Брзо делујући лекови за лечење остеоартритиса

Ненаркотични аналгетици (на пример, парацетамол) се чешће користе у периоду испирања приликом тестирања НСАИЛ. Међутим, резултати упоредних студија спроведених 80-90-их година прошлог века указују на то да парацетамол може бити алтернатива другим НСАИЛ, чији је аналгетички и антиинфламаторни ефекат неспоран, као симптоматска терапија за остеоартритис код пацијената са благим до умереним синдромом бола.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Парацетамол

Механизам деловања парацетамола повезан је са смањењем активности оксидованих облика циклооксигеназе (COX)-1 и -2 у централном нервном систему и кичменој мождини.

Главни клинички симптом остеоартрозе - бол - слабо корелира са хистолошким променама у синовијалној мембрани и зглобној хрскавици. Поред тога, бол код остеоартрозе може бити узрокован не само синовитисом, већ и истезањем зглобне капсуле, лигамената и нервних завршетака у периосту изнад ОФ, микрофракутурама трабекула, интраосеалном хипертензијом и мишићним спазмом. На основу наведеног, може се закључити да код остеоартрозе није увек потребан антиинфламаторни ефекат симптоматског средства.

Резултати упоредних студија ефикасности и подношљивости НСАИЛ код пацијената са остеоартрозом у огромној већини случајева показују умерену позитивну динамику зглобног синдрома. На пример, према В.Ц. Тајсону и А. Глину (1980), пре лечења ибупрофеном или беноксапрофеном, пацијенти су приметили перципирани бол на ВАС скали од 100 мм на просечном нивоу од 55 мм, а након 4 недеље лечења - на нивоу од 34 мм, тј. динамика је била само 21%. Друге студије су приметиле да је на позадини лечења НСАИЛ динамика индикатора зглобног синдрома флуктуирала између 10-20% и иста разлика (тј. 10-20%) је забележена између резултата у главној групи и у плацебо групи. Типично, пацијенти са остеоартритисом на ВАС скали од 100 мм примећују почетну вредност бола на нивоу од 40-60 мм, која се смањује на 25-45 мм на позадини курса НСАИЛ терапије. Стога није изненађујуће што „једноставни“ аналгетици нису ништа мање ефикасни од НСАИЛ код многих пацијената.

Лечење пацијената са остеоартритисом коленског зглоба различитог степена тежине парацетамолом било је ефикасно код 30% њих, укључујући пацијенте који су узимали НСАИЛ пре студије.

Џ. Д. Бредли и др. (1991) су упоредили ефикасност парацетамола и ибупрофена у двоструко слепој, плацебо контролисаној студији код пацијената са очигледном гонартрозом са умереним променама зглобова на рендгенским снимцима. Аутори су открили да се ефикасност „антиинфламаторне“ дозе ибупрофена (2400 мг/дан) није разликовала од „анксиозне“ дозе ибупрофена (1200 мг/дан), као ни парацетамола у дози од 4000 мг/дан. Поред тога, код пацијената са клиничким знацима синовитиса (оток, излив), динамика проучаваних параметара под утицајем „антиинфламаторне“ дозе ибупрофена није се разликовала од оне током лечења парацетамолом. Сличне резултате су добили Џ. Стамп и др. (1989), који су упоредили ефикасност и подношљивост парацетамола и флурбипрофена код пацијената са остеоартритисом.

Џ. Х. Вилијамс и др. (1993) спровели су двогодишњу, двоструко слепу, плацебо контролисану упоредну студију о ефикасности парацетамола 0,65 г 4 пута дневно и напроксена 375 мг 2 пута дневно. Од 178 рандомизованих пацијената, само 62 је завршило студију, при чему је број напуштања студије у групи која је примала парацетамол био нешто већи него у групи која је примала напроксен. Висок проценат повлачења информисаног пристанка за учешће у студији вероватно је последица субоптималних доза оба лека. Парацетамол и напроксен се нису разликовали у ефикасности и подношљивости.

