Методе припреме трудница за порођај

Стање спремности за порођај најјасније се открива променама које се налазе у репродуктивном систему жене.

Одређивање зрелости грлића материце

За дијагностиковање промена које се јављају током формирања спремности за порођај у женском телу, најчешће се користе следећи тестови:

• одређивање зрелости грлића материце;
• проучавање физичких и хемијских својстава цервикалне слузи;
• разјашњење параметара контрактилне активности материце и њене осетљивости на окситоцин;
• цитолошки преглед вагиналних брисева и други. Међутим, од свих наведених тестова, најпоузданији и најлакши за извођење је метода палпације зрелости грлића материце. У овом случају, пажња се обраћа на конзистенцију (степен омекшавања) грлића материце, дужину његовог вагиналног дела, степен зјапања цервикалног канала, положај грлића материце у односу на карличну осу. Код зјапања цервикалног канала, одређује се степен његове проходности, као и његова дужина, упоређујући овај индикатор са дужином вагиналног грлића материце: што је мања разлика између наведених индикатора, то је зрелост грлића материце израженија.

Сви горе наведени знаци су основа класификације коју је развио професор Г. Г. Хечинашвили. Према овој класификацији, треба размотрити следећа четири типа стања грлића материце.

1. Незрели грлић материце је омекшан само на периферији и густ дуж цервикалног канала, а у неким случајевима густ у потпуности; вагинални део је очуван или благо скраћен. Спољашњи отвор је затворен или пропушта врх прста; вагинални део делује „меснато“, дебљина његовог зида је око 2 цм. Грлић материце се налази у шупљини мале карлице, даље од карличне осе и њене средње линије, његов спољашњи отвор је одређен на нивоу који одговара средини растојања између горње и доње ивице пубичне симфизе или чак ближе њеној горњој ивици.
2. Зрели грлић материце није потпуно омекшао, подручје густог ткива је и даље видљиво дуж цервикалног канала и посебно у нивоу унутрашњег отвора. Вагинални део грлића материце је благо скраћен, код првороткиња спољашњи отвор омогућава пролазак врха прста, или ређе је цервикални канал проходан за прст до унутрашњег отвора, или са потешкоћама изван унутрашњег отвора. Обратите пажњу на значајну разлику (више од 1 цм) између дужине вагиналног дела грлића материце и дужине цервикалног канала. Постоји оштар прелаз цервикалног канала у доњи сегмент у пределу унутрашњег отвора.

Презентујући део се не палпира довољно јасно кроз сводове. Зид вагиналног дела грлића материце је још увек прилично дебео (до 1,5 цм), вагинални део грлића материце се налази даље од карличне осе. Спољашњи отвор се одређује у висини доње ивице симфизе или нешто више.

3. Грлић материце није у потпуности зрео - омекшао скоро потпуно, само у пределу унутрашњег отвора је још увек дефинисан део густог ткива, канал је у свим случајевима проходан за један прст иза унутрашњег отвора, са потешкоћама код првороткиња. Нема глатког прелаза цервикалног канала у доњи сегмент. Представни део се прилично јасно палпира кроз сводове.

Зид вагиналног дела грлића материце је приметно истањен (до 1 цм), а сам вагинални део се налази ближе карличној оси. Спољашњи отвор се одређује на нивоу доње ивице симфизе, а понекад и ниже, али не достиже ниво седалишних бодљи.

4. Зрео грлић материце је потпуно омекшан; скраћен или оштро скраћен, цервикални канал слободно пролази један или више прстију, није закривљен, глатко прелази у доњи сегмент материце у пределу унутрашњег отвора. Представни део фетуса се прилично јасно палпира кроз сводове.

Зид вагиналног дела грлића материце је значајно разређен (до 4-5 мм), вагинални део се налази строго дуж карличне осе; спољашњи отвор се одређује на нивоу седалишних бодљи.

Уколико се открије лоша или недовољно изражена зрелост грлића материце (посебно код њеног првог и другог варијетета), спонтани почетак порођаја у блиској будућности је нереалан. Код жена са некомпликованом трудноћом, лоша или недовољно изражена зрелост грлића материце се открива до времена почетка порођаја само у 10% случајева. Код свих ових жена, спонтано започети порођај добија патолошки - продужени ток због развоја дискоординисаног порођаја са манифестацијама цервикалне дистопије.

