Узроци порођаја

Узроци порођаја до данас нису довољно проучени. Навели смо водеће узроке порођаја.

Улога централног нервног система

Централни нервни систем игра главну улогу у припреми женског тела за порођај. Уз његову помоћ, сви физиолошки процеси који се одвијају у телу труднице, укључујући и процес порођаја, усмеравају се и одржавају на одговарајућем нивоу.

Посебну пажњу треба обратити на два физиолошка феномена - условљени рефлекс и доминантни.

Доминант је привремено доминантни рефлексни „физиолошки систем“ који усмерава рад нервних центара у датом тренутку. Доминантни фокус може бити локализован у кичменој мождини, у субкортикалним структурама или у можданој кори, стога се, према примарном фокусу, разликује спинални доминант, субкортикал или кортикал.

Доминант се формира као рефлексни физиолошки систем нужно са примарним фокусом у једном од делова централног нервног система. Фокус перзистентног узбуђења у ЦНС-у може се створити не само рефлексом, већ и под утицајем хормона.

У акушерској пракси, бројни научници формулисали су принцип доминанте рођења. Присуство гестацијске доминанте доприноси неусложњеном току трудноће и ношењу фетуса. Промене повезане са трудноћом и порођајем утичу на цело тело, па концепт „доминанте рођења“ обједињује и више нервне центре и извршне органе у јединствен динамички систем. На основу промена које се дешавају у репродуктивном систему, може се прилично тачно проценити формирање такозване „периферне везе“ доминанте рођења код жена.

Главну улогу у настанку и развоју порођајног чина играју унутрашњи импулси који потичу из оплођене јајне ћелије и саме трудне материце. Да би материца могла редовно да се контрахује, мора се осигурати њена „спремност“, с једне стране, и одговарајућа регулација из централног нервног система, с друге стране.

На основу представљених података може се закључити да је израз „биолошка спремност жене за порођај“ у суштини идентичан концепту „доминантног порођаја“.

Психолошка спремност жене за порођај

Савремени акушери придају велики значај психолошком стању жене непосредно пре и током порођаја, будући да од тога у великој мери зависи физиолошки ток порођајног чина. Заправо, метод физиопсихопрофилактичке припреме труднице за порођај, који су развили домаћи аутори и признат је широм света, усмерен је на стварање оптимално изражене психолошке спремности за порођај.

У више радова предложени су психолошки аспекти терапијских мера програма припреме жена за порођај и у тим случајевима због смањења емоционалног стреса долази до побољшања стања фетуса и брже адаптације новорођенчади у првим данима живота детета. Проучавали смо карактеристике стања новорођенчади (неуролошки преглед, електромиографија, квантитативно одређивање мишићног тонуса) у групама трудница које су прошле психопрофилактичку обуку и оних које нису. Истовремено, стање новорођенчади је било значајно боље у групи трудница које су прошле психопрофилактичку обуку. Број позитивних процена стања деце на Апгар скали се повећава, њихове клиничке карактеристике се приближавају онима у групи са нормалним током порођаја. Исто се може рећи и за хронометријске, тонометријске и електромиографске карактеристике. Из овога се може извући закључак о снажном терапијском дејству психопрофилаксије на стање фетуса и новорођенчета. Међутим, побољшање у моторној сфери очигледно се јавља секундарно због побољшаног снабдевања крвљу и смањене осетљивости на хипоксични стресор током порођаја, будући да нису откривене промене у функционалној структури рефлекса при коришћењу психопрофилактичке припреме током нормалног тока порођаја.

Промене у стању свести повезане са физиолошким порођајем

Описане су необичне менталне појаве које се јављају током физиолошког порођаја. Најчешће пријављене субјективне сензације биле су „необичност сопствених менталних процеса“ (42,9% током порођаја и 48,9% након порођаја), необично дубока искуства среће или туге (39,8 и 48,9%, респективно), „скоро телепатски контакт са дететом“ (20,3 и 14,3%) или исти контакт са рођацима и мужем (12 и 3%), панорамска искуства проживљеног живота (11,3 и 3%), као и феномен „искључености“ са оним што се дешава и посматрања себе споља (6,8 и 5,3%).

У постпорођајном периоду, 13,5% пацијената је пријавило необична искуства везана за спавање: тешкоће са заспивањем са појавом неконтролисаног тока мисли, „одигравање“ различитих животних ситуација, претходно одсутни обојени снови, тешкоће са буђењем, ноћне море итд.

