Баријатријска хирургија

Баријатријска хирургија је грана медицине која проучава узроке, лечење и превенцију гојазности.

Термин „баријатрија“ потиче од грчких речи „барос“ - тежина и „иатрија“ - лечење. Овај термин се користи од 1965. године. Баријатрија обухвата и лечење лековима и хируршко лечење.

[ 1 ], [ 2 ]

Баријатријске операције

„Златни стандард“ у баријатријској хирургији су три врсте операција:

1. уметање интрагастричног балона (што, строго говорећи, није операција - то је амбулантна ендоскопска процедура)
2. операција гастричног бандажирања
3. операција гастричног бајпаса

Према савременим захтевима, све баријатријске операције морају се изводити искључиво лапароскопски - тј. без широких хируршких резова. Ова технологија омогућава значајно олакшање постоперативног периода и смањење ризика од постоперативних компликација.

Интрагастрични силиконски балон

Уградња интрагастричног балона класификује се као група гастрорестриктивних интервенција. Ови балони су намењени смањењу телесне тежине, механизам њиховог деловања заснива се на смањењу запремине желудачне шупљине када се убацује у ову последњу, што доводи до бржег формирања осећаја ситости због делимичног (смањеног) пуњења желуца храном.

Балон је напуњен физиолошким раствором, због чега поприма сферни облик. Балон се слободно креће у желудачној шупљини. Пуњење балона се може подесити у опсегу од 400 - 800 цм³ ^. Самозатварајући вентил омогућава изоловање балона од спољашњих катетера. Балон се налази унутар катетерског блока, намењеног за уметање самог балона. Катетерски блок се састоји од силиконске цеви пречника 6,5 мм, чији је један крај повезан са омотачем који садржи издувани балон. Други крај цеви се уклапа у посебан Луер-Лок конус повезан са системом за пуњење балона. Цев катетера има ознаке за контролу дужине уметнутог дела катетера. Да би се повећала крутост, проводник се поставља унутар шупље цеви. Систем пуњења се заузврат састоји од врха у облику слова Т, цеви за пуњење и вентила за пуњење.

Према литератури, различити аутори дају различите индикације за уградњу интрагастричног балона ради корекције гојазности и прекомерне тежине. Сматрамо да је прикладно лечити овом методом кад год нема контраиндикација.

Контраиндикације за употребу интрагастричног балона

• болести гастроинтестиналног тракта;
• тешке кардиоваскуларне и плућне болести;
• алкохолизам, зависност од дрога;
• старост млађа од 18 година;
• присуство хроничних жаришта инфекције;
• невољност или немогућност пацијента да се придржава дијете;
• емоционална нестабилност или било које психолошке особине пацијента које, по мишљењу хирурга, чине употребу назначене методе лечења непожељном.

Са БМИ (индексом телесне масе) мањим од 35, интрагастрични балон се користи као независна метода лечења; са БМИ већим од 45 (супер гојазност), интрагастрични балон се користи као припрема за накнадну операцију.

Интрагастрични силиконски балон је намењен за привремену употребу у лечењу пацијената који пате од прекомерне тежине и гојазности. Максимални период током којег систем може бити у желуцу је 6 месеци. Након овог периода, систем се мора уклонити. Ако је балон у желуцу дуже време, желудачни сок, делујући на зид балона, уништава га, пунило цури, балон се смањује у величини, услед чега балон може мигрирати у црево са појавом акутне цревне опструкције.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Техника уградње цилиндра

Након стандардне премедикације, пацијент се поставља на леви бок у ендоскопској сали. Седатив (Реланијум) се примењује интравенозно. Сонда са балоном причвршћеним за њу се убацује у једњак. Затим се фиброгастроскоп убацује у желудац и визуелно се потврђује присуство балона у његовој шупљини, водич се уклања из сонде и балон се пуни стерилним физиолошким раствором натријум хлорида.