Знаци зрелости материце могу се изразити у поенима и може се израчунати индекс прогнозе

Знак	Поени
	1	2	3
Положај грлића материце у односу на карличну осу	До сакрума	Средњи	У жичној линији
Дужина грлића материце	2 цм и више	1 цм	Изглађено
Цервикална конзистенција	Густа	Омекшано	Меко
Отварање спољашњег отвора	Затворено	1-2 цм	3 цм
Локација презентујућег дела фетуса	Изнад улаза	Између горње и доње ивице пубиса	Доња ивица пубиса и испод

Ако је резултат од 0 до 5 поена, грлић материце се сматра незрелим; ако је резултат већи од 10 поена, грлић материце је зрео (спреман за порођај) и може се користити индукција порођаја.

[ 1 ]

Процена тонуса и контрактилности материце

Да би се регистровао тонус материце и њена контрактилна активност код трудница и породиља, предложене су многе методе, познате као методе спољашње и унутрашње хистерографије.

Методе интерне хистерографије нам омогућавају да проценимо контрактилну активност материце на основу индикатора интраутериног притиска.

Мање тешке за употребу и потпуно безопасне су методе спољашње хистерографије (токографије), засноване на употреби различитих сензора примењених на трбушни зид.

Велика већина ових метода не даје тачну представу о тонусу и контрактилној активности материце. Методе спољашње хистерографије нам углавном омогућавају да проценимо само учесталост контракција и делимично њихово трајање, а код вишеканалног снимања - координацију контракција различитих делова материце. У последње време, најчешћа метода је кардиотокографија.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Одређивање осетљивости материце на окситоцин

Познато је да реактивност материце на окситоцин постепено расте како трудноћа напредује и достиже максимум непосредно пре порођаја. Године 1984, Смит је први користио овај феномен, развивши посебан тест за одређивање реактивности миометријума на интравенозну примену граничне дозе окситоцина способне да изазове контракцију материце. Накнадно је ову дозу назвао окситоцинским тестом или тестом осетљивости материце на окситоцин, чија је метода следећа.

Пре коришћења теста, жена која се тестира треба да буде у хоризонталном положају 15 минута, у стању потпуног емоционалног и физичког одмора како би се искључила могућност контракција материце под утицајем различитих фактора. Непосредно пре теста, припрема се раствор окситоцина у количини од 0,01 акционе јединице (АЈ) лека на 1 мл изотоничног раствора натријум хлорида, 10 мл овог раствора се увлачи у шприц и започиње интравенска ињекција. Аутор не препоручује почетак примене раствора окситоцина одмах након венепункције, јер сама потоња може изазвати контракције материце. Аутор препоручује примену раствора „трзајно“ од 1 мл истовремено са интервалима од 1 минута између сваке такве примене. Генерално, не може се применити више од 5 мл раствора. Примену раствора треба прекинути када дође до реакције материце (њене контракције).

Тест се сматра позитивним ако се контракција материце изазвана окситоцином јави у прва 3 минута од почетка теста, односно као резултат уношења 1, 2 или 3 мл раствора. Контракције материце се бележе или палпацијом абдомена или једном од хистерографских метода.

Према Смиту, позитиван окситоцински тест указује на могућност спонтаног порођаја код жене у наредних 1-2 дана. Аутор препоручује употребу окситоцинског теста и за утврђивање спремности жене за порођај пре него што се индукује порођај ради превременог порођаја из једног или другог разлога. Реактивност материце на окситоцин при коришћењу овог теста не зависи од старости жене која се тестира или од тога да ли први пут рађа или се порађа више пута.

Окситоцински тест је нашао прилично широку примену како у клиничкој пракси, тако и у научним истраживањима.