У литератури нема аналога описаних феномена, међутим, појединачне феномене су приметили различити истраживачи код здравих људи у необичним условима постојања, на пример, током сензорне депривације, интензивног и животно угрожавајућег рада, рада у „врућој“ радионици, током природних катастрофа, као и код неких савремених врста психотерапије или у перитерминалним стањима.

Многи аутори, не без разлога, сматрају да под таквим условима здрави људи развијају промене у свести. Ми делимо овај став, а под променама у свести подразумевамо разноликост свести здраве особе која се налази у необичним условима постојања. У нашим запажањима, такви услови постојања били су физиолошки порођај.

Дакле, скоро половина проучаваних пацијената током физиолошких порођаја доживела је менталне феномене који су били неуобичајени за њихов уобичајени свакодневни живот.

Феномени тако настају невољно (несвесно) и сами пацијенти их карактеришу као неуобичајене за њих. Међутим, жене које су први пут родиле, доживевши таква искуства током првог порођаја, сматрају их „нормалним“, уобичајеним за порођај и радо их пријављују.

Општеприхваћено је да је порођај физиолошки чин за који је мајчин организам еволутивно припремљен. Међутим, истовремено је то процес формирања перинаталних матрица, односно стабилних функционалних структура које опстају током целог живота и основне су за многе менталне и физичке реакције. Литература садржи мноштво чињеничних података који нам омогућавају да тврдимо да је хипотеза о формирању перинаталних матрица постала оригинална теорија.

Главне перинаталне матрице формиране током порођаја одговарају периодима порођаја:

• прва матрица се формира на почетку прве фазе порођаја;
• друго - када се порођајне контракције интензивирају и цервикални отвор се отвори на 4-5 цм;
• треће - у другој фази порођаја када фетус пролази кроз порођајни канал;
• четврти - у тренутку рођења детета.

Показано је да формиране матрице чине саставни део људских реакција у свакодневном животу, али у неким случајевима, на пример, код значајног неуропсихијског стреса, код низа болести, повреда итд., оне могу бити активиране и у потпуности или делимично одредити реакцију особе. Активација матрица доводи до јачања природних, еволутивно развијених и ојачаних механизама физиолошке заштите и опоравка. Конкретно, током лечења неуроза током психотерапијских сеанси, јављају се измењена стања свести, чија феноменологија нам омогућава да утврдимо која је матрица активирана и активација које матрице је најефикаснија за терапију. Уз то, сматрамо да активна будна свест спречава укључивање физиолошких механизама опоравка, а промена свести је физиолошка реакција која обезбеђује њен оптималан ниво за укључивање горе поменутих природних механизама опоравка.

Фигуративно речено, природа се побринула за људску психу и под необичним условима њеног постојања мења се ниво свести у психи, узрокујући несвесне облике менталних реакција, које се, по аналогији са „архетиповима“ К. Г. Јунга, могу назвати „архисвест“.

Оно што је речено о матрицама односи се на један део система „мајка-фетус“ – фетус и дете које се рађа, али важи и за други део – мајку.

Мајчино тело реагује на порођај и постпорођајни период добро познатим менталним и физичким реакцијама, али пре свега активацијом сопствених перинаталних матрица и, посебно, променом свести.

Стога, склони смо да менталне феномене описане током физиолошких рођења схватимо као манифестацију активације древних менталних механизама, као „арх-свест“.

Као и сваки древни механизам психе, „архи-свест“ олакшава активирање еволутивно развијених неспецифичних резервних механизама здравља уопште и опоравка посебно. Такве механизме потискује активна будна свест.

Улога каликреин-кининског система

Каликреин-кинински систем (ККС) је мултифункционални хомеостатски систем који, кроз формирање кинина, учествује у регулацији различитих функција, посебно репродуктивног система тела. Каликреини су серинске протеазе које ослобађају кинине из супстрата присутних у плазми, названих кининогени. Каликреини се деле на два главна типа: плазматични и жлездани. Постоје и два главна облика каликреин супстрата - кининогени мале и велике молекулске тежине присутни у плазми. Плазма каликреин, такође назван Флечеров фактор, ослобађа кинине само из кининогена велике молекулске тежине, познатог и као Фицџералдов фактор. Плазма каликреин је углавном у неактивном облику (прекаликреин) и, заједно са кининогеном велике молекулске тежине и Хагемановим фактором, укључен је у механизам коагулације крви, активирајући фактор XI. Овај систем такође учествује у активацији плазминогена његовом конверзијом у плазмин, као и у реакцијама организма на повреде и упале.

