Вегенерова грануломатоза - симптоми.

Пацијенти се обично консултују са оториноларингологом у почетној фази Вегенерове грануломатозе, када се рино- и фарингоскопска слика процењује као банални инфламаторни процес (атрофични, катарални ринитис, фарингитис), због чега се губи драгоцено време за почетак лечења. Важно је благовремено препознати карактеристичне знаке оштећења носа и параназалних синуса код Вегенерове грануломатозе.

Носне лезије код Вегенерове грануломатозе

Прве жалбе пацијената који се консултују са оториноларингологом обично се своде на зачепљеност носа (обично једнострану), сувоћу, оскудан мукозни исцедак, који убрзо постаје гнојни, а затим крваво-гнојни. Неки пацијенти се жале на крварење узроковано развојем гранулација у носној шупљини или уништавањем носне преграде. Међутим, крварење из носа није патогномонични симптом, јер се јавља релативно ретко. Константнији симптом оштећења слузокоже носне шупљине, који се јавља у најранијим фазама Вегенерове грануломатозе, јесте формирање гнојно-крвавих кора.

Током предње риноскопије откривају се коре карактеристичне смеђе-смеђе боје, које се уклањају у облику одливака. Након уклањања чичка, слузокожа је истањена, има плавичасто-црвену боју, местимично (чешће у пределу доњих и средњих шкољки) некротична. Како се болест развија, посебно ако се не спроводи рационална терапија, број кора се повећава, постају масивније, а појављује се и гнојни мирис. По масивности, коре подсећају на озенозне коре, али се од азенозних кора разликују по боји (код Вегенерове грануломатозе су сиво-смеђе са примесом крви, код озене су зелене). Поред тога, гнојни мирис који из њих излази не подсећа на карактеристичан мирис из носне дупље код пацијената са озеном. Лекаре треба упозорити и једнострано оштећење носне дупље.

Понекад се у носним пролазима налази неравно, јарко црвено гранулационо ткиво, најчешће смештено на шкољкама и у горњим деловима хрскавичастог дела носне преграде. Ређе се гранулационо ткиво налази у задњим деловима носне преграде, покривајући хоане. Приликом сондирања овог подручја, чак и уз веома лаган додир, примећује се крварење, због чега се процес често погрешно сматра тумором.

Једна од карактеристика Вегенерове грануломатозе је присуство улцерисане слузокоже у пределу предњег дела носне преграде. У почетним фазама болести, чир се налази површински, али се постепено продубљује и може достићи хрскавицу. Како процес напредује, развија се некроза хрскавице и формира се перфорација носне преграде. Обично се на ивицама перфорације налази и гранулационо ткиво. У почетку перфорација заузима углавном предње делове носне преграде (хрскавичави део), а како се процес развија, захвата и коштане делове, због чега спољашњи нос губи ослонац и добија седласти облик. Поред визуелног прегледа, неопходан је и рендгенски преглед носне дупље како би се откриле промене у носној прегради.

У неким случајевима хроничне Вегенерове грануломатозе, оштећење носа и параназалних синуса може се јавити без општих знакова интоксикације (повећана телесна температура, губитак тежине, општа слабост).

Други органи могу бити не укључени у процес 2-3 године. Међутим, сипи, „безопасан“ ток улцерозно-некротичног ринитиса и синуситиса код Вегенерове грануломатозе је изузетно редак. Чешће, након 3-4 месеца, развијају се феномени интоксикације и процес се генерализује са симптомима оштећења других органа. Ако се открију атрофични феномени слузокоже у присуству лошег здравственог стања пацијента, субфебрилне телесне температуре, протеина у урину, неопходно је спровести свеобухватан преглед пацијента како би се искључила Вегенерова грануломатоза.

