Тиха прогресија значи „радикалан прелом“ у разумевању мултипле склерозе

Прогресија инвалидитета независно од рецидива (PIRA), понекад називана „тиха прогресија“, постала је кључни интегришући концепт у модерном погледу на мултиплу склерозу (МС).

„Запажање да се прогресија може догодити без претходних рецидива код ране релапсно-ремитентне мултипле склерозе (РРМС) сада је потврђено у неколико кохортних студија и препознато је као најчешћи узрок прогресије код пацијената са рецидивом“, рекао је др Брус Кри са Универзитета Калифорније у Сан Франциску (UCSF). „Ово запажање представља фундаменталну промену у нашем разумевању МС.“

Тиха прогресија

Кри и колеге су 2019. године предложили термин „тиха прогресија“ како би описали акумулацију инвалидитета која није повезана са инфламаторном активношћу код мултипле склерозе, на основу података из проспективне кохорте UCSF EPIC.

Тим је проучавао пацијенте са рецидивирајућом мултиплом склерозом са дугорочним праћењем и открио да су рецидиви повезани са привременим повећањем инвалидитета током 1 године (P=0,012), али не и са потврђеним напредовањем инвалидитета (P=0,551).

Штавише, релативни волумен мозга се брже смањивао код пацијената са прогресивним инвалидитетом у поређењу са пацијентима који су остали стабилни.

Висока ефикасност терапије мултипле склерозе против клиничких напада омогућила је процену дугорочних исхода када су елементи фокалне болести потиснути, приметили су истраживачи. Ово је отворило врата фундаменталној промени у размишљању.

„Раније се сматрало да је погоршање инвалидитета у раним фазама болести последица рецидива, а тек касније се сматрало да је скривено након значајног нагомилавања инвалидитета“, приметио је Кри.

„Овај двостепени модел је погрешан“, нагласио је. „Оно што називамо секундарно прогресивном мултиплом склерозом је врло вероватно исти процес који се дешава када се рецидивирајућа активност сузбија високо ефикасним антиинфламаторним лековима.“

„Другим речима, секундарна прогресивна МС није секундарна - прогресивно погоршање инвалидитета се јавља паралелно са рецидивном активношћу и може се открити рано у болести“, рекао је Кри.

Дефиниција PIRA-е

Године 2023, истраживачи предвођени др Лудвигом Капосом са Универзитета у Базелу у Швајцарској предложили су усклађену дефиницију PIRA за општу употребу на основу систематског прегледа литературе о PIRA.

„Прве описе ПИРА пратиле су бројне студије у различитим групама пацијената како би се боље разумео овај нови феномен“, рекао је коаутор др Јанис Милер, такође са Универзитета у Базелу.

„Међутим, није постојала јединствена дефиниција PIRA, што је отежавало поређење и тумачење студија“, наставио је. „Циљ нам је био да сумирамо тренутно знање о овом феномену и предложимо јединствене дијагностичке критеријуме за идентификацију PIRA.“

Капос и колеге су своје критеријуме засновали на прегледу литературе о 48 студија. Проценили су да се PIRA јавља код приближно 5% пацијената са релапсно-ремитентном мултиплом склерозом сваке године, што чини 50% или више акумулације инвалидитета код RRMS. За разлику од оштећења повезаног са рецидивом, удео PIRA се повећавао са годинама и трајањем болести.

Преглед је потврдио раније налазе Крија и других. „PIRA објашњава велики део повећања инвалидитета од најранијих фаза мултипле склерозе“, рекао је Милер.

„Ово доводи у питање традиционалну поделу мултипле склерозе на рецидивно-ремитентне и прогресивне фенотипе и подржава став да су оба механизма присутна код свих пацијената и у свим фазама, са преклапањем између инфламаторних и неуродегенеративних аспеката болести“, наставио је. Препознавање овог феномена могло би помоћи у развоју циљаних и персонализованих терапија, додао је.

Препоруке за дијагнозу ПИРА

Капос и сарадници су препоручили коришћење композитне мере која укључује функцију горњих екстремитета (нпр. тест са 9 рупа), брзину хода (тест од 25 стопа) и когнитивно тестирање (брзина обраде информација мерена тестом симбола и цифре).

Друге препоруке су укључивале коришћење скупова података са заказаним, стандардизованим клиничким проценама у интервалима не дужим од 12 месеци и тумачење нових или увећаних Т2 лезија или лезија појачаних гадолинијумом као знакова акутне активности временски повезане са клиничким догађајем само ако се слике добију у року од 90 дана.

Критеријуми за дефинисање или дијагностиковање ПИРА код релапсно-ремитентне и прогресивне мултипле склерозе требало би да укључују основну референтну вредност ажурирану клиничким догађајима, класификацију погоршања као последица ПИРА само ако се разликује од рецидива које је потврдио истраживач, потврду доказаног погоршања инвалидитета 6-12 месеци након почетног погоршања и захтев за одрживим ПИРА током 12-24 месеца, додали су Капос и колеге.

Закључак

Од увођења термина „тиха прогресија“, PIRA је проучавана из различитих перспектива. Једна студија је открила да су пацијенти са мултиплом склерозом (МС) који су развили PIRA убрзо након првог демијелинизирајућег догађаја имали већу вероватноћу да доживе лоше дугорочне исходе инвалидитета. Друга студија је показала да су пацијенти са МС са почетком у детињству развили PIRA када су били релативно млади. Истраживачи су такође сугерисали да серумски глијални фибриларни кисели протеин (GFAP) може бити прогностички биомаркер за PIRA, као и атрофија кичмене мождине.

Разумевање PIRA има дубоке импликације, приметио је Кри.

„Ако лек може ефикасно да спречи појаву ПИРА код рецидивирајуће МС, његова употреба ће вероватно спречити појаву онога што називамо секундарно прогресивном МС“, рекао је он. „Клиничка испитивања усмерена на ПИРА као примарни крајњи циљ још увек нису успешно спроведена, али представљају нову границу за процену терапијске ефикасности.“