Активност каликреин-кининског система се повећава током нормалне трудноће и један је од важних фактора у појави контрактилне активности материце током порођаја. Такође је познато да је низ поремећаја трудноће и порођаја повезан са активацијом каликреин-кининског система.

Сузуки, Мацуда (1992) су проучавали везу између каликреин-кининског система и система коагулације крви код 37 жена током трудноће и порођаја. Најочигледније промене су пронађене у функцији каликреин-кининског система. Ниво прекаликреина брзо опада са 196,8% у касној трудноћи на 90,6% на почетку порођаја. Ово узрокује промене у коагулационом и фибринолитичком систему крви и утиче на појаву контракција материце са почетком порођаја. Приказана је веза између рецептора за брадикинин и механизма почетка порођаја. Такеучи (1986) је проучавао рецепторе за брадикинин у контракцијама мишића материце. Рецептори су проучавани у различитим ткивима: у трудној материци пацова, у хорионској мембрани и плаценти жена. Специфични рецептор је пронађен у хорионској мембрани жена и материци пацова. Рецептор се налази на плазма мембрани. Константа асоцијације и максимални капацитет везивања рецептора били су најнижи у материци пацова 15. дана трудноће, а повећавали су се током порођаја.

У експериментима на Вистар пацовима, активност кининогеназе је откривена у материци, плацентним крвним судовима, амнионској течности и феталним мембранама. Ензими слични каликреину пронађени су и у активном и, углавном, у неактивном облику. Лана и др. (1993) закључују да ензими слични каликреину могу бити директно укључени у процесе полипептидних хормона и индиректно, кроз ослобађање кинина, у регулацију протока крви током трудноће и порођаја.

Према Н. В. Стрижовој (1988), висока активност процеса кининогенезе је важна у патогенези хипоксичних поремећаја фетуса и новорођенчета изазваних касном токсикозом трудноће, хроничним инфламаторним болестима мајке, што одређује кршење стања реолошких својстава крви, тонуса и пропустљивости крвних судова. Како се тежина асфиксије продубљује, долази до распада адаптивних механизама, укључујући интензивну и неуравнотежену хиперактивацију кининогенезе. Спроведено је клиничко и експериментално поткрепљивање употребе инхибитора брадикинина - пармидина у акушерској пракси. Утврђена је улога каликреин-кининског система у настанку порођаја, а употреба пармидина је индикована у лечењу поремећаја контрактилне функције материце током трудноће и порођаја и побољшава функционално стање фетуса, смањује бол током порођаја. То је вероватно због чињенице да је један од разлога за појаву ангинозног бола код стабилне ангине хиперпродукција кинина и њихова иритација рецептора за бол срца.

Значење катехоламина

Катехоламини су у животињском организму представљени са три деривата, који се секвенцијално трансформишу један у други из ДОПА у допамин, затим у норепинефрин и адреналин. Надбубрежне жлезде складиште главну количину адреналина и норепинефрина.

Параганглије су произвођачи норепинефрина (не адреналина) и обезбеђују локално снабдевање катехоламинима оближњим органима и ткивима.

Физиолошки ефекти катехоламина су разноврсни и утичу на скоро све системе организма.

Под утицајем полних хормона, ниво норепинефрина у материци се мења. Ово разликује адренергичке живце гениталија од других симпатичких неурона, при чему су кратки неурони подложнији дејству полних стероида него дуги. Дакле, уношење естрадиола доводи до повећања садржаја норепинефрина у материци, вагини и јајоводу код различитих животињских врста. Код људи, адреналин и ацетилхолин у телу и грлићу материце доводе до повећаних контракција.

У последњим данима трудноће, у материци се може детектовати само мала количина норепинефрина. Смањење садржаја норепинефрина у материци, према бројним ауторима који су спроводили експерименте на заморцима, зечевима, псима и људима, има карактер заштите од фетоплацентарне исхемије током генерализоване симпатичке активације код мајке.

