Акутна срчана инсуфицијенција код деце

Акутна срчана инсуфицијенција код деце је клинички синдром који карактерише изненадни поремећај системског протока крви као резултат смањења контрактилности миокарда.

Акутна срчана инсуфицијенција код деце може се јавити као компликација инфективно-токсичних и алергијских болести, акутног егзогеног тровања, миокардитиса, срчане аритмије, као и код брзе декомпензације хроничне срчане инсуфицијенције, обично код деце са урођеним и стеченим срчаним манама, кардиомиопатијом, артеријском хипертензијом. Сходно томе, акутна срчана инсуфицијенција може се јавити и код деце без хроничне срчане инсуфицијенције и код деце са њом (акутна декомпензација хроничне срчане инсуфицијенције).

Код акутне срчане инсуфицијенције, срце детета не задовољава потребе организма за снабдевањем крвљу. Развија се као резултат смањене контрактилности миокарда или поремећаја ритма који спречавају срце да обавља своју функцију пумпе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Шта узрокује акутну срчану инсуфицијенцију код деце?

• оштећење миокарда;
• преоптерећење запремином и/или притиском;
• поремећаји срчаног ритма.

Водећу улогу у обезбеђивању адаптивно-компензаторних реакција срца играју симпатоадренални систем, Франк-Старлингов механизам и систем ренин-ангиотензин-алдостерон.

Како се развија акутна срчана инсуфицијенција код деце?

Код деце млађе од 3 године, акутна срчана инсуфицијенција може бити узрокована: конгениталним срчаним манама, акутним заразним болестима које се манифестују токсичним или вирусним оштећењем миокарда, електролитским поремећајима. Код старије деце, акутна срчана инсуфицијенција се обично примећује на позадини инфективно-алергијског кардитиса, стечених срчаних мана, тровања. Класична слика акутне срчане инсуфицијенције се формира са упалом плућа. Постоје 3 фазе акутне срчане инсуфицијенције:

1. Стадијум карактерише смањење минутне запремине крви, умерена хиперволемија, диспнеја, тахикардија, знаци стагнације крви у плућној или системској циркулацији. Однос респираторне фреквенције и срчане фреквенције се повећава на 1:3-1:4. Јетра се увећава, у плућима се чују ситни влажни и суви хрипови, срчани тонови су пригушени, његове границе се повећавају.
2. стадијум, поред горе наведених знакова, прати изразита олигурија, очигледан периферни едем, знаци плућног едема. RR/HR = 1:4-1:5. ЦВП се повећава, пулсирају југуларне вене, јавља се оток лица и акроцијаноза, јетра се увећава, а у плућима се јављају влажни хрипови.
3. стадијум - хипосистолна фаза акутне срчане инсуфицијенције са развојем артеријске хипотензије на позадини плућног едема и/или периферног едема у комбинацији са тешком интраваскуларном хиповолемијом (смањење волумена циркулишуће крви). Карактерише се смањењем крвног притиска и повећањем централног венског притиска. Изражена олигурија.

Према патогенетском механизму, разликују се енергетско-динамички и хемодинамички облици АХФ. У првом случају, основа акутне срчане инсуфицијенције је депресија метаболизма у миокарду, у другом - супресија срца због његовог дуготрајног рада на превазилажењу високог васкуларног отпора (на пример, са стенозом аорте или уста десне коморе).

Патогенетски облици акутне срчане инсуфицијенције

• Енергетско-динамички облик настаје као резултат примарних поремећаја у метаболичким и енергетским процесима у миокарду (миокардијална инсуфицијенција услед оштећења, или астенични облик, према А. Л. Мјасникову).
• Хемодинамски облик. Акутна срчана инсуфицијенција код деце је узрокована преоптерећењем и секундарним метаболичким поремећајима на позадини хипертрофије (миокардијална инсуфицијенција услед пренапрезања, или хипертензивни облик, према АЛ Мјасникову).

Приликом процене акутне срчане инсуфицијенције, препоручљиво је разликовати њене клиничке варијанте.

Клиничке варијанте акутне срчане инсуфицијенције:

• лева комора;
• десна комора;
• укупно.

Хемодинамске варијанте акутне срчане инсуфицијенције:

• систолички:
• дијастолни;
• помешано.

Степени инсуфицијенције: I, II, III и IV.

Симптоми акутне срчане инсуфицијенције код деце

Главни клинички знаци акутне срчане инсуфицијенције су: диспнеја, тахикардија, проширење срчаних ивица услед проширења срчаних шупљина или хипертрофије миокарда, увећање јетре, посебно левог режња, периферни едем и повећан централни венски притисак. ЕхоЦГ подаци откривају смањење ејекционе фракције, а рендгенски снимци грудног коша откривају конгестију у плућима.

