Акутна инсуфицијенција јетре код деце

Акутна инсуфицијенција јетре код деце (АЛФ) је брзо развијајући поремећај синтетичке функције јетре, који карактерише тешка коагулопатија и хепатична енцефалопатија. Одсуство историје болести јетре је предуслов за дијагнозу акутне инсуфицијенције јетре. Примећује се смањење ПТИ или повећање протромбинског времена, као и смањење концентрације фактора коагулације крви V за више од 50% норме у комбинацији са било којом фазом хепатичне енцефалопатије која траје мање од 26 недеља.

Термин „фулминантна инсуфицијенција јетре“ први пут су увели Треј и Дејвидсон 1970. године како би дефинисали клинички синдром који карактерише акутни почетак, коагулопатија и хепатична енцефалопатија које се јављају у року од 8 недеља од почетка.

Дијагноза субфулминантне инсуфицијенције јетре се поставља када се инсуфицијенција јетре развије без хепатичне енцефалопатије у року од 26 недеља.

У неким случајевима, акутна инсуфицијенција јетре се јавља на позадини претходно недијагностиковане болести јетре. На пример, акутна инсуфицијенција јетре може бити први симптом Вилсонове болести или недостатка алфа-1 антитрипсина. Ако се открију претходне болести, термин „акутна инсуфицијенција јетре“ се не користи (пошто трајање болести прелази 26 недеља). Међутим, понекад је немогуће утврдити чињеницу хроничне болести јетре. Изузетак су пацијенти са Вилсоновом болешћу, на чијој позадини долази до инфекције вирусом хепатитиса Б или развоја аутоимуног хепатитиса. Ове болести су непосредни узроци краткотрајне инсуфицијенције јетре (мање од 26 недеља).

Концепти који се користе у вези са временом појаве хепатичне енцефалопатије након откривања жутице:

• Хиперакутна инсуфицијенција јетре (мање од 7 дана).
• Акутна инсуфицијенција јетре (8 до 28 дана).
• Субакутна инсуфицијенција јетре (4 до 12 недеља).

МКБ-10 код

К 72 0 Акутна и субакутна инсуфицијенција јетре.

К 72 9 Отказивање јетре, неспецификовано.

Епидемиологија акутне инсуфицијенције јетре

Преваленција акутне инсуфицијенције јетре је релативно ниска. Како су студије показале, у Сједињеним Државама се годишње дијагностикује око 2.000 случајева. У литератури нема података о учесталости акутне инсуфицијенције јетре код Руса. Морталитет од акутне инсуфицијенције јетре у просеку износи 3-4 особе годишње на 1 милион становника и зависи од многих фактора, пре свега од етиологије и старости пацијента. Прогностички најнеповољнији узроци акутне инсуфицијенције јетре су вирусни хепатитис Б и хепатитис делта, као и старост (млађи од 10 и старији од 40 година).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Шта узрокује акутну бубрежну инсуфицијенцију?

Вирусни и лековима изазвани хепатитис су главни узроци акутне инсуфицијенције јетре. Према подацима добијеним у САД, у више од половине случајева, АРФ настаје због оштећења јетре изазваног лековима. У 42% случајева, АРФ је узрокован предозирањем парацетамолом. У Европи, прво место међу узроцима АРФ такође заузима предозирање парацетамолом. У земљама у развоју, међу болестима које изазивају АРФ преовлађују вирусни хепатитис Б и делта (као коинфекција или суперинфекција). Други вирусни хепатитиси ређе изазивају АРФ. Код приближно 15% пацијената, узрок акутне инсуфицијенције јетре не може се утврдити.