Откривене су промене у садржају катехоламина у материци пацова у различитим фазама трудноће, порођаја и постпорођајног периода. Карактеристична особина адренергичке инервације је смањење интензитета флуоресценције, што указује на смањење броја адренергичких влакана. Поред тога, проучавали смо контрактилну активност миометријума и ниво катехоламина у крви током физиолошког и патолошког порођаја. Показано је да адреналин побуђује контрактилну активност нетрудне материце и инхибира спонтани порођај, док норадреналин изазива контракције трудне материце. Може се претпоставити да је смањење количине адреналина и повећање садржаја норадреналина у материци један од механизама који изазивају почетак порођаја. Дакле, код слабог порођаја, садржај адреналина у крвној плазми се није значајно разликовао од оног током нормалног порођаја, док је садржај норадреналина био скоро 2 пута мањи него код здравих породиља. Дакле, код моторичке дисфункције материце са слабом порођајном активношћу, откривено је смањење концентрације катехоламина углавном због норадреналина. Ако направимо аналогију између односа адреналин:норепинефрин у миокарду, онда су ефекти који су повољни за срце они који резултирају смањењем концентрације адреналина у миокарду и благим повећањем концентрације норепинефрина. Ове промене очигледно одражавају повећање способности органа да се прилагоди високим захтевима који настају не само током рада мишића, већ и у другим ситуацијама. И, обрнуто, повећање нивоа адреналина у миокарду и смањење нивоа норепинефрина указују на неповољне промене у функционалном стању срца, смањење његових адаптивних способности, а такође узрокују разне поремећаје у његовом функционисању. Стога је однос адреналин:норепинефрин у миокарду важна физиолошка константа. Зуспан и др. (1981) су открили да је концентрација норепинефрина и адреналина у материци код хипертензивних облика токсикозе већа него у нормалној трудноћи; ово указује на важну улогу катехоламина у етиологији и одржавању хипертензије. Ове податке потврђују савремене студије - код тешке нефропатије, садржај норепинефрина у миометријуму тела материце и доњег сегмента на крају трудноће и током порођаја је 30% већи него код неусложњене трудноће.

Улога ендокриних фактора

Током трудноће и порођаја, функција свих ендокриних жлезда жене се реструктурира. Уз то, примећује се и растућа активност ендокриних жлезда растућег фетуса. Огромну улогу игра и специфична жлезда трудница, плацента.

Подаци савремене литературе указују да најважнију улогу међу хормонима који учествују у промени хормонских односа у организму трудница имају естрогени, прогестерон, кортикостероиди и простагландини, који у великој мери одређују карактеристике тока трудноће и порођаја. Међутим, студије последњих година показале су да прогестерон и естрогени играју само помоћну улогу у почетку порођаја. Међутим, код оваца и коза најнижа концентрација прогестерона у крвној плазми успоставља се пре порођаја и ниво естрогена се повећава. Неки аутори су показали да се однос естрадиол:прогестерон код жена повећава пре порођаја и то има директну етиолошку везу са почетком порођаја.

Такође је утврђено да катехол естрогени, који су главни метаболити естрадиола, повећавају стварање простагландина у материци чак и више него оригинално једињење.

Показано је да је садржај катехол-естрогена у крви пупчане артерије и пупчане вене већи код физиолошког порођаја него код елективног царског реза. Истовремено, улога катехол-естрогена у синтези простагландина и у потенцијацији катехоламина путем компетитивне инхибиције катехол-О-метил-трансферазе је важна, што показује да катехол-естрогени могу играти важну улогу у покретању почетка порођаја код људи. Катехол-естрогени такође потенцирају липолитички ефекат адреналина у ослобађању арахидонске киселине из фосфолипида. Истовремено, код људи нису откривене јасне промене у нивоу естрадиола и прогестерона у периферној крви пре почетка спонтаног порођаја. Претходно је проучаван садржај стероидних хормона и Ca2 ⁺ јона у крвном серуму 5 група трудница и породиља: труднице у 38-39. недељи, породиље на почетку порођаја, труднице са нормалним и патолошким прелиминарним периодом. Да бисмо разјаснили постојеће зависности између стероидних хормона, спровели смо корелациону анализу. Утврђена је корелација у нормалном прелиминарном периоду између прогестерона и естрадиола. Коефицијент корелације је 0,884, вероватноћа је 99%. До почетка порођаја, корелациона зависност у овој групи се губи. Последњих година, антигестагени се све више користе у сврху прекида трудноће у раним фазама. Антигестагени нагло повећавају контрактилност материце и стога се могу користити у сврху индуковања порођаја и одвојено и у комбинацији са окситоцином.

Улога феталних надбубрежних хормона

Тачна улога феталних надбубрежних хормона у почетку порођаја није утврђена, али се сматра да имају и помоћну улогу. У последњој деценији доказана је улога феталних надбубрежних жлезда у посттерминској трудноћи и почетку нормалног порођаја. Експериментално је утврђено да се код неких животиња фетална адренокортикална активност повећава у последњих 10 дана трудноће и достиже максимум на дан порођаја. Код жена које се подвргавају царском резу током трудноће у пуном термину, али без порођаја, концентрација коргисола у крви пупчане врпце је 3-4 пута нижа него код жена током физиолошког порођаја. Ниво кортикостероида у пупчаној артерији достиже максимум у 37. недељи трудноће, када фетус достиже зрелост. Кортизол и прогестерон су антагонисти и у крвној плазми и у материци. Фетални кортизол има инхибиторни ефекат на прогестерон и тиме стимулише активност миометријума. Поред тога, кортизол повећава активност естрогена и простагландина F2a у плаценти.