Акутна инсуфицијенција леве коморе

Клинички се манифестује симптомима срчане астме (интерстицијални стадијум плућног едема) и плућног едема (алвеоларни стадијум плућног едема). Напад срчане астме почиње изненада, често у раним јутарњим сатима. Током напада, дете је немирно, жали се на кратак дах, стезање у грудима, страх од смрти. Јавља се чест, болан кашаљ са ослобађањем оскудног лаког спутума, диспнеја мешовитог типа. Типична је ортопнеја. Приликом аускултације чује се оштро дисање са продуженим издисајем. Влажни хрипови се у почетку можда неће чути или се утврђује оскудна количина фино-мехуричастих хрипова над доњим деловима плућа.

Плућни едем се манифестује као тешка диспнеја инспираторног или мешовитог типа. Дисање је бучно, мехурасто: кашаљ је влажан, са ослобађањем пенастог спутума, обично ружичасте боје. Симптоми акутне хипоксије (бледило, акроцијаноза), узнемиреност, страх од смрти, а свест је често поремећена.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Акутна инсуфицијенција десне коморе

Акутна инсуфицијенција десне коморе је резултат оштрог преоптерећења десних делова срца. Јавља се код тромбоемболије трупа плућне артерије и њених грана, конгениталних срчаних мана (стеноза плућне артерије, Ебштајнова аномалија итд.), тешког напада бронхијалне астме итд.

Развија се изненада: одмах се јавља осећај гушења, стезања иза грудне кости, бол у пределу срца и јака слабост. Цијаноза се брзо повећава, кожа се прекрива хладним знојем, јављају се или се интензивирају знаци повећаног централног венског притиска и застоја у системској циркулацији: југуларне вене отичу, јетра се брзо увећава и постаје болна. Пулс је слаб и постаје знатно учесталији. Крвни притисак је смањен. Едем се може јавити у доњим деловима тела (при продуженом хоризонталном положају - на леђима или на боку). Клинички се разликује од хроничне инсуфицијенције десне коморе интензивним болом у пределу јетре, који се појачава палпацијом. Утврђују се знаци дилатације и преоптерећења десног срца (ширење граница срца удесно, систолни шум над сабљастим наставком и протодијастолни галоп ритам, акцентуација другог тона на плућној артерији и одговарајуће ЕКГ промене). Смањење притиска пуњења леве коморе услед инсуфицијенције десне коморе може довести до пада минутног волумена леве коморе и развоја артеријске хипотензије, све до слике кардиогеног шока.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Тотална акутна срчана инсуфицијенција код деце

Јавља се углавном код мале деце. Карактеришу га знаци загушења у великом и малом кругу циркулације крви (краткоћа даха, тахикардија, увећање јетре, оток југуларних вена, фино мехурасти и крепитациони хрипови у плућима, периферни едем), пригушени срчани тонови и смањен системски артеријски притисак.

Кардиогени шок

Код деце се јавља са брзим повећањем инсуфицијенције леве коморе. на позадини животно угрожавајућих аритмија, уништења срчаних залистака, срчане тампонаде, плућне емболије, акутног миокардитиса, акутне дистрофије или инфаркта миокарда. У овом случају, срчани излаз и БЦЦ нагло се смањују са смањењем артеријског и пулсног притиска. Руке и стопала су хладни, кожни узорак је „мермерни“, „бела мрља“ при притиску на нокат или средиште длана полако нестаје. Поред тога, по правилу се јавља олигурија, свест је оштећена, ЦВТ је смањен.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лечење акутне срчане инсуфицијенције код деце

Лечење акутне срчане инсуфицијенције код деце спроводи се узимајући у обзир клиничке и лабораторијске податке, резултате додатних метода истраживања. Веома је важно утврдити облик, варијанту и степен њене тежине, што ће омогућити најбољу могућу имплементацију терапијских мера.

Код тешке акутне срчане инсуфицијенције, веома је важно подићи дете и обезбедити му одмор. Исхрана не сме бити обилна. Потребно је ограничити унос кухињске соли, течности, зачињене и пржене хране, хране која подстиче надимање, као и стимулативних напитака (јак чај, кафа). Најбоље је одојчади давати измучени мајчин млеко. У неким случајевима тешке срчане инсуфицијенције, препоручљиво је спровести парентералну исхрану или храњење преко сонде.

Главни принципи лечења акутне срчане инсуфицијенције код деце су употреба срчаних гликозида (обично дигоксин за парентералну примену), диуретика (обично лазикс у дози од 0,5-1,0 мг/кг) за растерећење плућне циркулације, кардиотрофичних лекова (препарати калијума) и лекова који побољшавају коронарни и периферни проток крви (компламин, трентал, агапурин, итд.). Редослед њихове употребе зависи од стадијума акутне срчане инсуфицијенције. Дакле, у стадијуму I главна пажња се посвећује побољшању микроциркулације, кардиотрофичној терапији, укључујући аеротерапију. У стадијуму II, лечење почиње терапијом кисеоником, диуретицима, лековима који побољшавају трофику миокарда; затим се гликозиди користе умерено брзом брзином сатурације (за 24-36 сати). У стадијуму III акутне срчане инсуфицијенције, терапија често почиње применом кардиотоника (на пример, добутрекс у дози од 3-5 мцг/кг у минути), применом срчаних гликозида, диуретика, кардиотрофичних средстава, и тек након хемодинамске стабилизације прикључују се микроциркулатори.