Уз инфламаторне промене у носној шупљини, може се јавити и патологија у параназалним синусима. Најчешће је захваћен један од максиларних синуса, обично на страни изражених промена у носној шупљини. Једнострани синуситис се обично јавља на позадини улцерозно-некротичног ринитиса и, када се процес погорша, праћен је погоршањем општег стања, температурном реакцијом и отоком образа на захваћеној страни. Временом, улцерозно-некротични процес захвата слузокожу носне шупљине, која је истовремено и медијални зид максиларног синуса. Постепено, зид постаје некротичан, и ствара се једна шупљина са носном шупљином. Ређе се примећује истовремено уништење носне преграде и предњег зида сфеноидног синуса. У узнапредовалим стадијумима Вегенерове грануломатозе, носна шупљина и синуси су обложени некротичном слузокожом са великим бројем сувих кора које је тешко уклонити у облику масивног одливка.

Промене коштаног ткива код Вегенерове грануломатозе узроковане су присуством специфичног гранулома меких ткива који се налази директно на коштаним зидовима параназалних синуса. У овом случају, захваћен је мукопериост, услед чега је поремећена исхрана кости. До распадања кости долази услед периваскулитиса у самом коштаном ткиву и у периферно лоцираним крвним судовима. Коштани зидови се уништавају као резултат упале и остеокластичног процеса: кост се прво замењује гранулационим ткивом, а затим ожиљним ткивом; понекад се у њему јавља некроза. Деминерализација претходи разарању кости.

Нормализација коштаног обрасца носне шупљине и параназалних синуса након лечења Вегенерове грануломатозе није примећена, што је повезано са израженим поремећајем остеобластних процеса у коштаном ткиву и репаративних процеса у слузокожи.

Системска природа лезије код Вегенерове грануломатозе понекад се манифестује већ у раним фазама болести, када се офталмолошки симптоми открију заједно са ринолошким симптомима. Очигледно, то се објашњава заједничким снабдевањем крвљу носа и очију, због чега се васкулитис може развити у њима истовремено. Када је слузокожа носа, параназалних синуса и очију захваћена комбиновано, ринолошки симптоми се у већини случајева прво јављају.

Очне лезије код Вегенерове грануломатозе

Један од најчешћих и најранијих симптома оштећења органа вида код Вегенерове грануломатозе је кератитис - запаљење рожњаче. У неким случајевима, кератитис може бити резултат токсичних ефеката, али су специфичне грануломатозне лезије рожњаче чешће. Код дубоке локације грануломатозних инфилтрата у рожњачи, они могу улцерисати и довести до развоја дубоког чира са поткопаним подигнутим ивицама. Кератитис почиње инфилтрацијом ткива рожњаче из мреже маргиналне петље и склералних крвних судова, инфилтрати се формирају дуж ивице мембране, а чиреви који се развијају су маргинални. Објективна слика (хиперемија ткива која окружују инфилтрат и чиреве) зависи од тога који крвни судови васкуларизују инфилтрат (коњунктивални или склерални). Код тешких облика кератитиса појављује се перикорнеална инјекција крвних судова, која окружује целу рожњачу ока у широком кругу.

Склера такође може бити укључена у процес. У зависности од дубине лезије, разликују се еписклеритис (запаљење површинских слојева склере) или склеритис (запаљење дубоких слојева). Тешки процес у склери може довести до увеитиса (запаљења васкуларне мембране очне јабучице). Код кератосклеритиса и кератосклероувеитиса примећује се коњунктивални едем ока. Жалбе пацијената зависе од тежине процеса; могући су бол у очној јабучици, погоршање вида, фотофобија и лакримација, као и развој блефароспазма. Уколико су ове тегобе присутне, пацијента са Вегенеровом грануломатозом треба пажљиво прегледати офталмолог.

Процес у пределу ока је често једнострани (на страни захваћеног носа), много ређе - билатерални. Понекад чир рожњаче досеже задњу граничну плочу (Десцеметову мембрану), а око је перфорирано, његова предња комора је испражњена.