Многи аутори препознају главну улогу феталних надбубрежних жлезда у развоју порођаја. Мајчине надбубрежне жлезде играју мању улогу. Механизам деловања кортизола није ограничен само на „ензимско“ сазревање фетуса (на пример, његових плућа). Фетални кортикостероиди продиру у амнионску течност, децидуалну мембрану, заузимају рецепторе прогестерона, уништавају лизозоме ћелија и повећавају синтезу простагландина, што може довести до почетка порођаја.

Повећана синтеза естрогена у трећем тромесечју трудноће природно је повезана са повећаном синтезом дехидроепиандростерона од стране феталних надбубрежних жлезда. У плаценти се естрогени синтетишу из ове друге преко бројних веза, што повећава синтезу актомиозина и повећава број окситоцинских рецептора у миометријуму. Повећање концентрације естрогена у амнионској течности прати повећање синтезе простагландина.

Улога окситоцина

Окситоцин (OX) се производи у магноцелуларним језгрима хипоталамуса, спушта се дуж аксона хипоталамичких неурона и складишти се у задњем режњу хипофизе.

Као што је познато, узроци порођаја остају недовољно проучени. Велики значај се придаје улози катехоламина и простагландина у покретању порођаја.

Важно је узети у обзир да задњи режањ хипофизе садржи огромне резерве окситоцина, много веће од оних потребних за обезбеђивање нормалних физиолошких функција, а синтеза пептида није увек директно повезана са брзином његовог ослобађања. У овом случају, преференцијално се ослобађа новосинтетизовани хормон.

Велике залихе окситоцина у хипофизи могу играти важну улогу у хитним ситуацијама, као што је током порођаја када се фетус избацује или након губитка крви.

Међутим, прилично је тешко одредити садржај окситоцина у крвној плазми коришћењем конвенционалне радиоимунолошке методе, а овај приступ не пружа временску резолуцију потребну за процену електричних феномена који могу трајати само неколико секунди.

Истовремено, када проучавамо централну регулацију окситоцина, не знамо ништа о томе како се генеришу изливи електричне активности у ћелијама које производе окситоцин, нити шта одређује интервал између узастопних периода повећане активности. Много се зна о неуротрансмитерима који се ослобађају дуж неуронских путева који су укључени у стимулисање или инхибирање ослобађања окситоцина. Међутим, неуротрансмитери делују у непосредној близини синапсе, уместо да циркулишу у мозгу.

У том смислу, питање базалног ослобађања окситоцина је важно. Верује се да физиолошки значај базалних нивоа окситоцина у плазми и промена које се могу десити са њима није утврђен.

Окситоцин је један од најмоћнијих од свих утеротропних агенаса. Међутим, будући да је снажан активатор контракција материце, његова јачина зависи не само од својстава окситоцина, већ и од физиолошког стања материце. Дакле, праг концентрације потребан за стимулацију естрогенизоване материце пацова in vitro је 5-30 μU/ml, а за људски миометријум током трудноће у термину 50-100 μU/ml. У моларним концентрацијама, ови нивои одговарају 1-5 • 10 ¹¹ и 1-2 • 10 ¹⁰, респективно. На основу ових података може се рећи да тренутно не постоје други окситотични агенси који постижу такву јачину деловања на миометријум.

Такође је важно напоменути да је људска материца још осетљивија током порођаја in vivo него in vitro; ефективни нивои окситоцина у плазми биле су дозе мање од 10 μU/ml (< 2• 10 ¹⁰ M). Савремене студије су такође показале да је осетљивост људског миометријума током порођаја 1-4 μU/ml. У упоредном аспекту, простагландин F 2a има само 1/3 окситотичке активности материце пацова in vitro. Током трудноће код људи, праг дозе простагландина F 2a и простагландина E2 је приближно 3 реда величине већи од оног код окситоцина.

Нивои окситоцина код мајке: Спроведено је много истраживања о нивоима окситоцина током порођаја, а само мали број студија о нивоима окситоцина током трудноће.

