Дренажни уређаји за глауком

Уређаји за дренажу глаукома, било да су то флуидни или тубуларни шантови, користе се за смањење интраокуларног притиска код пацијената са неконтролисаним глаукомом код којих је фистулизујућа операција антиметаболитима била неуспешна или има мале шансе за успех. Уређаји за шантовање течности састоје се од постериорно постављеног еписклералног експланта, који формира филтрациони јастучић, и причвршћене силиконске цеви која се убацује у око, обично у предњу комору (понекад кроз pars plana). Задњи филтрациони јастучић се формира око еписклералног експланта. Водена течност пасивно пролази кроз капсуларни зид и реапсорбују је венски и лимфни капилари.

Тренутно постоји неколико врста дренажних уређаја који се разликују по присуству или одсуству елемента који ограничава одлив, као и по дизајну еписклералне плоче или плоча. Нерестриктивни уређаји [тј. једно- или двокоморни Молтено, Бервелдт] обезбеђују слободан одлив течности из унутрашњег отвора цеви у предњу комору до еписклералног експланта. Рестриктивни уређаји (Крупин, Џозеф, Вајт, Оптимед, једно- или двоплочни Ахмед) садрже елемент (вентил, мембрану или отпорну метрику) на крају цеви који ограничава проток течности како би се спречила постоперативна хипотонија.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Опис дренажних уређаја за глауком

Имплантација дренажних уређаја за глауком се обично изводи под ретробулбарном, перибулбарном или субтенонском анестезијом. Пожељно место имплантације је горњи темпорални квадрант. Да би се осигурала добра видљивост хируршког поља, поставља се шав на горњи прави мишић мишића или шав за тракцију рожњаче или склерума.

Коњунктивални режањ може бити лимбални или режањ на бази форникса. За имплантате са једном плочом, довољан је коњунктивални рез од 90-110°. Дренажна фолија се поставља еписклерално између суседних правих мишића тако да је њена предња ивица најмање 8 мм иза лимбуса. Неасорбујући шавови (најлон 6-0-8-0) се провлаче кроз рупе за фиксацију у дренажном телу, а плоча се ушива за беоњачу. Оптимална дужина цеви се одређује полагањем цеви преко рожњаче. Затим се цев сече са косим углом нагоре тако да улази у предњу комору за 2-3 мм. Изводи се корнеална парацентеза. Да би се створио лимбално-склерални приступ, игла 23G се убацује у предњу комору под косим углом паралелним са равни дужице, приближно 1-2 мм иза корнеосклералног лимбуса. Затим се кроз овај приступ, коришћењем анатомских пинцета, цев убацује у предњу комору.

Правилно позиционирање цеви у предњој комори је веома важно.

Мора се водити рачуна да цев не додирује ирис, сочиво или рожњачу. Цев се може причврстити за беоњачу најлонским или проленским шавовима 10-0. Предњи шав се чврсто омотава око цеви како би се спречило кретање у или из предње коморе. Да би се избегла постоперативна ерозија коњунктиве изнад цеви, донорска беоњача, фасција лата, дура матер или перикардијум могу се користити за покривање лимбалног дела цеви. Ово ткиво се ушива на место једним прекинутим најлонским, проленским или викрилним шавовима 10-0.

Цев се такође може уметнути кроз парс плана ако је њено уметање у предњу комору компликовано или контраиндиковано (трансплантација рожњаче, веома плитка предња комора на иридокорнеалном споју итд.). У овом случају је потребно извршити витректомију кроз парс плана уз пажљиво уклањање предње граничне мембране стакластог тела на месту уметања цеви.

Да би се спречила постоперативна хипотензија приликом увођења нерестриктивних уређаја, неопходан је додатни поступак. Пре шивења плоче за еписклеру, цев се лигира апсорбујућим викрилним концем од 6-0 до 8-0, што узрокује њену привремену оклузију.

Пошто је цев потпуно лигирана, може се направити неколико резова за ослобађање у предњем екстрасклералном сегменту оштрим сечивом како би се одржала дренажа у раном постоперативном периоду. Количина водене дренаже може се мерити канилом калибра 27 на шприцу са физиолошким раствором уметнутом у крај цеви. Лигатура апсорбујуће цеви може се додатно модификовати уметањем најлонског шава 4-0 или 5-0 (латински шав) у резервоарску страну цеви. Преостали шав треба да буде довољно дугачак да се други крај постави испод коњунктиве у доњем квадранту. Ако се интраокуларни притисак не контролише медицински пре него што се лигатура апсорбује, каутеризација викрилног шава аргонским ласером може отворити шант. Ако је постављен латински шав, мали рез у доњем делу коњунктиве даље од резервоара омогућава да се најлонски конац уклони из лумена цеви, чинећи шант функционалним. Латински шав има предност што не захтева употребу аргонског ласера ако је неопходно рано отварање шанта. Херметичко шивење коњунктиве завршава поступак постављања дренажних уређаја код глаукома.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Постоперативна нега

Постоперативни режим укључује локалну примену антибактеријских, а понекад и циклоплегичних лекова током 2-4 недеље, као и локалну примену глукокортикоида током 2-3 месеца након операције. Истовремено се могу користити и нестероидне антиинфламаторне капи.

Компликације дренажних уређаја код глаукома

Уметање шант цеви повезано је са значајним ризиком од постоперативних компликација. Ране постоперативне компликације укључују хипотонију и пратећу макулопатију, плитку предњу комору, одвајање хороидеје, супрахороидално крварење, абнормални проток очне водице, хифему и повећан интраокуларни притисак. Хипотонија је једна од најчешћих компликација и обично је резултат прекомерног одлива очне водице. Може довести до плитке предње коморе и одвајања хороидеје. Упорна плитка предња комора може захтевати додатну лигацију цеви. Рестриктивни или имплантати са залистком ређе изазивају компликације хипотоније него нерестриктивни уређаји, али није спроведена проспективна упоредна студија.

Повећан интраокуларни притисак може бити последица зачепљења јабуке фибрином, крвним угрушком, ирисом или стакластим телом. Фибрин и крвни угрушци могу се спонтано решити. Интракамерална ињекција активатора ткивног плазминогена може подстаћи разлагање угрушка у року од неколико сати, али постоји ризик од јаког крварења. Ако је лумен јабуке зачепљен ирисом, његова проходност се може обновити иридотомијом неодимијум-YAG ласера или иридопластиком аргон ласера. Закључавање стакластог тела може се успешно лечити неодимијум-YAG ласером, али је предња витректомија неопходна да би се спречила рецидив.

Касне постоперативне компликације укључују повећан интраокуларни притисак, хипотонију, миграцију имплантата, ерозију коњунктиве, едем или декомпензацију рожњаче, катаракту, диплопију и ендофталмитис. Касна повећања интраокуларног притиска обично су последица прекомерне фиброзе око тела имплантата. Декомпензација рожњаче може настати услед директног контакта између цеви и рожњаче. Ако цев додирне рожњачу, цев треба репозиционирати, посебно ако постоји ризик од оштећења ендотела (случајеви фокалног едема рожњаче или након пенетративне кератопластике). Диплопију може изазвати механичка контракција екстраокуларних мишића. Ако се диплопија продужи и не коригује призматским сочивима, шант треба уклонити или преместити.

[ 9 ], [ 10 ]