Вентрикуларна тахикардија код деце: симптоми, дијагноза, лечење

Вентрикуларна тахикардија заузима посебно место у аритмологији, јер има широку варијабилност клиничких манифестација и у неким случајевима - велику вероватноћу неповољне прогнозе. Многе вентрикуларне тахикардије су повезане са високим ризиком од развоја вентрикуларне фибрилације и, последично, изненадне срчане смрти. Вентрикуларна тахикардија је вентрикуларни ритам са срчаном фреквенцијом од 120-250 у минути, који се састоји од три или више узастопних вентрикуларних комплекса. Вентрикуларни комплекс је обично широк, деформисан, често се детектује AV дисоцијација, понекад ретроградна активација преткомора са проводљивошћу 1:1. Најнеповољнији ток вентрикуларне тахикардије јавља се код новорођенчади, пацијената са синдромом дугог QT интервала, органским срчаним обољењима. У одсуству органске патологије, ток аритмије је у већини случајева повољан дуго времена, међутим, са продуженим перзистирањем вентрикуларне тахикардије у детињству, бележи се повећање хемодинамских поремећаја секундарних аритмији, што је повезано са развојем циркулаторне инсуфицијенције и погоршањем прогнозе.

Епидемиологија

За педијатријску популацију, вентрикуларна тахикардија је релативно ретка аритмија. Њена преваленција у детињству није проучавана. Међу свим аритмијама код деце, јавља се са учесталошћу до 6%. Вентрикуларна тахикардија је повезана са СВТ као 1:70.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узроци вентрикуларне тахикардије

Код деце, вентрикуларна тахикардија је често узрокована органским обољењима срца: дилатативном кардиомиопатијом, миокардитисом, аритмогеном дисплазијом десне коморе, туморима срца, исхемијским лезијама код пацијената са аномалијама порекла коронарне артерије, анатомским узроцима након хируршке корекције урођених срчаних мана. Други узроци вентрикуларне тахикардије могу укључивати феохромоцитом, предозирање срчаним гликозидима и антиаритмичким лековима. У више од 70% случајева, вентрикуларна тахикардија код деце се сматра идиопатском.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми вентрикуларне тахикардије

Тежина клиничких симптома зависи од присуства или одсуства органске болести срца, старости, клиничке варијанте вентрикуларне тахикардије и својстава електрофизиолошког супстрата аритмије. Код пацијената са органском болешћу срца, тахикардију обично прате симптоми циркулаторне инсуфицијенције; деца осећају прекиде у срчаном подручју (непароксизмална вентрикуларна тахикардија). Пароксизмална вентрикуларна тахикардија прати се осећајем откуцаја срца, нелагодношћу у грудима, често слабошћу, вртоглавицом, осећајем страха; са продуженим нападом развијају се симптоми циркулаторне инсуфицијенције. У неким случајевима, напад је праћен губитком свести. Новорођенчад често показују тахипнеју, отежано дисање, бледило или цијанозу коже, летаргију, слабост, увећану јетру и едем. Старија деца са идиопатском непароксизмалном вентрикуларном тахикардијом су често асимптоматска или имају минималне клиничке манифестације упркос присуству непароксизмалне трајне вентрикуларне тахикардије. Висока инциденца изненадне смрти у младом добу (испод 40 година) је забележена у породицама деце са животно угрожавајућим аритмијама.

Класификација вентрикуларне тахикардије

Електрофизиолошка класификација вентрикуларне тахикардије обухвата локалну локализацију аритмије (лева комора, десна комора, фасцикуларна), њен механизам ( реентри, ектопија, окидачка активност) и морфологију (мономорфна, полиморфна, двосмерна). Према Ловоновој класификацији, вентрикуларну тахикардију треба класификовати у IVB-V градације поремећаја вентрикуларног ритма. Клиничка и електрокардиографска класификација вентрикуларне тахикардије обухвата поделу на пароксизмалне и непароксизмалне; одрживе и нестабилне (вентрикуларна тахикардија која траје дуже од 30 с сматра се одрживом, у педијатрији - дуже од 10 с); полиморфне (неколико морфологија вентрикуларног комплекса) и мономорфне; идиопатске (у одсуству знакова структурне патологије срца и клиничких синдрома) и вентрикуларну тахикардију услед органског оштећења миокарда; релативно хемодинамски стабилне и нестабилне; десну и леву коморну.

Вентрикуларна фибрилација је хаотично, асинхроно побуђивање појединачних мишићних влакана или малих група влакана. Ова животно угрожавајућа вентрикуларна аритмија доводи до срчаног застоја и престанка циркулације крви.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Дијагноза вентрикуларне тахикардије

Електрокардиографски знаци вентрикуларне тахикардије су прилично специфични. Ритам тахикардије премашује синусни ритам за најмање 10%. Ширина вентрикуларног комплекса код новорођенчади и мале деце је 0,06-0,11 s, а код деце старије од 3 године - увек више од 0,09 s. Морфологија QRS комплекса се увек разликује од оне код синусног ритма са нормалном проводљивошћу до комора и, по правилу, поклапа се са морфологијомQRS комплекса вентрикуларних екстрасистола. P талас се може детектовати у три варијанте:

• негативна ретроградна, након QRS комплекса;
• није дефинисано;
• нормални синус са фреквенцијом ређом од вентрикуларних комплекса. РР интервал је правилан, али може бити неправилан код синусних „захвата“.

