Бехтеревова болест: лечење и прогноза

Лечење Бехтеревљеве болести има неколико циљева - смањење тежине упале и бола, спречавање развоја и прогресије поремећаја покретљивости кичме и зглобова. Појавом TNF-α инхибитора, значајнији циљ терапије постаје обећавајући - успоравање прогресије болести уопште. Међутим, убедљиви докази о спровођењу такве могућности још увек нису добијени.

[ 1 ]

Индикације за хоспитализацију

• Немогућност спровођења потпуног прегледа у амбулантним условима, посебно када је пацијенту оштећена самостална покретљивост.
• Потреба за праћењем стања пацијента током пулсне глукокортикоидне терапије или током првих инфузија инфликсимаба (у неким случајевима).
• Развој комплетног атриовентрикуларног блока (у сврху инсталирања вештачког пејсмејкера).
• Искључење прелома кичме у случају сталног локалног повећања бола у кичми након повреда и падова.
• Извођење хируршких интервенција на зглобовима, кичми или срцу.

Индикације за консултације са другим специјалистима

• Све пацијенте треба консултовати инструктор физикалне терапије.
• Уколико се развије увеитис, неопходна је хитна консултација са офталмологом.
• Уколико дође до инсуфицијенције аортног залистка или поремећаја атриовентрикуларне проводљивости, индикована је консултација са кардиологом (кардиохирургом).
• У случају перзистентне, значајне дисфункције зглобова кука и колена и изражене кифозе, потребна је консултација са ортопедом.

Немедикаментозно лечење Бехтеревљеве болести

Обавезна компонента лечења Бехтеревљеве болести сматра се свакодневним извођењем комплекса вежби усмерених на одржавање максимално могућег обима покрета у кичми и великим зглобовима и јачање скелетних мишића. Пацијентима са ниском активношћу процеса могу се прописати радонске купке и терапија применом блата као додатна метода за смањење болова у кичми. Редовна масажа мишића леђа је корисна.

[ 2 ]

Лечење Бехтеревљеве болести лековима

НСАИЛ су од примарног значаја у лечењу Бехтеревљеве болести код велике већине пацијената. Индометацин и диклофенак се користе прво, нимезулид и ацеклофенак ређе, а само у изолованим случајевима се прописују други НСАИЛ. На почетку терапије препоручује се максимална дневна доза. Довољан број доза цервикалног лека током дана се индивидуално бира. У присуству ноћних болова и јаке јутарње укочености, препоручљиво је узимати лек одвојено ноћу. Под условом да се добро подносе и да су ефикасни, НСАИЛ се користе стално у индивидуално одабраној дози или (у случају спонтаног или другим лечењем изазваног олакшања бола и укочености) по потреби.

Уколико НСАИЛ нису довољно ефикасни, пацијентима са периферним артритисом (ентезитисом) се прописује локална примена глукокортикостероида, а уколико нема побољшања, сулфасалазин се користи у дози од 2-3 г/дан током најмање 4 месеца. Метотрексат, лефлуномид, као и други лекови који припадају ДМАРД групи (циклоспорин, хидроксихлорокин, соли злата и други лекови) су генерално неефикасни у лечењу Бехтеревљеве болести. Уколико у клиничкој слици доминирају симптоми спондилитиса (јаки болови, укључујући и ноћу, укоченост, висок БАСДАИ индекс), високе дозе глукокортикостероида (метилпреднизолон или дексаметазон у једнократној дози од 500-1000 мг или 60-120 мг, респективно) могу се применити интравенозно кап по кап (трајање инфузије - 40-45 минута) током 1-3 дана. Овај третман Бехтеревљеве болести је ефикасан код већине пацијената, а побољшање се примећује већ првог дана терапије, али трајање ефекта обично не прелази 2-4 недеље. Ако се стање здравља побољшава дуже време (6 месеци или дуже), овај третман Бехтеревљеве болести се може поновити (током егзацербација).

Орална примена глукокортикостероида у малим дозама код пацијената са анкилозним спондилитисом је обично неефикасна. Користе се само код акутног предњег увеитиса (у случају недовољног ефекта локалне терапије), понекад и код кардитиса, валвулитиса, аортитиса и IgA нефритиса и код високе температуре изазване основном болешћу.

