупиларна ЦПК и ендоскопска циклофотокоагулација. Ако се жељени ниво притиска не постигне, ове интервенције се могу поновити онолико пута колико је потребно, обично у интервалима од 1 месеца.

Бесконтактна транссклерална циклофотокоагулација

За извођење ове операције користи се неодимијумски YAG ласер. Раније се користио полупроводнички диодни ласер. Коришћен је и микроласер. Примењује се ретробулбарна анестезија. Убацује се спекулум за капке ако се не користи контактно сочиво. Понекад се користи контактно сочиво које је развио Брус Шилдс. Предности таквог сочива су: ознаке у интервалима од 1 мм за прецизније одређивање удаљености до лимбуса, блокирање дела ласерских зрака од уласка у зеницу и анемизација упаљене коњунктиве ради смањења површинске опекотине. На растојању од 1 до 3 мм од лимбуса (оптимално 1,5 мм), примењује се 8-10 опекотина преко 180-360°, избегавајући меридијане на 3 и 9 сати, како се не би коагулирале дуге задње цилијарне артерије и тиме не би изазвала некроза предњих сегмената. Користе енергију од 4-8 Ј. Ласерски зрак је фокусиран на коњунктиву, али је ласер распршен на такав начин да његов ефекат пада тачно 3,6 мм испод површине коњунктиве, већину енергије апсорбује цилијарно тело. Генерално, што су виши нивои енергије који се користе, то је већа упала.

Контактна транссклерална циклофотокоагулација

Ова техника је тренутно најпопуларнији медијум за циклодеструктивну хирургију. Поступак користи релативно малу контактну ласерску полупроводничку сонду (G-сонда; IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA). Nd:YAG и криптонски ласери се такође користе за контактну транссклералну CPC.

Метод: Примењује се ретробулбарна анестезија и убацује се спекулум за капак. Пацијент је у лежећем положају. Предњи крај сонде се поставља на лимбус.

Због дизајна G-сонде, енергија заправо погађа тачку 1,2 mm од лимбуса. Извршите 30-40 апликација енергије од 1,5-2 W током 1,5-2 секунде на 360°, избегавајући положаје 3 и 9 сати. Ако се чује звук пуцкетања, смањите енергију за 0,25 V да бисте спречили озбиљнију упалу и стварање хифеме.

Циклокриотерапија

Код ове технике, сонда од 2,5 мм се хлади у течном азоту на -80°C. Затим се поставља приближно 1 мм иза лимбуса на 60 секунди. Третман се изводи у 2-3 квадранта, са четири сеансе криотерапије по квадранту, искључујући позиције на 3 и 9 сати.

Транспупиларна циклофотокоагулација

Континуирани талас аргонског ласера се усмерава помоћу биомикроскопа. Метода се заснива на идеји директног деловања ласерске енергије на цилијарне наставке уместо присилног деловања кроз друге структуре као што су коњунктива и склера. За визуелизацију наставака цилијарног тела неопходни су Голдманова гониопризма, склерална депресија и велика секторска иридектомија. Тачке деловања ласера су величине од 50 до 100 μm са енергијом од 700-1000 mW, трајање сваког деловања је 0,1 s. Количина коришћене енергије је одабрана тако да изазове блендирање ткива. Сваки видљиви наставак се третира на овај начин. Главни недостатак ове методе је тешкоћа визуелизације.

Ендоскопска циклофотокоагулација

Ова техника се изводи у операционој сали под локалном ретробулбарном анестезијом. Постоје два различита приступа: лимбални и кроз парс плана. Код лимбалног приступа, зеница се максимално шири, прави се рез од приближно 2,5 мм кератомом, а вискоеластик се убацује између сочива и дужице док се не дође до цилијарних наставка. Кроз један рез, наставци се могу третирати под луком од 180°. Да би се третирало преосталих 180°, мора се направити други рез насупрот првог. Након што је третман наставка завршен, вискоеластик се испира, а рана се ушива најлоном 10-0. Екстракција катаракте се такође може извести заједно са овом процедуром.

Ендоскопска циклофотокоагулација кроз парс плана се изводи само код афакичних или псеудофакичних пацијената. Типичан рез парс плана се прави 3,5-4,0 мм од лимбуса, изводи се предња витректомија и убацује се ласерски ендоскоп. Ако је потребно третирати више од 180 апендикса, праве се два реза. Склерални резови се ушивају викрилом 7-0. Ласерски ендоскоп садржи видео проводник, светлосни водич и ласерски проводник у ендосонди калибра 18 или 20.

Сонда калибра 20 има видно поље од 70 и жижну дубину од 0,5 до 15 мм. Сонда калибра 18 има видно поље од 110° и жижну дубину од 1 до 30 мм. Сонда је повезана са видео камером, извором светлости, видео монитором и видео рекордером. Полупроводнички диодни ласер таласне дужине 810 nm је повезан са ласерским проводником. За коначно избељивање и наборање сваког цилијарног наставка користе се ласерске експозиције од 500-900 mW током 0,5 до 2 s. Ако се чује звук пуцања или звук пуцања мехурића, трајање и/или снагу експозиције треба смањити. Хирург изводи операцију, посматрајући своје радње преко видео монитора.

Постоперативна нега

Сви ови третмани користе глукокортикоиде локално и испод Тенонове капсуле како би се ублажила упала, која се јавља код свих пацијената. Понекад се прописују капи атропина. За бол се користе аналгетици, примењује се лед.

Компликације циклодеструкције

Најопаснија од ових компликација је хронична хипотензија, која доводи до фтизе, која се јавља код 8-10% пацијената, и до симпатичке офталмије, која се ређе примећује. Јак бол се јавља код приближно 50% пацијената, може трајати од неколико сати до неколико недеља, обично бол попушта 2-3 дана након процедуре. Бол се ублажава узимањем аналгетика и применом леда.