Анкилозни спондилитис и бол у леђима

Анкилозни спондилитис, или Бехтеревљева болест, је системска болест коју карактерише упала аксијалног скелета и великих периферних зглобова, ноћни болови у леђима, укоченост леђа, погоршање кифозе, конституционални симптоми и предњи увеитис. Дијагноза захтева радиографски доказ сакроилеитиса. Лечење укључује НСАИЛ или антагонисте фактора туморске некрозе и физичку подршку ради одржавања покретљивости зглобова.

Анкилозни спондилитис је три пута чешћи код мушкараца него код жена, са појавом најчешће између 20. и 40. године. 10 до 20 пута је чешћи код сродника првог степена него у општој популацији. Ризик од развоја анкилозирајућег спондилитиса код сродника првог степена који носе HLA-B27 алел је око 20%. Повећана учесталост HLA-B27 код белаца или HLA-B7 код црнаца указује на генетску предиспозицију. Међутим, стопа подударности код једнојајчаних близанаца је око 50%, што указује на улогу фактора околине. Имунолошки посредована упала се сугерише у патофизиологији болести.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Како се анкилозни спондилитис манифестује?

На почетку, најчешћи симптом је бол у леђима, али болест може почети и у периферним зглобовима, посебно код деце и жена, ретко са акутним иридоциклитисом (иритис или предњи увеитис). Други рани симптоми и знаци могу укључивати смањен обим покрета грудног коша услед генерализованог оштећења костовертебралних зглобова, субфебрилно стање, умор, анорексију, губитак тежине и анемију.

Бол у леђима се често јавља ноћу и варира у интензитету, постајући константнији током времена. Јутарња укоченост, која се обично ублажава активношћу, и спазам параспиналних мишића развијају се постепено. Савијање тела или положај нагињања унапред ублажава бол и спазам параспиналних мишића. Стога је кифоза честа код нелечених пацијената. Може се развити тешки артритис зглоба кука. У каснијим фазама, пацијенти доживљавају повећану кифозу, губитак лумбалне лордозе и фиксни положај нагињања унапред који нарушава вентилациони капацитет плућа и онемогућава лежање на леђима. Могу се развити деформишућа артроза и Ахилов тендинитис.

Системска манифестација болести се јавља код 1/3 пацијената. Рекурентни акутни предњи увеитис је чест, али обично сам пролази. Ређе има продужени ток и узрокује смањење вида. Неуролошки знаци су повремено узроковани компресионом радикулопатијом или ишијасом, преломима или сублуксацијама пршљенова, синдромом кауде еквине. Кардиоваскуларне манифестације могу укључивати аортну инсуфицијенцију, аортитис, перикардитис, поремећаје срчане проводљивости, који могу бити асимптоматски. Диспнеја, кашаљ и хемоптиза могу бити последица нетуберкулозне фиброзе и шупљина у горњим режњевима плућа, чему се може придружити секундарна инфекција (аспергилоза). Ретко, анкилозни спондилитис изазива секундарну амилоидозу. Поткожни чворови се не јављају.

Друге спондилоартропатије

Друге спондилоартропатије могу се развити у вези са гастроинтестиналним болестима (понекад се називају гастроинтестинални артритис), као што су инфламаторни ентеритис, хируршка анастомоза и Виплова болест. Јувенилна спондилоартропатија је асиметрична, најизраженија у доњим екстремитетима и најчешће се јавља између 7. и 16. године. Спондилоартропатија се може развити код пацијената без карактеристичних одлика других специфичних спондилоартропатија (недиференцирана спондилоартропатија). Лечење артритиса код ових спондилоартропатија је исто као и код реактивног артритиса.

Како препознати анкилозни спондилитис?

Анкилозни спондилитис треба посумњати код пацијената, посебно младих одраслих, са ноћним боловима у леђима и кифозом, смањеном екскурзијом грудног коша, Ахиловим тендинитисом или неспецификованим предњим увеитисом. Сродници првог степена особа са анкилозним спондилитисом треба да буду од највеће важности. Треба извршити следеће тестове: седиментација еритроцита, Ц-реактивни протеин, леукоцитарна формула. Имуноглобулин М, реуматоидни фактор, антинуклеарна антитела се одређују само када периферни артритис побуди сумњу на другу болест. Не постоје специфични лабораторијски тестови, али резултати могу појачати случај или га искључити у корист болести које имитирају анкилозни спондилитис. Ако сумња на болест остане након испитивања, пацијенту треба урадити лумбосакрални рендгенски снимак како би се утврдио сакроилитис и потврдила дијагноза.

Алтернативно, анкилозни спондилитис се може дијагностиковати коришћењем модификованих њујоршких критеријума. Према овим критеријумима, пацијент мора имати радиографски доказ сакроилеитиса и једно од следећег:

1. ограничење покретљивости лумбалне кичме како у сагиталној равни (преглед са стране), тако и у фронталној равни (преглед са леђа);
2. ограничење екскурзије грудног коша у поређењу са старосном нормом;
3. Историја инфламаторних болова у леђима. Анамнестичке разлике између инфламаторних и неинфламаторних болова у леђима су: почетак пре 40. године, постепено повећање, јутарња укоченост, побољшање уз физичку активност, трајање дуже од 3 месеца пре тражења медицинске помоћи.