Упоредна студија ефикасности парацетамола 3 г/дан и комбинације парацетамола 3 г/дан и кодеина 180 мг/дан је прекинута упркос израженијем аналгетском ефекту. Разлог за рани прекид студије била је велика учесталост нежељених ефеката код пацијената који су узимали парацетамол/кодеин.

Према П. Зајдеману и др. (1993), аналгетички ефекат је био израженији када је напроксен у дози од 0,5 или 1 г/дан додат парацетамолу (4 г/дан), и ова комбинација није била инфериорна по ефикасности у односу на монотерапију напроксеном у дози од 1,5 г/дан. Иако ови подаци захтевају потврду, они указују на препоручљивост комбиновања парацетамола у терапијској дози са напроксеном у ниској дози.

Према К. Д. Брандту (2000), код 40-50% пацијената са остеоартритисом, ефикасна контрола болова у зглобовима може се постићи парацетамолом, али није могуће предвидети аналгетски ефекат једноставних аналгетика код одређеног пацијента.

Главна предност парацетамола у поређењу са другим НСАИЛ лековима је његова мања токсичност за гастроинтестинални тракт. Међутим, предозирање леком (изнад 10 г/дан) повезано је са хепатотоксичношћу. Популациона студија спроведена у Шведској открила је да је инциденца хоспитализација повезаних са хепатотоксичношћу парацетамола била 2 случаја на 100.000 становника годишње. Код пацијената са обољењем јетре, хепатотоксичност се примећује при узимању парацетамола у нормалним терапијским дозама (до 4 г/дан). Резултати клиничких посматрања указују да се код пацијената са хроничним алкохолизмом хепатотоксичност јавља током лечења парацетамолом у дози < 10 г/дан. Да би се избегли нежељени ефекти, парацетамол треба прописивати у минималној дози која омогућава постизање терапијског ефекта и не треба га препоручивати особама са алкохолизмом.

Парацетамол не инхибира синтезу простагландина у бубрежном епителу, али је експеримент показао његов тропизам за бубрежне папиле са прекомерном акумулацијом његових метаболита у папиларном ткиву, што је повезано са развојем папиларне некрозе карактеристичне за парацетамол. Подаци из литературе указују на развој нежељених ефеката са стране бубрега код предозирања парацетамолом. Т. Г. Мареј и др. (1983) нису пронашли везу између хроничне бубрежне инсуфицијенције (ХБИ) и употребе аналгетика. Т. В. Пернегер и др. (1994) су објавили резултате студије о ризику од развоја хроничне бубрежне инсуфицијенције приликом узимања лекова против болова који се издају без рецепта. Према њиховим подацима, кумулативна доза парацетамола преко 1000 таблета удвостручује ризик од развоја хроничне бубрежне инсуфицијенције. Истовремено, аутори студије тврде да ови резултати указују на одсуство везе између употребе ацетилсалицилне киселине и развоја хроничне бубрежне инсуфицијенције. Подаци Т. В. Пернегера и коаутора су упитни и захтевају потврду. Национална фондација за бубреге препоручује парацетамол као лек против болова по избору код пацијената са оштећеном функцијом бубрега.

Истовремено, резултати студије коју су спровели Ц. М. Форед и др. (2001) о Шведском регистру становништва за период 1996-1998. показали су да редовна употреба парацетамола, ацетилсалицилне киселине или оба лека повећава ризик од развоја хроничне бубрежне инсуфицијенције. Аутори наглашавају да су претходна болест бубрега или системска патологија предиспонирајући фактори. Укупно је прегледано 926 пацијената са новодијагностикованом бубрежном инсуфицијенцијом и 998 особа из контролне групе, од којих је 918, односно 980, имало потребну документацију. Међу пацијентима са бубрежном инсуфицијенцијом, 37% и 25%, респективно, редовно је узимало ацетилсалицилну киселину и парацетамол, док су у контролној групи те бројке биле 19% и 12%. Релативни ризик од развоја бубрежне инсуфицијенције повећавао се са повећањем трајања употребе и повећањем дозе лекова, што је било константније код оних који су узимали парацетамол него ацетилсалицилну киселину, али аутори нису могли искључити улогу предиспонирајућих фактора.