У случају перзистентне високе активности процеса (вредност BASDA1 индекса од 40 или више), која перзистира упркос адекватном лечењу анкилозирајућег спондилитиса, или у случају његове лоше толеранције, посебно код пацијената са факторима неповољне прогнозе болести, индикована је примена TNF-a инхибитора (инфликсимаб итд.). Инфликсимаб се примењује у једнократној дози од 5 мг/кг телесне тежине. Прве три интравенске инфузије се спроводе у интервалима од 2 и 4 недеље, а затим, ако је стање пацијента значајно боље (смањење бола и тежине других манифестација упале, смањење укупне активности болести за најмање 50%), инфликсимаб се понавља у индивидуално одређеним интервалима (обично након 6-8 недеља) ради одржавања ремисије. Ако нема значајног побољшања након прве три инфузије, лечење анкилозирајућег спондилитиса инфликсимабом се прекида. Тежина дејства лека варира: код већине пацијената примећује се значајно побољшање благостања и позитивна динамика свих главних манифестација упале, али се ретко развијају ретко, а прекид лечења Бехтеревљеве болести скоро увек доводи до постепеног погоршања. Инфликсимаб може имати позитиван ефекат код често рекурентног увеитиса, торпидног у односу на конвенционалну терапију. Толеранција инфликсимаба, спектар нежељених ефеката, као и контраиндикације за примену слични су онима код других болести (на пример, реуматоидни и псоријатични артритис). Адалимумаб има упоредив терапеутски ефекат код пацијената, чија је карактеристика могућност употребе у облику поткожних ињекција.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Хируршко лечење Бехтеревљеве болести

Пацијентима могу бити потребне хируршке операције на зглобовима, посебно на зглобовима кука (ендопротетика). У случају перзистентног синовитиса коленских зглобова, индикована је синовектомија. Хируршке интервенције су познате код тешких кифотичних деформација кичме, као и у случају сублуксације медијалног атлантоаксијалног зглоба. Код пацијената са тешком инсуфицијенцијом срчаних залистака, индикована је њихова протеза, а у случају потпуног атриовентрикуларног блока, уградња вештачког пејсмејкера.

Даље управљање

Анкилозни спондилитис је хронична болест коју треба да прате и пацијент и специјалисти. Ако се дијагностикује Бехтеревљева болест, треба спровести лечење, онда је у већини случајева прогноза релативно повољна. Неопходна је одређена модификација начина живота и физичке активности пацијента. Од посебног значаја су посебне вежбе за одржавање максималне покретљивости у свим деловима кичме и великим зглобовима. Вежбе треба изводити свакодневно најмање 30 минута. Истовремено, потребно је избегавати физичку активност праћену преоптерећењем мишића кичме, спорт. Редовно пливање у базену је корисно. Током спавања препоручује се коришћење тврдог душека и малих јастука. Радно место треба организовати на начин да се избегне погрбљеност. Дуготрајно ношење корсета или употреба ортоза за кичму доводи до слабљења мишића леђа и стога се не препоручује. Ограничења у исхрани нису неопходна. Треба строго поштовати опште мере за превенцију акутних цревних и урогениталних инфекција, које се могу погоршати. Уколико се развије упала ока, указује се на хитну консултацију са офталмологом.

Приближни периоди неспособности за рад

Одређује се појединачно.

[ 6 ], [ 7 ]

Прогноза

Ток болести и брзина прогресије су тешко предвидљиви. Екстремне варијанте тока (претерано брза или веома спора прогресија) се ретко примећују, али већина пацијената има таласасти ток, а активност може спонтано да се смири, без терапије. Утврђено је да што је већи степен дисфункције кичме и зглобова 10 година након почетка патолошког процеса, то је накнадни ток тежи. Прогноза је лошија ако се анкилозни спондилитис развије у детињству, као и код раног (и првих година болести) оштећења зглобова кука, очију, аорте, са појавом радиографских промена и дисфункције кичме, уз слаб ефекат НСАИЛ лекова.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]