У случају преваленције срчане астме у клиници (преоптерећење левих срчаних комора), треба предузети следеће мере:

• глава и горњи део раменог појаса детета добијају подигнут положај у кревету;
• удисање кисеоника у концентрацији од 30-40%, који се испоручује кроз маску за лице или назални катетер;
• примена диуретика: лазикс у дози од 2-3 мг/кг орално, интрамускуларно или интравенозно и (или) верошпирон (алдактон) у дози од 2,5-5,0 мг/кг орално у 2-3 дозе под контролом диурезе;
• У случају тахикардије, индиковани су срчани гликозиди - строфантин (у дози од 0,007-0,01 мг/кг) или коргликон (0,01 мг/кг), понављати сваких 6-8 сати док се не постигне ефекат, затим у истој дози после 12 сати, дигоксин у дози засићења (0,03-0,05 мг/кг) у 4-6 доза интравенозно после 6-8 сати, затим у дози одржавања (75% дозе засићења), подељено у 2 дела и примењено после 12 сати. Такође се предлаже опција за убрзано дозирање дигоксина: 1/2 дозе интравенозно одмах, затим 1/2 дозе после 6 сати; после 8-12 сати, пацијент се пребацује на дозе одржавања: 1/2 дозе засићења у 2 дозе после 12 сати.
• кардиотрофична терапија: панангин, аспаркам или други препарати калијума и магнезијума у дозама прилагођеним узрасту.

Када се појави алвеоларни плућни едем, додаје се следећи третман:

• инхалација 30% раствора алкохола током 20 минута ради смањења пењења спутума; 2-3 мл 10% раствора антипенсилана код деце старије од 3 године;
• терапија кисеоником до 40-60% O2 и, ако је потребно, механичка вентилација са чишћењем дисајних путева усисавањем (веома пажљиво због могућег рефлексног срчаног застоја), PEEP режим може погоршати хемодинамику;
• Могуће је прописати ганглионске блокаторе (пентамин) у комплексној терапији за плућни едем, са познатом хипертоничношћу плућних судова и повећаним централним венским притиском и крвним притиском;
• преднизолон у дози од 1-2 мг/кг орално или 3-5 мг/кг интравенозно, посебно код развоја акутне срчане инсуфицијенције на позадини инфективно-алергијског кардитиса; ток лечења је 10-14 дана са постепеним повлачењем;
• Индикована је примена аналгетика (промедол) и седатива.

Хитна помоћ за акутну инсуфицијенцију леве коморе

Уколико постоје знаци срчане астме и плућног едема, дете се ставља у подигнут положај са спуштеним ногама, дисајни путеви се одржавају проходним, а кисеоник пропуштен кроз 30% етанол се удише 15-20 минута, наизменично са 15-минутним инхалацијама влажног кисеоника.

Деци свих узраста треба давати фуросемид у дози од 1-3 мг/кг интравенозно болусно, максимална доза је 6 мг/кг. Да би се смањило пре- и пост-оптерећење, вено- и вазодилататори (нитроглицерин брзином од 0,1-0,7 мцг/кг x мин), натријум нитропрусид у дози од 0,5-1 мцг/кг x мин) се примењују интравенозно кап по кап.

Упорни знаци плућног едема са стабилизацијом хемодинамике могу указивати на повећање пропустљивости мембране, што диктира потребу за додавањем глукокортикостероида у комплексну терапију (хидрокортизон брзином од 2,5-5 мг/кг дневно, преднизолон - 2-3 мг/кг дневно) интравенозно или интрамускуларно). Да би се смањила повећана ексцитабилност респираторног центра, деци старијој од 2 године је приказана примена 1% раствора морфина (0,05-0,1 мг/кг) или 1% раствора, а да би се повећала толеранција на хипоксију, интравенозно се примењује 20% раствор натријум оксибата у дози од 50-70 мг/кг. У присуству бронхоспазма и брадикардије, препоручљиво је интравенозно применити 2,4% раствор аминофилина у дози од 3-7 мг/кг у 10-15 мл 20% раствора декстрозе. Аминофилин је контраиндикован код коронарне инсуфицијенције и електричне нестабилности миокарда.

