Вертебрално-базиларна инсуфицијенција - дијагноза

Физички преглед

Карактеристике кохлеовестибуларних поремећаја заснивају се на дијагнози периферних кохлеовестибуларних синдрома васкуларне генезе. Већина испитаних пацијената имала је билатерални спонтани нистагмус и само у изолованим случајевима - једнострани. Једнострани нистагмус је обично комбинован са хармоничним одступањем руку и трупа ка спорој компоненти нистагмуса, што је типично за периферни кохлеовестибуларни синдром у акутном периоду болести. Присуство билатералног нистагмуса указује на истовремено исхемијско оштећење периферних и централних вестибуларних структура. Анализа симптома комбинованог оштећења унутрашњег ува и можданих структура (продужена мождина, мост, средњи мозак, мали мозак, мождане хемисфере) показала је да је у 80% случајева периферни кохлеовестибуларни синдром формиран на позадини симптома оштећења моста. То је због јединственог извора снабдевања крвљу периферних вестибуларних структура и централних вестибуларних трактова и језгара из грана антероинфериорне церебеларне артерије и пенетрирајућих артерија можданог стабла.

Лабораторијска истраживања

Експериментални вестибуларни тестови код већине пацијената откривају билатералну хиперрефлексију (акутни период), ређе - билатералну хипорефлексију, што одговара периоду ремисије болести. Такође, ову групу пацијената карактерише асиметрија у лавиринту; билатерална вестибуларна хиперрефлексија је комбинована са једностраним губитком слуха, што је клиничка основа за комбиновано (периферно и централно) исхемијско оштећење унутрашњег ува и можданих структура. Асиметрија нистагмуса у смеру (знак централног оштећења) се обично детектује код појединачних пацијената и указује на истовремену исхемију антеролатералних делова моста и периферних кохлеовестибуларних структура. Евалуација свих компоненти вестибуларне реакције (нистагмус, вегетативне и сензорне манифестације) окарактерисана је њиховом хармоничном кореспонденцијом. Код пацијената са периферним кохлеовестибуларним синдромима нису откривени поремећаји оптокинетичког нистагмуса.

Инструментално истраживање

Основа за дијагностиковање вестибуларних поремећаја васкуларне генезе је отонеуролошки преглед са укључивањем низа посебних, објективних метода за одређивање функционалног стања слушних и вестибуларних анализатора (компјутерска електронистагмографија, аудиометрија, слушни евоковани потенцијали). Отонеуролошки преглед се допуњује импедансном тахоосцилографијом, која омогућава снимање артеријског притиска пре и после експерименталних вестибуларних оптерећења, одређивање главних параметара централне хемодинамике (ударни удар и минутна запремина циркулишуће крви). Такође се користе ултразвучна доплерографија и неуроимаџинг технике. Добијени резултати нам омогућавају да прецизно утврдимо ниво оштећења слушних и вестибуларних анализатора и идентификујемо карактеристике хемодинамских поремећаја који леже у основи њиховог формирања.

Сви пацијенти са периферним кохлеовестибуларним синдромима имају оштећења слуха откривена аудиографијом. Карактеристична одлика оштећења слуха је присуство сензоринеуралног губитка слуха, који је код већине пацијената билатеран. Кондуктивни губитак слуха се открива код пацијената са истовременим цикатрицијално-адхезивним оштећењем средњег ува. Као подршка потврди кондуктивног губитка слуха користе се тестови латерализације звука у Веберовом експерименту (према уху које лошије чује), као и подаци отоскопије (цикатрицијални процес бубне опне) и тимпанометрија. Код неких пацијената се открива једнострана глувоћа као резултат акутне исхемије унутрашњег ува.