Узроци акутне инсуфицијенције јетре

Вируси хепатитиса А, Б (+5), Ц, Е, Г7	Поремећај синтезе жучних киселина
Цитомегаловирус	Галактоземија
Вирус херпес симплекса	Фруктоземија
Епштајн-Баров вирус	Тирозинемија
Парамиксовирус	Неонатална хемохроматоза
Аденовирус	Вилсонова болест
Лекови и токсини	Недостатак α-1-антитрипсина
Зависно од дозе	Неопластични
Ацетаминофен	Лимфом
CCI4	Метастазе на јетри од рака дојке или плућа, меланома
Тровање гљивама аманита	Везано са трудноћом
Жути фосфор	Акутна масна јетра у трудноћи
Токсин бацила цереуса	HELLP синдром (хемолиза, повишени тестови функције јетре, смањен број тромбоцита)
Идиосинкратичан	Други разлози
Халотан	Бад-Кијаријев синдром
Изониазид	Вено-оклузивна болест
Рифампицин	Аутоимуни хепатитис
Вапроинска киселина	Исхемијски шок јетре
Дисулфирам	Топлотни удар
Нестероидни антиинфламаторни лекови	Реакција одбацивања након трансплантације јетре
Нортриптилин	Криптогени
Рејев синдром (салицилна киселина)
Биљни лек
Друго

Симптоми акутне инсуфицијенције јетре

Главни клинички симптоми акутне инсуфицијенције јетре су жутица (није увек дијагностикована) и бол у десном хипохондријуму. Јетра није увећана при прегледу. Карактеристичан је развој асцитеса и његова комбинација у тешким случајевима са периферним едемом и анасарком. Хематоми се понекад налазе на површини коже. Често се примећује крварење из слузокоже гастроинтестиналног тракта, док пацијенти имају столицу боје катрана (мелена) или повраћају крвљу. Утврђује се енцефалопатија различитог степена тежине и повећан интракранијални притисак. Када се појави церебрални едем, примећују се системска хипертензија, хипервентилација, измењени зенични рефлекси, ригидност мишића, а у тешким случајевима децеребрална кома.

Након узимања великих доза парацетамола, анорексија се развија током првог дана, пацијента мучи мучнина и повраћање (касније нестају). Затим се откривају симптоми акутне инсуфицијенције јетре описани горе.

Код тровања печуркама, примећују се јаки болови у стомаку и воденаста дијареја, који се јављају 6-24 сата након једења печурака и трају неколико дана (обично од 1 до 4 дана). Након 2-4 дана јавља се ПЕ.

Дијагноза акутне инсуфицијенције јетре

[ 6 ], [ 7 ]

Лабораторијска истраживања

• Тромбоцитопенија.
• Промене у индикаторима који одражавају синтетичку функцију јетре. Смањена концентрација албумина и холестерола, фактора коагулације крви V и фибриногена, смањена активност AChE, смањен PTI (или продужење протромбинског времена).
• Значајно повећање активности трансаминаза АЛТ и АСТ. У случају предозирања парацетамолом, активност АСТ може прећи 10.000 У/л (нормално - до 40 У/л). Повећана активност алкалне фосфатазе се не бележи увек.
• Повећана концентрација билирубина и амонијака у крвном серуму.
• Хипогликемија.
• Повећан ниво серумског лактата.
• Повећана концентрација креатинина и урее у крвном серуму (са развојем хепатореналног синдрома).

Инструментална дијагностика акутне инсуфицијенције јетре

Ултразвучни и доплер преглед откривају неспецифичне промене: исцрпљивање васкуларног узорка, поремећаји порталног крвотока различитог степена и слободна течност у трбушној дупљи. Јетра је мале величине.

Хистолошки преглед биопсије јетре открива некрозу хепатоцита, што у већини случајева не дозвољава да се утврди узрок болести. Код акутне инсуфицијенције јетре, пункцијска биопсија се не изводи због велике вероватноће крварења услед хипокоагулације. Ова студија се изводи само ако је неопходна трансплантација јетре или током обдукције.

Лечење акутне инсуфицијенције јетре

Основа лечења акутне инсуфицијенције јетре састоји се од мера усмерених на елиминисање етиолошких фактора (ако се открију) и терапије засноване на синдрому, што омогућава корекцију компликација.