Течност треба убризгавати полако и равномерно како би се избегло пуцање балона. У просеку, напуњена запремина треба да буде 600 мл, остављајући желудачну шупљину слободном. Након пуњења балона, фиброгастроскоп се убацује у једњак до нивоа кардијалног сфинктера, балон се повлачи до кардије, а сонда се уклања из брадавичастог вентила. У овом случају, фиброгастроскоп ствара вучу на балону у супротном смеру, што олакшава уклањање проводника.

Након што се сама сонда уклони, балон се прегледа на цурење. Балон се може инсталирати амбулантно у ендоскопској сали, без хоспитализације пацијента.

Техника уклањања балона

Балон се уклања када се течност из њега потпуно евакуише. За то се користи посебан инструмент који се састоји од игле пречника 1,2 мм причвршћене за дугачак крути проводник - канап. Овај перфоратор се убацује кроз канал фиброгастроскопа у желудац под углом од 90 степени у односу на балон. Балон се затим помера према антралном делу желуца и постаје приступачнији за манипулацију. Затим се зид балона перфорира. Проводник са иглом се уклања, течност се уклања електричном усисном струјом. Код двоканалног фиброгастроскопа, кроз други канал се могу убацити форцепси, којима се балон вади из желудачне шупљине.

Пре постављања балона, треба узети у обзир да сам овај поступак не гарантује значајан губитак тежине. Интрагастрични балон помаже у смањењу осећаја глади који мучи пацијенте током дијета. Током наредних 6 месеци, пацијент ће морати да се придржава дијете са ниским садржајем калорија, конзумирајући не више од 1200 кцал дневно, а такође и да повећа своју физичку активност (од једноставних шетњи до редовних вежби, од којих су најбоље водени спортови).

Пошто пацијент има времена да формира и консолидује нови условно-неусловни рефлекс на храну, пацијенти настављају да се придржавају дијете која је била на снази током времена када су имали интрагастрични балон без икакве штете по себе. Обично се телесна тежина повећава за 2-3 кг након уклањања балона. Поновљена инсталација интрагастричног балона се врши под условом да је прва ефикасна. Минимални период пре инсталације другог балона је 1 месец.

Лапароскопска хоризонтална гастропластика са силиконским завојем

Ова операција је најчешћа широм света за лечење пацијената са прекомерном тежином и гојазношћу.

Индикације

• Гојазност.

Контраиндикације за превијање

• Болести гастроинтестиналног тракта.
• Тешке кардиоваскуларне и плућне болести.
• Алкохолизам, зависност од дрога.
• Старост млађа од 18 година.
• Присуство хроничних жаришта инфекције.
• Честа или стална употреба НСАИЛ лекова (укључујући аспирин) од стране пацијената.
• Невољност или немогућност пацијента да се придржава дијете.
• Алергијске реакције на састав система.
• Емоционална нестабилност или било које психолошке особине пацијента које, по мишљењу хирурга, чине употребу назначене методе лечења непожељном.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Техника имплементације

Подесива силиконска трака се користи у истим случајевима као и интрагастрични силиконски балон. Трака је држач ширине 13 мм, који када се причврсти представља прстен са унутрашњим обимом од 11 цм. Флексибилна цев дужине 50 цм је повезана са држачем. Надувајућа манжетна се поставља преко држача, што обезбеђује подесиву зону надувавања на унутрашњој површини склопа манжетне и држача.

Након постављања завоја, флексибилна цев се причвршћује на резервоар из којег се убризгава течност и која се, заузврат, имплантира испод апонеурозе у ткиво предњег трбушног зида. Такође је могуће имплантирати у поткожно ткиво у пројекцији предњег трбушног зида и испод сабљиковидног наставка, међутим, код ових последњих метода, са губитком тежине и смањењем поткожне масти, ови имплантати почињу да се контурирају, што пацијентима узрокује козметичке проблеме. Уз помоћ манжетне, величина анастомозе се смањује или повећава. То се постиже променом надувајуће манжетне. Користећи посебну иглу (5 цм или 9 цм) кроз кожу, можете подесити запремину течности у резервоару њеним додавањем или уклањањем.