Акутна исхемија лавиринта се обично развија на позадини различитих хемодинамских ситуација, као што су асиметрија пречника вертебралних артерија, њихова хипоплазија у комбинацији са повећаним артеријским притиском, њихова атеросклеротска стеноза, аномалије њиховог порекла из аортног лука. Поремећаји срчаног ритма (пароксизмална тахикардија), венски одлив и повећана агрегација тромбоцита и вискозност крви такође доводе до акутне исхемије лавиринта.

Развој периферних кохлеовестибуларних синдрома јавља се на позадини органских промена у мозгу, од којих је најчешће проширење субарахноидног простора. Фокалне промене у хемисферама најчешће одговарају променама око церебралних комора, карактеристичним за пацијенте са артеријском хипертензијом. Откривени фокуси мале величине у трупу и малом мозгу потврђују отонеуролошку дијагнозу истовремене исхемије у различитим судовима вертебрално-базиларног басена.

Структурне промене у главним артеријама главе и хемодинамски параметри протока крви у вертебралним и унутрашњим каротидним артеријама испитују се ултразвучном доплерографијом и дуплекс скенирањем; у неким случајевима се изводе транскранијална доплерографија, ангиографија и веносинусографија. Структурне промене у мозгу и стање ликвора се процењују помоћу ЦТ и МРИ мозга.

Диференцијална дијагноза вертебробазиларне инсуфицијенције

Вестибуларна дисфункција васкуларне генезе се разликује од Менијерове болести, неуринома, мултипле склерозе. Код Менијерове болести, напади вртоглавице се развијају код пацијената без историје васкуларних болести, вестибуларни поремећаји се брзо компензују, а открива се хидропс лавиринта. У присуству неуринома VIII кранијалног нерва, поред кохлеовестибуларног синдрома, откривају се симптоми из церебелопонтинског угла (дисфункција V, VII и XIII кранијалних нерава). Код мултипле склерозе, вртоглавица код пацијента је дуготрајна, није праћена истовременим слушним поремећајима, неуролошки симптоми и централне промене се откривају током проучавања слушних и визуелних евокованих потенцијала; жаришта демијелинације се откривају током МРИ.

Пацијенту са вестибуларном дисфункцијом потребне су консултације са специјалистом за некролог, неуро-офталмологом (стање крвних судова фундуса), специјалистом за ултразвучну дијагностику и неуроимаџинг.

Скрининг

Скрининг ове категорије пацијената састоји се од спровођења проширеног отонеуролошког прегледа, укључујући класични отонеуролошки преглед, аудиометрију и СЕП, ултразвучне методе проучавања главних артерија главе и неуроимаџинг методе. За дијагностиковање нивоа оштећења вестибуларног анализатора спроводи се проучавање спонтаних и експерименталних вестибуларних реакција, слушне функције и СЕП-а, одређује се функционално стање других кранијалних нерава (олфакторних, тригеминалних, фацијалних, глософарингеалних и вагусних). Периферни кохлеовестибуларни синдром карактерише се одсуством фокалних отонеуролошких симптома, присуством једностраног спонтаног нистагмуса, асиметријом вестибуларне ексцитабилности дуж лавиринта, очуваним оптокинетичким нистагмусом у комбинацији са периферним оштећењем слушног анализатора. Периферни вестибуларни синдром карактерише се присуством патолошких промена на главним артеријама у виду асиметрија пречника и хипоплазије једне од вертебралних артерија, као и одсуством жаришта церебралне исхемије на ЦТ и МРИ.

Централни вестибуларни синдром карактерише присуство фокалних отонеуролошких симптома, билатерални или вишеструки спонтани нистагмус, хиперрефлексија и субтенторијална природа вестибуларних експерименталних тестова, кршење оптокинетичког нистагмуса, у комбинацији са централним оштећењем слуха. Централни вестибуларни синдром се развија на позадини израженијих промена у главним артеријама главе - стеноза и оклузија вертебралне артерије и унутрашњих каротидних артерија, што доводи до значајнијег дефицита протока крви у судовима мозга, што је праћено присуством жаришта исхемије у различитим деловима мозга.