У случајевима тровања парацетамолом, испирање желуца се врши кроз широку сонду. Уколико се у води за испирање пронађе таблета, прописују се ентеросорбенти (на пример, активни угаљ). Уколико у води за испирање нема таблете, препоручује се давање ацетилцистеина у дози од 140 мг/кг (једнократно кроз назогастричну сонду), а затим прописивање 70 мг/кг орално на свака 4 сата током три дана. Ацетилцистеин производи највећи ефекат када се користи у првих 36 сати након тровања парацетамолом.

Најчешћи узроци тровања су печурке из рода Amatia и Galerina. Печурке из рода Amatia садрже α-аманитин, који има токсично дејство неповратно инхибирајући РНК полимеразу. Терапија за ово стање укључује употребу силибинина [орално у дози од 20-50 мг/(кг x дан)] и пеницилина Г [интравенозно у дози од 1 мг/(кг x дан) или 1.800.000 ИЈ/(кг x дан)]. Дејство силибинина заснива се на његовој способности да спречи хватање α-аманитина од стране хепатоцита и повећа антиоксидативну активност. Овај лек производи максимални ефекат током првих 48 сати након тровања. Пеницилин Г помаже у смањењу концентрације α-аманитина у жучи прекидањем ентерохепатичне циркулације токсина.

Мере предузете након откривања акутне инсуфицијенције јетре било које етиологије:

• Обезбедити адекватну оксигенацију. Обезбедити додатни кисеоник и, ако је потребно, механичку вентилацију.
• Корекција метаболичких поремећаја, електролита и ацидобазне равнотеже.
• Праћење хемодинамских параметара.
• Контрола интракранијалног притиска.
• Парентерална примена глукозе за корекцију хипогликемије.
• Примена манитола за смањење интракранијалног притисака (ИЦП).
• Парентерална примена инхибитора протонске пумпе или блокатора хистаминских рецептора II ради спречавања гастроинтестиналног крварења.

Лечење компликација акутне инсуфицијенције јетре

Хепатична енцефалопатија

За корекцију ПЕ, потребно је ограничити унос протеина храном и прописати лактулозу у дози од 3-10 г/дан орално (за децу млађу од годину дана - 3 г/дан, од 1 до 6 година - 3-7 г/дан, 7-14 година - 7-10 мг/дан).

Церебрални едем

Опште мере обухватају обезбеђивање мировања и одређеног положаја главе (под углом од 100 степени у односу на хоризонталну површину), спречавање артеријске хипотензије и хипоксемије. Специфична терапија се састоји у прописивању манитола у дози од 0,4 г/кг сваког сата (интравенски болус) до нормализације ИЦП. Треба напоменути да је употреба овог лека неефикасна код бубрежне инсуфицијенције и хиперосмоларности крвног серума. У развоју хепатичне коме, хипервентилација често има позитиван ефекат. У лечењу церебралног едема изазваног акутном инсуфицијенцијом јетре, примена глукокортикоидних лекова је неприкладна (због недостатка ефекта).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Хипокоагулација

ФФП се примењује [интравенозно кап по кап у дози од 10 мл/(кг x дан)] и викасол [интрамускуларно или интравенозно у дози од 1 мг/(кг x дан)]. Ако лекови нису довољно ефикасни, користе се фактори згрушавања крви (Феиба ТИМ-4 Имуно - фактори згрушавања крви II, VII, IX и X у комбинацији 75-100 ИУ/кг). Да би се спречило гастроинтестинално крварење на позадини хипокоагулације, врши се парентерална примена инхибитора протонске пумпе или блокатора хистаминских рецептора типа II [на пример, квамател у дози од 1-2 мг/(кг x дан) у 2-3 дозе, али не више од 300 мг/дан].

