Анафилакса

Анафилакса је акутна, животно угрожавајућа, IgE-посредована алергијска реакција која се јавља код претходно сензибилизованих пацијената након поновног излагања познатом антигену. Симптоми укључују стридор, звиждање у грудима, диспнеју и хипотензију. Дијагноза је клиничка. Бронхоспазам и едем горњих дисајних путева су животно угрожавајући и захтевају инхалацију или ињекцију бета-агониста, а понекад и ендотрахеалну интубацију. Хипотензија се лечи интравенским течностима и вазопресорима.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Шта узрокује анафилаксију?

Анафилаксију обично изазивају лекови (нпр. бета-лактамски антибиотици, инсулин, стрептокиназа, екстракти алергена), храна (ораси, јаја, морски плодови), протеини (антитоксин тетануса, крвни производи од трансфузије крви), животињски отров и латекс. Алергени кикирикија и латекса могу се ширити ваздухом. Историја атопије не повећава ризик од анафилаксије, али повећава ризик од смрти ако до анафилаксе дође.

Интеракција антигена са IgE на површини базофила или мастоцита изазива ослобађање хистамина, леукотриена и других медијатора који изазивају контракцију глатких мишића (бронхоконстрикција, повраћање, дијареја) и вазодилатацију са ослобађањем плазме из крвотока.

Анафилактоидне реакције се клинички не разликују од анафилаксије, али нису посредоване IgE антителима и не захтевају претходну сензибилизацију. Узроковане су директном стимулацијом мастоцита или имуних комплекса који активирају систем комплемента. Уобичајени окидачи укључују јодирана радиографска и радиоконтрастна средства, аспирин, друге НСАИЛ лекове, опиоиде, трансфузије крви, Ig антитела и вежбање.

Симптоми анафилаксије

Главни симптоми анафилаксије укључују кожу, горње и доње респираторне трактове, кардиоваскуларни систем и гастроинтестинални тракт. Може бити захваћен један или више органских система, симптоми не морају нужно да напредују, а сваки пацијент обично доживљава поновљену анафилаксију након поновног излагања антигену.

• Типични симптоми анафилаксије укључују стридор, хрипове, десатурацију, респираторни дистрес, промене на ЕКГ-у, кардиоваскуларни колапс и клиничке карактеристике шока.
• Мање типични симптоми анафилаксије укључују оток, осип и уртикарију.

Треба посумњати ако постоји историја сличних епизода тешких реакција алергијског типа са респираторним проблемима и/или хипотензијом, посебно ако је било кожних манифестација.

Симптоми варирају од благих до тешких и укључују грозницу, свраб, кијање, ринореју, мучнину, цревне грчеве, дијареју, осећај гушења или диспнеје, палпитације и вртоглавицу. Главни објективни знаци су снижен крвни притисак, тахикардија, уртикарија, ангиоедем, диспнеја, цијаноза и несвестица. Шок се може развити у року од неколико минута, пацијент је летаргичан, не реагује на стимулусе, а могућа је и смрт. Респираторни и други симптоми могу бити одсутни код колапса.

Дијагноза анафилаксије се поставља клинички. Ризик од брзе прогресије до шока не оставља времена за испитивање, иако благи двосмислени случајеви могу омогућити време за 24-часовно мерење нивоа N-метилхистамина у урину или серумске триптазе.

Од којих болести се разликује анафилакса?

• Примарна болест кардиоваскуларног система (нпр. конгенитална срчана мана код новорођенчета).
• Сепса (са осипом).
• Алергија на латекс.
• Тензиони пнеумоторакс.
• Акутна тешка астма (анамнеза астме, са хоспитализацијама).
• Опструкција дисајних путева (нпр. аспирација страног тела).

Лечење анафилаксије

Адреналин је главни ослонац лечења и треба га дати одмах. Даје се субкутано или интрамускуларно (уобичајена доза 0,3-0,5 мл 1:1000 за одрасле и 0,01 мл/кг за децу; поновити после 10-30 минута); максимална апсорпција се постиже интрамускуларном применом. Пацијентима са колапсом или тешком опструкцијом дисајних путева може се дати адреналин интравенозно у дози од 3-5 мл 1:10.000 током 5 минута или кап по кап [1 мг у 250 мл 5% дестиловане воде да би се постигла концентрација од 4 мцг/мл, почевши од 1 мцг/мин до 4 мцг/мин (15-60 мл/х)]. Адреналин се може дати сублингвалном ињекцијом (0,5 мл у раствору 1:1000) или ендотрахеално (3 до 5 мл у раствору 1:10.000 разблаженом у 10 мл физиолошког раствора). Може бити потребна друга субкутана ињекција адреналина.