Неки аутори су незнатно изменили технику окситоцин теста коју је развио Смит. Тако, Баумгартен и Хофхансл (1961) сматрају да је препоручљиво интравенозно примењивати раствор окситоцина не „у рафалима“, већ постепено, по 0,01 U у 1 ml изотоничног раствора натријум хлорида на 1 min. Са становишта ових аутора, овај начин примене раствора окситоцина је физиолошкији и спречава могућност тетаничне контракције материце. Климек (1961), узимајући Смитову оригиналну технику као основу, предложио је да се, судећи по броју ml примењеног раствора окситоцина (способног да изазове контракцију материце), за колико дана, рачунајући од дана теста, треба очекивати спонтани порођај. Дакле, ако дође до контракције материце након интравенске примене 2 ml раствора окситоцина (0,02 U), порођај би требало да се догоди за 2 дана.

Дакле, према горе наведеним студијама, окситоцински тест је вредан за дијагностиковање спремности жене за порођај и одређивање услова за изазивање порођаја ако је неопходан рани прекид трудноће.

Недавно је постала уобичајена пракса да се пре изазивања порођаја спроведе такозвани окситоцински стрес тест, који омогућава процену не само спремности материце за контрактилну активност, већ и утврђивање стања фетуса.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Цитолошки преглед вагиналних брисева

Сада је општеприхваћено да се метода цитолошког прегледа вагиналних брисева може користити за одређивање квалитативних помака у хормонској равнотежи женског тела током трудноће, а посебно пре порођаја. Постоји обимна литература посвећена овом питању.

Ради потпуности процене квалитативних промена у саставу ћелија вагиналног садржаја жене у динамици трудноће, неопходно је користити полихромију бојења размаза, која омогућава разликовање цијанофилних ћелија од естрогена. Општеприхваћено је да откривање претежно цијанофилних ћелија у размазу указује на превласт активности прогестерона над естрогенима. И обрнуто, повећање садржаја естрогена указује на повећање активности естрогена.

Последњих година, метода флуоресцентне микроскопије вагиналних брисева је нашла примену. Међутим, упркос релативној једноставности и брзини њене примене, негативна страна ове методе, као и методе која користи конвенционално (монохроматско) бојење брисева, јесте да обе не дозвољавају да се процени промена квантитативног садржаја цијанофилних и еозинофилних ћелија.

Током трудноће, посебно почев од другог тромесечја, долази до пролиферације базалног слоја епитела и ширења средњег слоја уз истовремени пад броја ћелија површинског слоја. Све ове промене су повезане са повећаном активношћу плацентних стероида и посебно прогестерона. До овог тренутка појављују се навикуларне ћелије карактеристичне за трудноћу, које потичу из средњег слоја вагиналног епитела. Карактеристична карактеристика навикуларних ћелија је вакуолизација цитоплазме услед акумулације гликогена у њој, као и изражена цијанофилија. Значајна превласт навикуларних ћелија, цијанофилно обојених и блиско једна уз другу, примећује се код физиолошки текуће трудноће до 38-39 недеља.

Почев од 38-39. недеље трудноће (отприлике 10 дана пре очекиваног порођаја), појављују се промене у цитолошкој слици вагиналног бриса, а затим постају све израженије, што се приписује повећању активности естрогених хормона уз истовремени пад активности прогестерона. Како се порођај приближава, број ћелија у облику чамца, типичних за прогресивну трудноћу, смањује се са повећањем броја ћелија у површинским слојевима, које су све више еозинофилно обојене и садрже пикнотичка језгра. Истовремено се примећује и разређивање ћелијских елемената, смањење способности епителних ћелија да перципирају боју и појава све већег броја леукоцита.

Процена наведених ћелијских елемената омогућава утврђивање припадности сваког проучаваног размаза једном од четири цитотипа датих у класификацији Жидовског (1964) и процену степена биолошке спремности жене за порођај.

У наставку је дат кратак опис микроскопских података вагиналних брисева типичних за сваки цитотип; истовремено је назначено очекивано време порођаја карактеристично за сваки цитотип.

• I цитотип: „касна трудноћа“ или „тип навикуларног размаза“ је типичан за нормално напредујућу трудноћу, почев од њеног другог тромесечја. У размазу доминирају ћелије у облику чамца и интермедијарне ћелије у односу 3:1 у облику карактеристичних кластера. Цитоплазма таквих ћелија је оштро цијанофилна. У размазу готово да нема површинских ћелија. Леукоцити и слуз су обично одсутни.