Парацетамол не утиче на функцију тромбоцита и стога се може препоручити као лек избора за пацијенте са остеоартритисом који узимају антикоагуланте.

Парацетамол може продужити полуживот варфарина, углавном код пацијената који га узимају у дози већој од 10 мг/дан. Стога је код пацијената који узимају варфарин са парацетамолом потребно пажљиво пратити протромбинско време.

Наркотични аналгетици се не препоручују пацијентима са остеоартритисом. Због високог ризика од нежељених ефеката (мучнина, повраћање, затвор, задржавање урина, конфузија, поспаност, ментална и физичка зависност итд.), деривати опијума се користе за остеоартритис само у посебним клиничким ситуацијама.

Трамадол

Трамадол је релативно нови аналгетик, синтетички опиоидни лек, који има два механизма деловања:

• интерагује са ц-опиоидним рецепторима,
• инхибира апсорпцију норепинефрина и серотонина.

Као лек против болова, трамадол 100 мг је ефикаснији од кодеина 60 мг и упоредив је са комбинацијама кодеина са ацетилсалицилном киселином или парацетамолом. У двонедељној упоредној студији трамадола (300 мг/дан) и декстропропоксифена (300 мг/дан) код 264 пацијента са остеоартритисом, смањење интензитета бола у захваћеним зглобовима примећено је код 70% пацијената лечених трамадолом и код 50% декстропропоксифеном. Међутим, први је изазвао више нежељених ефеката (углавном мучнину/повраћање, вртоглавицу). Према двоструко слепој, рандомизованој упоредној студији ефикасности трамадола (300 мг/дан) и диклофенака (150 мг/дан) код 60 пацијената са остеоартритисом, на крају 1. и 4. недеље лечења, смањење бола у захваћеним зглобовима било је исто у обе групе; Ова студија је такође пријавила већи број нежељених ефеката код лечења трамадолом (23 случаја) у поређењу са диклофенаком (2 случаја). СФ Рот (1995) је објавио резултате плацебо контролисане студије трамадола код 50 пацијената са остеоартритисом који су и даље имали бол упркос НСАИЛ лековима. Лечење трамадолом је било ефикасније од плацеба, али је праћено већим бројем нежељених ефеката, углавном мучнином, затвором и поспаношћу.

Када се трамадол прописује у препорученим дозама, нису забележени тешки нежељени ефекти (респираторна депресија). Да би се смањио ризик од диспепсије, препоручљиво је титрирати дозу трамадола до циља током 4-5 дана, почевши од 50 мг/дан. Д. Шокет и др. (1999) препоручују прописивање трамадола пацијентима са остеоартритисом само у случају неефикасности или нетолеранције на НСАИЛ и парацетамол.

Кодеин и декстропропоксифен

Кодеин и декстропропоксифен су синтетички опиоиди који се често користе у лечењу остеоартритиса у комбинацији са НСАИЛ и/или парацетамолом, упркос њиховом потенцијалу да изазову зависност. У упоредној студији, комбинација парацетамола у дози од 2 г/дан и декстропропоксифена у дози од 180 мг/дан код пацијената са остеоартритисом била је ефикаснија од парацетамола (3 г/дан) и кодеина (180 мг/дан). Друга студија је открила да пацијенти боље подносе декстропропоксифен и парацетамол него дихидрокодеин. Међутим, према РИ Шор и др. (1992), ризик од прелома фемура код старијих пацијената који су примали кодеин или декстропропоксифен био је 1,6 (95% интервали поверења (CI) = 1,4-1,9), а комбинација кодеина или декстропропоксифена са психотропним лековима (седативи, антидепресиви итд.) повећала је ризик од прелома на 2,6 (95% CI = 2,0-3,4).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]