Силкс и Гарсон су предложили критеријуме за „преференцијалну“ дијагнозу вентрикуларне тахикардије у детињству:

• присуство АВ дисоцијације, која је присутна код већине деце са вентрикуларном тахикардијом;
• у присуству ретроградне атријалне активације 1:1, P талас прати сваки QRS комплекс;
• периодично снимати фузионе комплексе или синусне снимке;
• Фреквенција ритма тахикардије је 167-500 откуцаја у минути и не би требало да прелази 250 откуцаја у минути.

ЕКГ критеријуми за вентрикуларну фибрилацију су континуирани таласи различитих облика и амплитуда са фреквенцијом од 200-300 у минути (фибрилација великих таласа) или 400-600 у минути (фибрилација малих таласа). Електрофизиолошки, миокардијум код вентрикуларне фибрилације је фрагментиран у многе зоне које се налазе у различитим фазама побуђења и опоравка електричне активности.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Лечење вентрикуларне тахикардије

Деца са хемодинамски нестабилном вентрикуларном тахикардијом, перзистентном пароксизмалном вентрикуларном тахикардијом и вентрикуларном фибрилацијом захтевају хитну помоћ. Лидокаин се примењује интравенозно полако у дози од 1 мг/кг сваких 5 минута (максимално 3 примене) или у раствору од 20-50 мцг/кг у минути док се не појави клинички ефекат. Такође се користе амиодарон (интравенозно полако, затим кап по кап у дози од 5-10 мг/кг) и магнезијум сулфат (интравенозно 25-50 мг/кг једнократно). Мере реанимације пожељно је спроводити под контролом ЕКГ података.

У случајевима неефикасности хитне антиаритмичке терапије вентрикуларне тахикардије, све веће срчане инсуфицијенције, индикована је кардиоверзија. Код деце се изводи са почетним пражњењем од 2 Ј/кг, ако пароксизам потраје, пражњење се повећава на 4 Ј/кг. После неког времена, пражњење од 4 Ј/кг се може поновити.

Прокаинамид и пропранолол се користе за заустављање пароксизама вентрикуларне тахикардије код деце. Код деце са фасцикуларном вентрикуларном тахикардијом, антиаритмички лекови класе IV су ефикасни у заустављању пароксизама тахикардије. Деца са непароксизмалном трајном вентрикуларном тахикардијом у одсуству централних хемодинамских поремећаја захтевају континуирану антиаритмичку терапију лековима класа I-IV. У случају мономорфне вентрикуларне тахикардије, користи се монотерапија једним од антиаритмичких лекова за обнављање ритма. Треба узети у обзир да је у детињству учесталост нежељених ефеката и компликација, укључујући проаритмичке ефекте, већа него код одраслих. То диктира потребу за темељном проценом индикација и применом истовремене метаболичке и вегетотропне терапије. Индикације за интервентно лечење су присуство клиничких симптома и знакова миокардне дисфункције код пацијента. У случајевима када интервентно лечење није могуће (повећан ризик од интраоперативних компликација), прописују се антиаритмички лекови. Код пароксизмалних облика вентрикуларне тахикардије, пожељније су интервентне методе лечења.

У случају вентрикуларне тахикардије развијене као резултат миокардитиса или аутоимуног оштећења миокарда, примењује се један курс антиинфламаторне/имуносупресивне терапије преднизолоном. Прописују се курсеви лечења НСАИЛ, метаболичким лековима и антиоксидансима. Антиаритмичка терапија се примењује слично лечењу мономорфне вентрикуларне тахикардије код деце без органског оштећења миокарда. Ради побољшања хемодинамских параметара код хроничне циркулаторне инсуфицијенције користе се АЦЕ инхибитори.

Ако је вентрикуларна тахикардија компликована развојем плућног едема, спроводи се синдромска терапија и прописују се антикоагуланси.

Развој синкопалних напада током терапије, критична синусна брадикардија, ограничавање могућности накнадне антиаритмичке терапије, као и перзистенција високог ризика од изненадне срчане смрти током лечења (процењено концентрацијом појединачних фактора ризика) захтевају интервентни третман.

Прогноза вентрикуларне тахикардије

Прогноза за децу са мономорфном вентрикуларном тахикардијом у одсуству органске патологије је релативно повољна. У присуству органских промена у кардиоваскуларном систему, прогноза вентрикуларне тахикардије зависи од резултата лечења основне болести и контроле аритмије. Код полиморфне вентрикуларне тахикардије, дугорочна прогноза се процењује као неповољна, али увођење интервентних метода лечења у праксу омогућава повећање резерви терапије. Код деце са CYMQ-T, прогноза зависи од молекуларно-генетске варијанте болести и ефикасности комплексне терапије у смислу смањења броја и тежине модификованих фактора ризика за синкопу и изненадну срчану смрт.