Раније су вршени покушаји да се одреди окситоцин у биолошким срединама људског тела коришћењем биолошке методе. Међутим, ове методе очигледно нису биле баш адекватне, јер су давале велико расипање дигиталних података о садржају окситоцина у биолошким срединама људског тела. Тренутно су развијени нови приступи радиоимунолошком одређивању концентрације окситоцина у биолошким срединама. Утврђено је да се осетљивост материце јасно повећава како трудноћа напредује, али су нивои окситоцина у крви истовремено прениски да би стимулисали контракције материце.

Развојем радиоимунолошких метода, постало је могуће спровести серије студија заснованих на великим кохортама трудница у различитим фазама трудноће.

У већини студија, окситоцин се детектује у крвној плазми радиоимунолошким тестом током трудноће, а повећање његове концентрације се примећује како трудноћа напредује.

Нивои окситоцина су такође проучавани у различитим периодима порођаја коришћењем радиоимунске методе. Већина истраживача је приметила чињеницу да су током порођаја нивои окситоцина у крвној плазми виши него током трудноће. Ово повећање није веома значајно у поређењу са нивоом окситоцина током трудноће. Нивои окситоцина у првом периоду порођаја су нешто виши од нивоа окситоцина на крају трудноће. Истовремено, достигли су максимум у другом, а затим су се смањили у трећем периоду порођаја. Нивои окситоцина током спонтаног порођаја су значајно виши него током трудноће без порођаја. Истовремено, нису пронађене значајне промене у нивоима окситоцина током целог првог периода порођаја. Може се претпоставити да је окситоцин који циркулише у крви мајке окситоцин хипофизног порекла, иако је имунореактивни окситоцин детектован и у људској плаценти и у јајницима. Истовремено, бројне студије су откриле да током порођаја код животиња долази до значајног смањења нивоа окситоцина у задњем режњу хипофизе. Шта се дешава код људи остаје непознато.

Тренутно су развијене две методе за одређивање окситоцина у крвној плазми коришћењем два антисерума на њега. Интравенском применом синтетичког окситоцина код здравих жена, утврђена је линеарна веза између дозе примењеног окситоцина и његовог нивоа у крвној плазми (1-2 mU/ml).

Нивои окситоцина у фетусу. Прве студије за одређивање окситоцина нису успеле да открију окситоцин у мајчиној крви, док су високи нивои примећени у феталној крви. Истовремено, откривена је изразита артериовенска разлика у његовом садржају у крвним судовима пупчане врпце. Стога, бројни аутори сматрају да је порођај узрокован феталним, а не мајчиним окситоцином. Такође је важно напоменути да током трудноће окситоциназа регулише ниво окситоцина у крви, док активност окситоциназе није откривена у феталном серуму, што указује да овај ензим не прелази у феталну циркулацију. Многи истраживачи су показали да су нивои окситоцина у пупчаној артерији виши него у мајчиној венској крви. Овај градијент и артериовенска разлика у крвним судовима пупчане врпце дају основу за претпоставку о проласку окситоцина кроз плаценту или брзој инактивацији окситоцина у плаценти. Плацента садржи аминопептидазу која може инактивирати окситоцин (и вазопресин) и стога је судбина окситоцина екстрахованог из пупчане крвотоке непозната. Међутим, када се окситоцин убризга у мајчину циркулацију да би се изазвао порођај, артериовенска разлика у окситоцину је обрнута, што сугерише да је пренос окситоцина преко плаценте могућ. Пренос окситоцина од фетуса до мајке је доказан у експерименталним студијама на бабунима. Артериовенска разлика од 80 нг/мл је примећена код спонтаног порођаја, а проток крви фетуса кроз плаценту је 75 мл/мин, што резултира преносом окситоцина мајци од око 3 ИЈ/мл, количином окситоцина довољном за изазивање порођаја. Штавише, висока артериовенска разлика је пронађена и код спонтаног порођаја и код царског реза током порођаја. Повећање нивоа окситоцина у крви фетуса је такође примећено код оних жена чији је порођај почео раније од очекиваног планираног царског реза, што указује на повећање феталног окситоцина током прекурсорског периода или у латентној фази порођаја.

Обдукција фетуса и новорођенчади показала је да је у 14-17 недеља трудноће садржај окситоцина у фетусу 10 нг, а код новорођенчади - 544 нг. Дакле, постоји 50-струко повећање садржаја окситоцина од почетка другог тромесечја до порођаја. Ако претпоставимо да садржај окситоцина у хипофизи на почетку порођаја није мањи од 500 нг (што је једнако 250 ИЈ), онда је ова количина довољна за пренос 3,0 μУ мајци, што може изазвати почетак порођаја. Имунореактивни окситоцин са пуном биолошком активношћу може се издвојити из људске плаценте након спонтаног физиолошког порођаја. Ово показује да плацента не уништава окситоцин тако брзо као што се раније веровало, барем не током и после порођаја. Ово се евентуално може објаснити чињеницом да простагландини серије Е1, Е2 и Ф2а, који се формирају у плаценти углавном током порођаја, инхибирају активност плацентне окситоциназе.