Хепаторенални синдром

Мере лечења укључују надокнаду базалномозне циркулације (БЦЦ) у случају хиповолемије (инфузија 5% раствора глукозе), примену допамина [у дози од 2-4 мцг/(кг х)], а ако лекови нису ефикасни, изводи се ХД. Такође се препоручује употреба вено-венске хемофилтрације.

Развој сепсе је индикација за употребу антибактеријских лекова. Лекови се прописују узимајући у обзир осетљивост култивисане микрофлоре. Употреба антибиотика се комбинује са пасивном имунизацијом пентаглобином. Новорођенчади се прописује 250 мг/кг, одојчадима - 1,7 мл/(кг х) интравенозно путем капања. Старијој деци и одраслима се препоручује давање 0,4 мл/(кг х) док се не постигне укупна доза од 100 мл, затим се континуирана инфузија пентаглобина4 спроводи током наредних 72 сата [брзином од 0,2 мл/(кг х), повећавајући брзину примене на 15 мл/(кг х)].

Уколико је конзервативни третман неефикасан и нема контраиндикација, препоручује се трансплантација јетре. Одређивање индикација за трансплантацију јетре је изузетно тежак задатак. Чак и код тешких облика акутне инсуфицијенције јетре, постоји шанса за опоравак. С друге стране, у било ком тренутку могу се јавити неповратне промене у другим органима, укључујући мозак, које се сматрају контраиндикацијом за трансплантацију јетре.

У развоју акутне инсуфицијенције јетре, спонтани опоравак се ретко јавља код пацијената са значајно смањеном синтетичком функцијом јетре (ниска концентрација албумина, тешка коагулопатија), високим нивоом билирубина, ниском активношћу АЛТ, као и са дужим периодом између почетка болести и појаве знакова енцефалопатије.

Критеријуми за одређивање индикација за трансплантацију јетре у развоју акутне инсуфицијенције јетре (према подацима из различитих студија):

• Повећана концентрација билирубина преко 299 µmol/l.
• Повећано протромбинско време (више од 62 с).
• Активност АЛТ је смањена на мање од 1288 У/Л.
• Леукоцитоза (више од 9 хиљада).
• Трајање болести пре развоја ПЕ је више од 10,5 дана.
• Узраст млађи од две године.

Превенција акутне инсуфицијенције јетре

Превенција подразумева лечење и спречавање болести јетре које могу изазвати акутну инсуфицијенцију јетре, избегавање употребе потенцијално хепатотоксичних супстанци, предозирања лековима, укључујући парацетамол.

Каква је прогноза за акутну инсуфицијенцију јетре?

У случају предозирања парацетамолом, користе се додатни критеријуми за процену тежине стања пацијента:

• Хипогликемија (мање од 2,5 ммол/л).
• Повећана концентрација креатинина (више од 200 ммол/л).
• Присуство метаболичке ацидозе (pH мањи од 7,3).
• Повећано протромбинско време (више од 100 с).
• Физичко васпитање трећи разред.

Присуство ових поремећаја код деце указује на повећану вероватноћу смрти, а такође указује на погоршање прогнозе.

Неповољни прогностички фактори у развоју акутне инсуфицијенције јетре:

• Повећано протромбинско време (више од 100 с).
• Смањени нивои фактора коагулације крви V (мање од 20-30%).
• Продужена жутица (више од 7 дана).
• Старост (млађи од 11 и старији од 40 година).

Акутна инсуфицијенција јетре услед хепатитиса А или након тровања парацетамолом има добру прогнозу.

Стопа преживљавања органа након трансплантације јетре извршене код акутне инсуфицијенције јетре обично није веома висока (у поређењу са хируршким захватом хроничне болести јетре). Према литератури, стопа преживљавања пацијената након хитне трансплантације током прве године је 66%, а 59% у року од пет година. Након операција извршених због хроничне инсуфицијенције јетре, у зависности од дијагнозе, бележи се повећање преживљавања на 82-90% у првој години и на 71-86% у року од пет година.