У каснијим фазама Вегенерове грануломатозе, пацијенти могу развити егзо- или еофталмос. Егзофталмос (померање очне јабучице унапред) може бити рекурентни. Може се претпоставити да се егзофталмос развија због појаве грануломатозног ткива у орбити, његове манифестације се повећавају са погоршањем процеса и смањују са смањењем активности процеса под утицајем терапије. Енофталмос је још каснији симптом Вегенерове грануломатозе, са његовим развојем, покретљивост очне јабучице је оштећена до потпуне офталмоплегије. Енофталмос се очигледно заснива на грубим ожиљцима у ткивима орбите. Офталмолошке манифестације Вегенерове грануломатозе у касном периоду могу укључивати дакриоциститис, који је резултат неспецифичних промена, и додавање секундарне инфекције. Лечење офталмолошких и ринолошких манифестација Вегенерове грануломатозе, као и оштећења других органа код ове болести, је системско.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Фарингеалне и ларингеалне лезије код Вегенерове грануломатозе

Улцеративно-некротичне промене у ждрелу у гркљану као примарна манифестација Вегенерове грануломатозе јављају се у око 10% случајева. Изолована лезија гркљана је веома ретка, чешће се комбинује са лезијама орофаринкса и ларингофаринкса. У овим случајевима јавља се осећај бола или нелагодности у грлу (гребање, неудобност при гутању), касније се бол у грлу појачава, појављује се обилно саливирање. Доминантни симптом је спонтани бол, који се нагло појачава при гутању. У почетним фазама болести, опште стање може бити поремећено, али како се симптоми повећавају, јављају се знаци интоксикације - малаксалост, слабост, умор. По правилу, пацијенти их повезују са неухрањеношћу због страха од болова у грлу приликом јела. Међутим, у одсуству рационалног лечења, убрзо се јављају главобоља и субфебрилна температура. Често је температура септичка од самог почетка.

Процес може бити ограничен на ждрело, али у неким случајевима може бити измењена слузокожа усне дупље и гркљана. Слузокожа је хиперемична, појављују се мали туберкули на предњим луковима крајника, меком непцу и задњем зиду ждрела. Туберкули брзо улцерирају, а улцерисана површина се прекрива сивкасто-жутим премазом. Премаз се уклања са великим потешкоћама, а испод се налази крварећа површина. Постепено се некроза слузокоже интензивира, а промене попримају карактер дубоког чира. У почетку се појединачне афте ожиљавају, формирајући звездасте ожиљке. Површинске афте формирају деликатан ожиљак и не доводе до деформације доњег и околног ткива. Како процес напредује, улцерације се брзо спајају, формирајући опсежни чир који заузима цео задњи зид ждрела, предео крајника, меког непца и захвата предео епиглотиса. У зависности од локализације процеса, ожиљци затежу меко непце, гркљан и епиглотис. Код цикатрицијалне деформације меког непца, примећује се отворени назални говор и рефлукс хране у назофаринкс. Ожиљци епиглотиса ограничавају његову покретљивост, мењају облик, што доприноси гушењу због уласка хране у гркљан. Што се раније започне лечење, то је мање поремећена функција органа.

Када су ждрело и гркљан захваћени Вегенеровом грануломатозом, упркос опсежним променама, регионални лимфни чворови или нису увећани или су благо увећани и безболни.

У литератури нема извештаја о комбинованим лезијама носне дупље и ждрела, или носне дупље и гркљана. У ждрелу је процес обично комбинован са променама у гркљану. То се очигледно објашњава заједничким снабдевањем крвљу ждрела и спољашњих делова гркљана и различитим снабдевањем крвљу ждрела и носне дупље.