Механизам деловања заснива се на стварању такозваног „малог желуца“ запремине 25 мл помоћу манжетне. „Мали желудац“ је повезан са остатком желуца, који је веће запремине, уским пролазом. Као резултат тога, када храна уђе у „мали желудац“ и дође до иритације барорецептора, формира се осећај ситости са мањом запремином конзумиране хране, што доводи до ограничења уноса хране и, као последица тога, губитка тежине.

Прво убризгавање течности у манжетну се врши најраније 6 недеља након операције. Пречник анастомозе између „малих“ и „великих“ комора се лако подешава увођењем различитих запремина течности.

Посебности ове операције су њена природа очувања органа, тј. током ове операције се не уклањају органи или делови органа, мања траума и већа безбедност у поређењу са другим хируршким методама лечења гојазности. Треба напоменути да се ова техника обично изводи лапароскопски.

Операција гастричног бајпаса

Операција се користи код особа са тешким облицима гојазности и може се изводити и отвореним и лапароскопским приступом. Ова метода се односи на комбиноване операције које комбинују рестриктивну компоненту (смањење запремине желуца) и бајпас (смањење површине цревне апсорпције). Као резултат прве компоненте, долази до брзог ефекта засићења услед иритације рецептора желуца мањом запремином конзумиране хране. Друга обезбеђује ограничење апсорпције компоненти хране.

„Мали желудац“ се формира у горњем делу желуца запремине 20-30 мл, који је директно повезан са танким цревом. Преостали велики део желуца се не уклања, већ се једноставно искључује из пролаза хране. Дакле, пролаз хране се одвија следећим путем: једњак - „мали желудац“ - танко црево (алиментарна петља, видети слику испод). Желудачни сок, жуч и панкреасни сок улазе у танко црево кроз другу петљу (билиопанкреатична петља) и овде се мешају са храном.

Познато је да се осећај ситости формира, између осталог, од импулса рецептора желуца, који се активирају механичком иритацијом хране која улази у желудац. Дакле, смањењем величине желуца (који је укључен у процес варења), осећај ситости се брже формира и, као резултат тога, пацијент конзумира мање хране.

Период губитка тежине је од 16 до 24 месеца, а губитак тежине достиже 65 - 75% почетне вишка телесне тежине. Још једна предност операције је њен ефикасан ефекат на дијабетес типа 2 и позитиван ефекат на липидни састав крви, што смањује ризик од развоја кардиоваскуларних болести.

Главне компликације након гастричног бајпаса у раном постоперативном периоду су:

• анастомотски неуспех;
• акутна дилатација мале коморе;
• опструкција у подручју Roux-Y анастомозе;
• развој серома и гнојења у подручју постоперативне ране.

У касном постоперативном периоду треба напоменути да постоји могућност развоја компликација повезаних са искључивањем дела желуца и дуоденума из процеса варења:

• анемија;
• недостатак витамина Б12;
• недостатак калцијума са развојем остеопорозе;
• полинеуропатија, енцефалопатија.

Поред тога, може се јавити синдром дампинга, посебно када се конзумирају велике количине слатке хране.

У профилактичке сврхе у постоперативном периоду потребно је узимати мултивитамине, витамин Б 12 два пута месечно у облику ињекција, препарате калцијума у дози од 1000 мг дневно, препарате гвожђа за жене са очуваном менструалном функцијом ради спречавања развоја анемије повезане са искључивањем дела желуца и дуоденума из варења. Да би се спречио развој пептичног улкуса, препоручује се узимање омепразола током 1-3 месеца, 1 капсула дневно.

Неки аутори сматрају да је операција гастричног бајпаса контраиндикована у првих 18 до 24 недеље трудноће.