Седиментација еритроцита (СЕ) и други реактанти акутне фазе (нпр. Ц-реактивни протеин) су недоследно повишени код пацијената са активном болешћу. Тестови на реуматоидни фактор и антинуклеарна антитела су негативни. HLA-27 маркер нема дијагностичку вредност.

Ране радиографске абнормалности су псеудо-проширење услед субхондралних ерозија, након чега следи склероза или касније сужавање, па чак и прекомерно обрастање сакроилијачног зглоба. Промене су симетричне. Ране промене на кичми су представљене наглашавањем граница пршљенова са склерозом углова, пегавом калцификацијом лигамената и једним или два синдесмофита у развоју. Касне промене доводе до формирања „бамбусове кичме“ због истакнутости синдесмофита, дифузне параспиналне калцификације лигамената и остеопорозе; ове промене се примећују код неких пацијената који су болесни дуже од 10 година.

Промене типичне за Бехтеревову болест могу се не открити на рендгенским снимцима неколико година. ЦТ или МРИ раније откривају промене, али не постоји консензус о њиховој употреби у рутинској дијагностици.

Дискус хернија може изазвати бол и радикулопатију подсећају на анкилозни спондилитис, али бол је ограничен на кичму, обично је акутније симптоматски и нема пратеће системске манифестације или абнормалности лабораторијских тестова. ЦТ или МРИ могу се користити за разликовање диск херније од анкилозног спондилитиса када је потребно. Захваћеност само сакроилијачног зглоба може имитирати анкилозни спондилитис када постоји инфекција. Туберкулозни спондилитис може имитирати анкилозни спондилитис.

Дифузна идиопатска скелетна хиперостоза (DISH) се јавља углавном код мушкараца старијих од 50 година и може имати клиничке и радиографске сличности са Бехтеревљевом болешћу. Пацијент примећује бол у кичми, укоченост и латентно ограничење покрета. Радиолошки, DISH открива масивну осификацију испред предњег уздужног лигамента (калцификација подсећа на капљице растопљеног воска свеће испред и са стране пршљенова), појаву коштаних мостова између пршљенова, обично погађајући вратне и доње торакалне пршљенове. Међутим, предњи уздужни лигамент је нетакнут и често увучен, сакроилијачни и вертебрални апофизни зглобови немају ерозије. Додатни диференцијални критеријуми су укоченост, која није наглашена ујутру, и нормална седиментација кичме.

Како лечити анкилозни спондилитис?

Анкилозни спондилитис карактеришу наизменични периоди умерене до тешке упале са периодима мале или никакве упале. Уз правилно лечење, већина пацијената доживљава минималну или никакву инвалидност и води пун живот упркос укочености леђа. Код неких пацијената, болест је тешка и прогресивна, што доводи до тешких, инвалидизирајућих деформација. Прогноза је лоша код пацијената са рефракторним увеитисом и секундарном амилоидозом.

Циљ лечења је смањење бола, одржавање функционалног стања зглобова и спречавање висцералних компликација.

НСАИЛ смањују бол, сузбијају упалу зглобова и спазам мишића, чиме повећавају обим покрета, олакшавају терапију вежбањем и спречавају контрактуре. Многи НСАИЛ су ефикасни код болести као што је анкилозни спондилитис, али подношљивост и токсичност лекова диктирају избор. Дневна доза НСАИЛ треба да буде минимална ефикасна, али максималне дозе могу бити неопходне ако је болест активна. Покушај прекида узимања лекова треба вршити полако током неколико месеци, под условом да су симптоми зглобова и активност болести одсутни.

Сулфасалазин може помоћи у смањењу периферних зглобних симптома и лабораторијских маркера упале. Периферни зглобни симптоми се такође могу смањити метотрексатом. Системски кортикостероиди, имуносупресори и други модификовани антиреуматски агенси немају доказану ефикасност и генерално се не смеју користити. Све је више доказа да су биолошки агенси (нпр. етанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб) ефикасни у лечењу инфламаторних болова у леђима.

Правилно извођење терапијских вежби захтева вежбе за постуралне мишиће (нпр. постурални тренинг, терапијска гимнастика), максималну активацију мишића који се супротстављају потенцијалним деформацијама (нпр. екстензори су пожељнији од флексора). Читање у лежећем положају са ослонцем на лактове или јастук, чиме се исправљају леђа, може помоћи у одржавању покретљивости леђа.

Интраартикуларни депо кортикостероиди могу бити корисни, посебно када један или два периферна зглоба имају тежу упалу од других, што омогућава вежбање и рехабилитацију. Ово може бити ефикасно када системски лекови нису ефикасни. Ињекције кортикостероида у сакроилијачни зглоб понекад помажу у смањењу тежине сакроилеитиса.

Акутни увеитис се обично лечи локалним кортикостероидима и мидријатицима. Код тешког артритиса кука, тотална артропластика кука може драматично побољшати покретљивост.