Еозинофилне ћелије се налазе у просеку код 1% жена, а ћелије са пикнозом једара - до 3%.

Почетак порођаја са овим цитотиповима брисева треба очекивати најраније 10 дана од дана када су узимани.

• II цитотип: „непосредно пре рођења“. У брису овог типа утврђено је смањење броја ћелија у облику чамца уз истовремени пораст броја правих интермедијарних ћелија, а њихов однос је 1:1. Ћелије почињу да се налазе изолованије, а не у облику кластера, као што се примећује у брису типичном за I цитотип.

Број површинских ћелија се повећава, а међу њима се благо повећава број еозинофилних ћелија и ћелија са пикнозом једара (до 2% и до 6%, респективно).

Почетак порођаја са овом врстом бриса треба очекивати за 4-8 дана.

• III цитотип: „период испоруке“. У брису овог типа преовлађују интермедијарне ћелије (до 60-80%) и површинске ћелије (до 25-40%), које имају везикуларна или пикнотична једра. Ћелије у облику чамца налазе се само у 3-10%. Нема кластера ћелија, а ове друге се налазе изоловано. Садржај еозинофилних ћелија се повећава на 8%, а ћелија са пикнозом једара - на 15-20%. Количина слузи и леукоцита се такође повећава. Бојење ћелија је смањено, а њихове контуре су мање контрастне.

Почетак порођаја са овим цитотипом бриса треба очекивати за 1-5 дана.

• IV цитотип: „одређени термин порођаја*. Размази показују најизраженије регресивне промене: преовлађују површинске ћелије (до 80%), ћелије у облику чамца готово да немају, а интермедијарне ћелије су присутне у малим количинама. Површинске еозинофилне ћелије понекад губе језгра и изгледају као „црвене сенке“. У већини случајева, цитоплазма је слабо обојена, ивице ћелија су нискоконтрастне, а размаз добија „избрисан“ или „прљав“ изглед. Број еозинофилних ћелија се повећава на 20%, а ћелија са пикнозом језгара - до 20-40%. Приметно се повећава и број леукоцита и слузи у облику кластера.

Код ове врсте бриса, порођај би требало да се деси истог дана или, барем, у наредна три дана.

Промене неких физичких и биохемијских својстава секрета жлезда грлића материце на крају трудноће као показатељ спремности женског тела за порођај

Труднице, за разлику од жена које нису трудне, имају неке особености у лучењу жлезданог апарата грлића материце. К. А. Когаи (1976) је показао да у 32-36. недељи трудноће, у присуству зрелог грлића материце, односно у одсуству његове спремности за порођај, у цервикалном каналу има мало слузи („сув“ грлић материце), и она се тешко исисава. У таквим случајевима, слуз је непрозирна и не кристалише се при сушењу, односно нема симптома „папрати“. Поред тога, у овим фазама трудноће, у поређењу са каснијим, слуз садржи релативно малу количину укупних протеина. У присуству зрелог грлића материце у 32-36. недељи трудноће, детектују се протеинске фракције: албумин, трансферин, имуноглобулин.

Како се приближава предстојећи порођај и повећава степен зрелости грлића материце, примећује се изразита промена физичких и биохемијских својстава слузи: повећава се њена количина и повећава се њена транспарентност. Код сваке треће жене, 1-2 дана пре порођаја, открива се кристализација цервикалне слузи.

Код скоро доношења трудноће и откривања зрелог грлића материце, почев од 38-39. недеље, садржај укупних протеина у цервикалном слузи се повећава и открива се богат протеински спектар. Дакле, ако се током трудноће од 32-36 недеља у слузи открију 1-3 протеинске фракције, онда пре порођаја она садржи 8-10 таквих фракција.

Дакле, током сазревања грлића материце долази до значајних промена у функцији жлезда цервикалног канала, што се манифестује значајним повећањем укупне количине излучене слузи, повећањем њене транспарентности, појавом симптома кристализације, повећањем садржаја укупних протеина у њој и проширењем њеног спектра. Наведене промене у секреторној функцији цервикалних жлезда очигледно се могу користити као додатни тест у процени степена спремности женског организма за порођај.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]