Лезије уха код Вегенерове грануломатозе

Лезије средњег и унутрашњег ува нису специфичне, али се јављају код једне трећине пацијената са Вегенеровом грануломатозом. То укључује: губитак слуха услед оштећене проводљивости и перцепције звука, адхезивни отитис, сензоринеурални губитак слуха. Акутни гнојни отитис који не реагује на конвенционални антиинфламаторни третман захтева посебну пажњу. На врхунцу активности основне болести, гнојни отитис медија је често компликован парезом фацијалног живца. У литератури постоје извештаји да је гранулационо ткиво уклоњено из уха морфолошки окарактерисано као гранулационо ткиво неспецифичне упале и некротичног васкулитиса.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ток Вегенерове грануломатозе

Постоји неколико варијанти тока Вегенерове грануломатозе. Тренутно, идеја о Вегенеровој грануломатози као реткој (казуистичкој) болести постаје ствар прошлости. У литератури се појављује све више извештаја о различитим манифестацијама ове полисимптоматске болести. Захваљујући таквим радовима, формира се идеја о клиничкој слици болести у целини. Међутим, готово да нема публикација о општим обрасцима развоја Вегенерове грануломатозе. Ова празнина у проучавању ове болести очигледно се објашњава чињеницом да студије ове врсте захтевају дугорочно посматрање великих група пацијената.

Као резултат детаљне клиничке и лабораторијске студије пацијената са Вегенеровом грануломатозом, разјашњене су клиничке и патолошке карактеристике различитих варијанти болести.

Тежина развоја патолошког процеса (изненада или постепено) одређена је одговором организма на оштећење и може одредити и почетак и даљи ток Вегенерове грануломатозе. Ова класификација варијанти курса заснива се на карактеристикама почетка и даљег тока болести, њене активности, присуства или одсуства ремисија, њиховог трајања, као и очекиваног животног века пацијената.

• У акутној фази, патолошки процес је најактивнији; карактеристике имунолошке хомеостазе су значајно изражене, што узрокује брзу прогресију и генерализацију процеса (развој плућних, бубрежних и кожних лезија). Истовремено, опште стање пацијената је тешко - висока температура (понекад хектична), губитак тежине, општа слабост, артралгија. У клиничкој анализи крви примећује се брзо повећање седиментације еритроцита на 40-80 мм/х, смањење нивоа хемоглобина, леукоцитоза, лимфопенија, померање крвне формуле удесно, јавља се хипергамаглобулинемија. Тест на Ц-реактивни протеин је оштро позитиван. У општој анализи урина - изражена хематурија, албуминурија, цилиндрурија. Упркос активној терапији, ови пацијенти не успевају да постигну стабилну ремисију болести и умиру у првој години и по дана. Просечан животни век је око 8 месеци.
• У субакутном току болести, почетак процеса није тако брз као у акутном току. Генерализација је много спорија. У раним фазама могуће су мале спонтане ремисије, које уз адекватан третман (терапијом индуковане ремисије) могу трајати и до 1-2 године. У неким случајевима је неопходна терапија одржавања која одговара активности процеса. На почетку болести могу се јавити општи симптоми (слабост, губитак тежине, анемија, температурна реакција), али они нестају или се смањују под утицајем терапије. Хематолошке промене су мање изражене. Повећање седиментације еритроцита, леукоцитоза се примећују само у почетном периоду болести или током њеног погоршања. Субакутни ток Вегенерове грануломатозе је тешко дијагностиковати, јер се симптоми болести споро повећавају. Међутим, благовремено препознавање и адекватна терапија су изузетно важни за прогнозу болести у целини. Очекивани животни век код овог облика варира од 2 до 5 година, у зависности од времена дијагнозе и почетка лечења.
• Код хроничне варијанте болести, болест се развија споро и може остати моносимптоматска неколико година. На почетку болести могуће су спонтане ремисије, које се касније лако постижу терапијом лековима. Генерализација процеса са појавом општих симптома и променама хематолошких параметара може се развити 3-4 године након почетка болести. Погоршање болести и ранија генерализација могу бити олакшане хлађењем, акутним респираторним болестима, повредама и разним секундарним инфекцијама. Очекивани животни век ових пацијената је у просеку 7 година. Треба напоменути да примарна локализација процеса (нос, ждрело) не одређује даљи ток болести.