Код феталне аненцефалије, окситоцин се не производи у хипоталамусу и, изузев значајне секреције од стране гонада, могу се очекивати ниски нивои окситоцина у феталној плазми, иако се могућност дифузије окситоцина од мајке не може искључити.

Амнионска течност садржи довољне количине окситоцина да би се могао детектовати и током трудноће и током порођаја. Окситоцин у амнионској течности може доспети до децидуе и миометријума дифузијом кроз интрацелуларне канале у мембрани. Фетус такође лучи значајне количине вазопресина. Артериовенска разлика у крвним судовима пупчане врпце и разлика између мајчиног и феталног вазопресина су значајно веће од оних код окситоцина. Иако вазопресин има мањи окситотски ефекат од окситоцина на материцу труднице, фетални вазопресин може појачати ефекат окситоцина. Секрецију вазопресина стимулише фетални дистрес и фетални вазопресин стога може бити од посебног значаја у етиологији превременог порођаја. Међутим, мало се зна о окситотском ефекту вазопресина на људску материцу у термину.

Хипоксија стимулише ослобађање окситоцина код фетуса и, тиме, стимулише активност материце и убрзава порођај у случају феталног дистреса. Међутим, ова хипотеза захтева даља истраживања. У једном од савремених радова, Торнтон, Чаритон, Мари и др. (1993) су нагласили да, иако већина аутора признаје да фетус производи окситоцин, бројни истраживачи не верују да фетус утиче на порођај ослобађањем окситоцина. Дакле, код аненцефалије, фетус не производи окситоцин, иако су порођај и ниво окситоцина код мајке били нормални; прелазак феталног окситоцина у мајчину циркулацију је мало вероватан, јер плацента има високу активност цистин аминопептидазе, која активно уништава окситоцин; напредак нормалног порођаја не корелира са било каквим мерљивим повећањем окситоцина у крвној плазми мајке; Није откривена активност цистин аминопептидазе у феталној плазми; мајчина аналгезија може утицати на ослобађање феталног окситоцина.

Фетус може стимулисати материцу лучењем окситоцина према плаценти или пенетрацијом у миометријум путем амнионске течности. Ова могућност захтева даља истраживања, јер су извештаји о концентрацијама окситоцина у амнионском соку контрадикторни. Смањење стварања феталног окситоцина није било повезано са употребом петидина (промедола) током порођаја. Ово је изненађујуће, јер је ослобађање окситоцина из задњег режња хипофизе код животиња инхибирано ендогеним опиоидним пептидима или опијатима, а његов ефекат је поништен налоксоном. Међутим, стварање феталног окситоцина је повећано након епидуралне аналгезије. За разлику од неких студија, показано је да се фетални окситоцин не повећава на почетку порођаја након царског реза, и то је убедљив доказ, према неким ауторима, да фетални окситоцин не утиче на активност материце и да се фетална секреција окситоцина не повећава са почетком порођаја или у присуству феталне ацидозе. Ови подаци захтевају даља истраживања.

Дакле, може се извући следећи закључак о улози окситоцина као узрока порођаја:

• Окситоцин је најмоћнији утеротропни агенс током трудноће и порођаја код људи;
• окситоцин мајка и фетус луче у количинама које имају физиолошку активност, под условом да миометријум достигне високу осетљивост на окситоцин неопходну за почетак порођаја;
• осетљивост материце на окситоцин одређена је концентрацијом специфичних окситоцинских рецептора у миометријуму;
• фетална неурохипофиза садржи значајне количине окситоцина;
• концентрација окситоцина у пупчаној артерији је већа него у пупчаној вени и мајчиној венској крви заједно, што указује на феталну секрецију окситоцина током порођаја и нестанак окситоцина из феталне крвне плазме док пролази кроз плаценту;
• Децидуа садржи исте количине окситоцина као и миометријум.

Значај простагландина

Простагландини (ПГ) у материци играју важну улогу као фактор неопходан за одржавање и развој трудноће у различитим фазама. Тренутно је идентификован феномен антагонизма између ПГФ2а и хуманог хорионског гонадотропина (хЦГ), што је главни механизам за одржавање трудноће. Ако се овај антагонизам поремети, онда почиње да се манифестује јасна тенденција смањења хуманог хорионског гонадотропина и повећања нивоа ПГФ2а, након чега следи развој претећег и почетног прекида трудноће. Увођењем великих доза хуманог хорионског гонадотропина код жена са симптомима претећег прекида трудноће, могуће је смањити повишен ниво ПГФ2а.