Савремене методе лечења лековима свеле су значај примене венских турникета на екстремитете на минимум, међутим, ако је адекватна терапија лековима немогућа, ова метода хемодинамског растерећења не само да може, већ и треба да се користи, посебно код брзо напредујућег плућног едема. Турникети се примењују на 2-3 екстремитета (горња трећина рамена или бутина) током 15-20 минута, са понављањем поступка после 20-30 минута. Неопходан услов је одржавање пулса у артерији дистално од турникета.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Хипокинетичка варијанта акутне инсуфицијенције леве коморе

Да би се повећала контрактилност миокарда, користе се лекови брзог дејства са кратким полуживотом (симпатомиметици). Од њих се најчешће користе добутамин [2-5 мцг/кг x мин] и допамин [3-10 мцг/кг x мин]. Код декомпензоване срчане инсуфицијенције прописују се срчани гликозиди (строфантин у дози од 0,01 мг/кг или дигоксин у дози од 0,025 мг/кг интравенозно полако или кап по кап). Употреба срчаних гликозида је најоправданија код деце са тахистолном атријалном фибрилацијом или флатером.

Хиперкинетичка варијанта акутне инсуфицијенције леве коморе

На позадини нормалног или повишеног крвног притиска треба применити ганглионске блокаторе (азаметонијум бромид у дози од 2-3 мг/кг, хексаметонијум бензосулфонат - 1-2 мг/кг, арфонад - 2-3 мг/кг). Они подстичу прерасподелу крви из плућне циркулације у системску циркулацију („бескрвно пуштање крви“). Примењују се интравенозно кап по кап под контролом крвног притиска, који треба да се смањи за највише 20-25%. Поред тога, код ове опције је индикована примена 0,25% раствора дроперидола (0,1-0,25 мг/кг) интравенозно, као и нитроглицерина, натријум нитропрусида.

Хитна помоћ за акутну срчану инсуфицијенцију десне коморе и тоталну срчану инсуфицијенцију

Пре свега, потребно је елиминисати узроке срчане инсуфицијенције и започети терапију кисеоником.

За повећање контрактилности миокарда прописују се симпатомиметици (допамин, добутамин). До сада су коришћени срчани гликозиди [дигоксин се прописује за хемодинамски облик срчане инсуфицијенције у сатурационој дози од 0,03-0,05 мг/кг/дан]. Доза одржавања је 20% сатурационе дозе. У условима хипоксије, ацидозе и хиперкапније, срчане гликозиде не треба прописивати. Такође их не треба користити у случају волуменског преоптерећења и дијастолне срчане инсуфицијенције.

Прописивање вазодилататора зависи од патогенетских механизама хемодинамских поремећаја. За смањење преоптерећења индиковани су венски дилататори (нитроглицерин), а за смањење постоптерећења артеријски дилататори (хидралазин, натријум нитропрусид).

У комплексној терапији назначених врста срчане инсуфицијенције неопходно је укључити кардиотрофичне лекове; у присуству едемског синдрома прописују се диуретици (фуросемид).

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Хитна помоћ за кардиогени шок

Дете са кардиогеним шоком треба да буде у хоризонталном положају са ногама подигнутим под углом од 15-20°. Да би се повећао БЦЦ и повећао артеријски притисак, треба спровести инфузиону терапију. Обично се у ту сврху користи реополиглуцин у дози од 5-8 мл/кг + 10% раствор глукозе и 0,9% раствор натријум хлорида у дози од 50 мл/кг у односу 2 према 1 уз додатак кокарбоксилазе и 7,5% раствора калијум хлорида у дози од 2 ммол/кг телесне тежине, 10% раствора декстрозе.

Уколико низак крвни притисак потраје, прописују се глукокортикостероиди и симпатомиметици (допамин, добутамин). Код кардиогеног шока са умереном артеријском хипотензијом, пожељнији је добутамин, а код тешке артеријске хипотензије, допамин. Када се примењују истовремено, постиже се израженије повећање крвног притиска. Са повећањем артеријске хипотензије, допамин је најбоље користити у комбинацији са норепинефрином, који, имајући претежно алфа-адренергички стимулативни ефекат, изазива сужавање периферних артерија и вена (док се коронарне и церебралне артерије шире). Норепинефрин, подстичући централизацију циркулације крви, повећава оптерећење миокарда, погоршава снабдевање бубрега крвљу и подстиче развој метаболичке ацидозе. У том смислу, приликом његове употребе, крвни притисак треба повећавати само до доње границе норме.

Код деце са синдромом дијастолног дефекта, који се развија на позадини тешке тахикардије, треба примењивати препарате магнезијума (калијум и магнезијум аспартат у дози од 0,2-0,4 мл/кг интравенозно).

Да би се смањила потреба за кисеоником и обезбедио седативни ефекат, препоручује се употреба ГАБА (у облику 20% раствора од 70-100 мг/кг), дроперидола (0,25 мг/кг) интравенозно.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]