Вештачка вентилација

Традиционална вештачка вентилација плућа

Контролисана вентилација се изводи када пацијент нема спонтано дисање или је оно непожељно у датој клиничкој ситуацији.

Код новорођенчади, контролисана и потпомогнута вештачка вентилација плућа се врши искључиво вентилаторима оријентисаним на притисак, који се укључују на време, са континуираним протоком гаса у колу за дисање. Ови уређаји омогућавају лаку компензацију цурења гаса у колу за дисање, која се обично јављају током вентилације код мале деце. Високе брзине протока гаса у колу таквих респиратора обезбеђују брзу испоруку потребних запремина гаса када дође до спонтаних инспирација, што минимизира рад дисања. Поред тога, успоравање инспираторног протока обезбеђује бољу дистрибуцију гаса у плућима, посебно када постоје подручја са неуједначеним механичким својствима.

Индикације за вештачку вентилацију

Индикације за вештачку вентилацију треба одредити појединачно за свако новорођенче. Потребно је узети у обзир тежину стања и природу болести, гестацијску и постнаталну старост детета, клиничке манифестације респираторне и кардиоваскуларне инсуфицијенције, рендгенске податке, ацидобазну равнотежу и гасни састав крви.

Главне клиничке индикације за механичку вентилацију код новорођенчади:

• апнеја са брадикадијом и цијанозом,
• рефракторна хипоксемија,
• прекомерни напор дисања,
• акутна кардиоваскуларна инсуфицијенција.

Додатни критеријуми могу укључивати ацидобазну равнотежу и индикаторе састава гасова у крви:

• paO2 <50 mm. rt. Art. pri FiO2 >0,6,
• рАО2 <50 mm Hg са CPAP-ом >8 cm H2O,
• paCO2 >60 mmHg и pH <7,25

Приликом анализе података лабораторијских тестова узимају се у обзир и апсолутне вредности и динамика индикатора. Састав гасова у крви може остати у прихватљивим границама одређено време због напрезања компензаторних механизама. С обзиром на то да је функционална резерва респираторног и кардиоваскуларног система код новорођенчади знатно нижа него код одраслих, неопходно је одлучити о преласку на вештачку вентилацију пре него што се појаве знаци декомпензације.

Циљ вештачке вентилације је одржавање paO2 на нивоу од најмање 55-70 mm Hg (SO2 - 90-95%), paCO2 - 35-50 mm Hg, pH - 7,25-7,4.

Режими вештачке вентилације

Нормални режим

Почетни параметри:

• FiO2 - 0,6-0,8,
• фреквенција вентилације (ВР) - 40-60 у 1 минуту,
• трајање инспирације (ИД) - 0,3-0,35 с,
• ПИП - 16-18 цм водене стубиће,
• PEEP - 4-5 цм воде. Чл.

Након што је дете повезано на респиратор, прво обратите пажњу на екскурзију грудног коша. Ако је недовољна, онда сваких неколико удисаја повећавајте PIP за 1-2 цм H2O док не постане задовољавајући и VT достигне 6-8 мл/кг.

Детету се обезбеђује удобно стање елиминисањем спољашњих иританата (зауставити манипулације, искључити јака светла, одржавати неутралан температурни режим).

Прописују се транквилизатори и/или наркотични аналгетици: мидазолам - доза засићења 150 мцг/кг, доза одржавања 50-200 мцг/(кг х), диазепам - доза засићења 0,5 мг/кг, тримеперидин - доза засићења 0,5 мг/кг, доза одржавања 20-80 мцг/(кг х), фентанил - 1-5 мцг/(кг х).

Након 10-15 минута од почетка вештачке вентилације, потребно је пратити састав гасова у крви и подесити параметре вентилације. Хипоксемија се елиминише повећањем просечног притиска у респираторном тракту, а хиповентилација повећањем респираторног волумена.

Режим „Дозвољена хиперкапнија“

Режим „дозвољене хиперкапније“ се успоставља ако постоји висок ризик од развоја или прогресије баро- и волутрауме.