Последњих година појавили су се извештаји који су проширили наша знања о прелиминарној вези синтезе простагландина и предложене су нове хипотезе о почетку порођаја. Густавији је 1975. године предложио следећу теорију о почетку порођаја: под утицајем промена у нивоу естрогена и прогестерона, долази до промена у децидуалним лизозомима, ослобађа се ензим фосфолипаза А2, која делује на мембранске фосфолипиде, ослобађајући арахидонску киселину и друге прекурсоре ПГ. Под дејством простагландин синтетаза, они се претварају у ПГ, који изазивају контракције материце. Активност материце доводи до децидуалне исхемије, што заузврат стимулише даље ослобађање лизозомалних ензима, након чега циклус синтезе ПГ улази у стабилну фазу.

Како порођај напредује, долази до сталног повећања нивоа ПГФ2а и ПГЕ2 у крви, што потврђује став да је повећање интраутерине синтезе ПГ узрок појаве и јачања контракција материце, што доводи до успешног завршетка порођаја.

Најзанимљивија и најмодернија теорија развоја порођаја је теорија коју је изнео Лерат (1978). Аутор сматра да су главни фактори у развоју порођаја хормонски: мајчин (окситоцин, ПГ), плацентарни (естрогени и прогестерон) и фетални хормони надбубрежне коре и задњег режња хипофизе. Хормони надбубрежне коре мењају метаболизам стероидних хормона на нивоу плаценте (смањена производња прогестерона и повећани нивои естрогена). Ове метаболичке промене, имајући локални ефекат, доводе до појаве ПГ у децидуалној мембрани, потоњи имају лутеолитички ефекат, повећавају ослобађање окситоцина у хипофизи жене и повећавају тонус материце. Ослобађање окситоцина од стране фетуса може изазвати почетак порођаја, који се затим развија углавном под утицајем мајчиног окситоцина.

У савременом раду Кана, Ишихаре, Саливана, Елдера (1992) показано је да децидуалне ћелије, које су претходно изоловане из макрофага, након порођаја формирају 30 пута више ПГЕ2 и ПГФ2а у култури него у ћелијама пре порођаја. Ово повећање нивоа простагландина у култури је примећено током 72 сата и повезано је са повећањем броја ћелија циклооксигеназе од 5 до 95%. Истовремено, нису откривене промене у функцији макрофага. Приказани подаци показују да је повећање нивоа ПГ из стромалних ћелија важан извор ПГ током порођаја.

Као што је познато, значај Е2 и Ф2 серије ПГ у порођају је убедљиво доказан од стране бројних истраживача, али телесна ткива која су главни извор ових ПГ у порођају још увек нису идентификована. Конкретно, проучавано је формирање ПГ од стране амниона и утврђене су промене у садржају ПГЕ2 у амниону током порођаја, али тек последњих година је откривено да амнион синтетише веома малу количину ПГЕ2 и да она пролази кроз хорионску децидуу без свог метаболизма. Дакле, синтеза ПГЕ2 од стране амниона на почетку порођаја је мало вероватна. Доказана је веза између синтезе ПГ од стране децидуе и интраутерине инфекције. Познато је да у трудноћи са доношеним роком децидуа садржи обе врсте ћелија - стромалне ћелије и макрофаге. Стромалне ћелије децидуе су главни извор ПГ у порођају код људи (децидуални макрофаги чине 20%) децидуе у трудноћи са доношеним роком. Већина истраживача је проучавала синтезу простагландина у децидуи без разликовања стромалних ћелија и макрофага. Међутим, потребна су даља истраживања како би се разјаснили интрацелуларни механизми синтезе простагландина од стране децидуалних стромалних ћелија. Ово потврђује став да повећање интраутерине синтезе простагландина изазива појаву и јачање контракција материце, што доводи до повољног завршетка порођаја. Такође је показано да је окситоцин узрок значајног повећања производње ПГЕ и ПГФ у децидуалном ткиву и миометријуму код људи. Окситоцин из феталног и мајчиног организма може бити извор повећане синтезе ПГ. Окситоцин стимулише производњу ПГ у трудној материци када је материца осетљива на окситоцин, а ПГ, заузврат, повећава јачину окситоцина и изазива контракције миометријума и дилатацију грлића материце.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]