Таблета глукагона од 1 мг може се користити након инфузије од 1 мг/сат код пацијената који примају оралне бета-блокаторе, који ублажавају ефекат епинефрина.

Пацијентима са стридором и диспнејом који не реагују на епинефрин треба дати кисеоник и интубирати их. Препоручује се рана интубација јер чекање на одговор на епинефрин може довести до едема дисајних путева толико тешког да је ендотрахеална интубација немогућа и да је потребна крикотиротомија.

Да би се повећао крвни притисак, интравенозно се примењује 1-2 литра (20-40 мл/кг за децу) изотоничне течности (0,9% физиолошки раствор). Хипотензија рефракторна на примену течности и интравенозну ињекцију адреналина лечи се вазоконстрикторима [нпр. допамин 5 мцг/(кг x мин)].

Антихистаминике - и Х2 _{блокаторе} (нпр. дифенхидрамин 50-100 мг интравенски) и Х2 _{блокаторе} (нпр. циметидин 300 мг интравенски) - треба давати сваких 6 сати док се симптоми не повуку. Инхалациони бета-агонисти су корисни за ублажавање бронхоконстрикције; инхалациони албутерол 5-10 мг се користи дуготрајно. Улога глукокортикоида није доказана, али може помоћи у спречавању касних реакција након 4-8 сати; почетна доза метилпреднизолона је 125 мг интравенски.

Шта треба прво урадити ако дође до анафилаксе?

Терапија кисеоником.

Адреналин интравенозно полако 1 мцг/кг дат у подељеним дозама под ЕКГ праћењем док се хипотензија не повлачи (раствор 1:10.000):

• 12 година: 50 мцг (0,5 мл);
• 6-12 година: 25 мцг (0,25 мл);
• >6 месеци - 6 година: 12 мцг (0,12 мл);
• <6 месеци: 5 мцг (0,05 мл).

Ако нема венског приступа, адреналин се примењује интрамускуларно (раствор 1:1000):

• 12 година: 500 мцг (0,5 мл);
• 6-12 година: 250 мцг (0,25 мл);
• >6 месеци - 6 година: 120 мцг (0,12 мл);
• <6 месеци: 50 мцг (0,05 мл).

Антихистаминици - хлорфенамин (хлорфенирамин):

• 12 година: интравенозно или интрамускуларно 10-20 мг;
• 6-12 година: интравенозно или интрамускуларно 5-10 мг;
• 1-6 година: интравенозно или интрамускуларно 2,5-5 мг.

У свим случајевима тешке или рекурентне реакције, као и код пацијената са астмом, применити хидрокортизон интравенозно 4 мг/кг:

• 12 година: интрамускуларно или полако интравенозно 100-500 мг;
• 6-12 година: интрамускуларно или полако интравенозно 100 мг
• 1-6 година: интрамускуларно или полако интравенозно 50 мг.

Ако се клиничка слика шока не побољша под утицајем терапије лековима, дати интравенску течност 20 мл/кг телесне тежине. По потреби поновити.

Даље управљање

• Ако је праћено тешким бронхоспазамом и нема одговора на адреналин - бронходилататори, нпр. салбутамол по дози/инхалатору, према протоколу за акутну тешку астму.
• Инфузија катехоламина, као код кардиоваскуларне нестабилности, може трајати неколико сати - адреналин или норадреналин 0,05-0,1 мцг/кг/мин.
• Праћење гасова у крви ради одлучивања о употреби бикарбоната - до 1 ммол/кг 8,4% натријум бикарбоната (1 ммол = 1 мл) ако је pH испод 7,1.

Како се спречава анафилакса?

Анафилакса се спречава избегавањем излагања познатим окидачима. Десензитизација се користи када се излагање алергенима не може избећи (нпр. уједи инсеката). Пацијенти са касном реакцијом на радиоконтрастна средства треба да избегавају поновљено излагање; ако је њихова употреба апсолутно неопходна, даје се преднизолон 50 мг орално сваких 6 сати током 3 пута 18 сати пре процедуре и дифенхидрамин 50 мг орално 1 сат пре процедуре; међутим, нема доказа који подржавају ефикасност овог приступа.

Пацијентима са анафилактичким реакцијама на отров инсеката, прехрамбене производе и друге познате супстанце саветује се да носе „алармну“ наруквицу и да носе шприц са адреналином (0,3 мг за одрасле и 0,15 мг за децу) за самопомоћ након контакта са алергеном.