Приближни курсеви размене гаса:

• p CO2 - 45-60 mm Hg,
• pH >7,2,
• ВТ - 3-5 мл/кг,
• SpO2 - 86-90 mm Hg.

Хиперкапнија је контраиндикована код интравентрикуларног крварења, кардиоваскуларне нестабилности и плућне хипертензије.

Одвикавање од вештачке вентилације почиње када се стање размене гасова побољша и хемодинамика стабилизује.

Постепено смањивати FiO2 <0,4, PIP <20 cm H2O, PEEP >5 cm H2O, VR <15/min. Након тога, дете се екстубира и пребацује на CPAP путем назалне каниле.

Употреба режима окидача (B1MU, A/S, RBU) током периода одвикавања од вентилатора омогућава низ предности, првенствено везаних за смањење учесталости баро- и волументрауме.

Високофреквентна осцилаторна вештачка вентилација плућа

Високофреквентна осцилаторна вентилација (HFOV) карактерише се фреквенцијом (300-900 у 1 мин), ниским респираторним волуменом унутар мртвог простора и присуством активног удисаја и издисаја. Размена гасова током HFOV се врши и директном алвеоларном вентилацијом и као резултат дисперзије и молекуларне дифузије.

Осцилаторна вештачка вентилација плућа стално одржава плућа у исправљеном стању, што доприноси не само стабилизацији функционалног резидуалног капацитета плућа, већ и мобилизацији хиповентилираних алвеола. Истовремено, ефикасност вентилације је практично независна од регионалних разлика у механичким својствима респираторног система и иста је при високој и ниској комплијанси. Поред тога, при високим фреквенцијама, количина цурења ваздуха из плућа се смањује, пошто је инерција фистула увек већа од инерције респираторног тракта.

Најчешће индикације за ХФОВ код новорођенчади:

• неприхватљиво строги параметри традиционалне механичке вентилације (MAP>8-10 cm H2O),
• присуство синдрома цурења ваздуха из плућа (пнеумоторакс, интерстицијални емфизем).

Параметри HFV-а

• Средњи притисак у дисајним путевима (MAP) директно утиче на ниво оксигенације. Подешен је 2-5 цм H2O више него код традиционалне механичке вентилације.
• Фреквенција осцилација (OF) се обично подешава у опсегу од 8-12 Hz. Смањење фреквенције вентилације доводи до повећања респираторног волумена и побољшава елиминацију угљен-диоксида.
• АП (амплитуда осцилације) се обично бира тако да пацијент има видљиву вибрацију грудног коша. Што је већа амплитуда, већи је респираторни волумен.
• БYu2 (фракциона концентрација кисеоника). Подешава се исто као код традиционалне вештачке вентилације.

Корекцију параметара ВФ механичке вентилације треба извршити у складу са индикаторима гасног састава крви:

• код хипоксемије (paO2 <50 mm Hg),
• повећати МАП за 1-2 цм воденог стуба, до 25 цм воденог стуба,
• повећати Б102 за 10%,
• применити технику исправљања плућа,
• код хипероксемије (paO2>90 mm Hg),
• смањити BYu2 на 0,4-0,3,
• код хипокапније (paCO2 <35 mm Hg),
• смањити АР за 10-20%,
• повећати фреквенцију (за 1-2 Hz),
• код хиперкапније (paCO2>60 mm Hg),
• повећати АП за 10-20%,
• смањити фреквенцију осцилација (за 1-2 Hz),
• повећати МАР.

Прекид ВФ механичке вентилације

Како се стање пацијента побољшава, SO2 се постепено (у корацима од 0,05-0,1) повећава, доводећи га до 0,4-0,3. MAP се такође постепено (у корацима од 1-2 цм H2O) смањује на 9-7 цм H2O. Након тога, дете се пребацује или на један од помоћних режима конвенционалне вентилације, или на CPAP путем назалних канила.