Вакуум екстракција фетуса

Вађење плода за главу помоћу посебног вакуумског уређаја назива се вакуумска екстракција. Операција вакуумске екстракције плода је операција која ослобађа порођај.

Као што је познато, најчешћи узрок перинаталног морбидитета и морталитета је недостатак кисеоника фетуса током порођаја и трауме при порођају. Према опсежним статистикама, недостатак кисеоника фетуса и краниоцеребрална траума чине 50-70% свих смртних случајева код деце млађе од годину дана.

Ризик од развоја трауматске повреде мозга услед интранаталне феталне хипоксије посебно је повећан у случајевима када су потребне акушерске операције за порођај бебе, јер се „инструментална“ асфиксија надовезује на „преинструменталну“ асфиксију.

Вакуум екстракција фетуса једна је од најчешћих акушерских операција у Украјини. Вакуум екстрактор се користи у просеку код 1,3-3,6% свих порођаја у породилиштима у земљи. Међутим, упркос широкој употреби вакуум екстрактора у континенталној Европи и скандинавским земљама, треба напоменути да је у већини земаља енглеског говорног подручја то и даље непопуларна операција. У Сједињеним Државама постоји изузетно резервисан став према операцији вакуум екстракције фетуса у поређењу са акушерским форцепсом. Ова предност је додатно ојачана у корист акушерских форцепса након што су се у литератури појавили извештаји о тешкој трауми фетуса изазваној операцијом вакуум екстракције фетуса.

Амерички акушери веома ретко користе операцију вакуумске екстракције фетуса. То је очигледно због више разлога. Прво, национална преференција за акушерске форцепсе у Сједињеним Државама зависи од принципа који се уче у акушерству. Друго, неки акушери, укључујући и домаће, преценили су значај ове операције и почели да је користе за проширене индикације, што није увек било оправдано и у неким случајевима је довело до неповољних резултата који су откривени током свеобухватног прегледа новорођенчади и током анализе удаљених резултата. Стога су позитивне критике многих акушера који су први користили ову операцију замењене уздржанијом проценом исте, па чак и донекле негативним ставом према њој од стране неких специјалиста због повећања броја деце са оштећењем централног нервног система након оперативног порођаја овом методом.

Међутим, до данас не постоји јединствена процена примене ове операције, а непосредне и далеке последице по физички и неуропсихички развој новорођенчета нису детаљно проучене. Ово је тим важније јер је у неким акушерским ситуацијама (ако постоји потреба за хитним порођајем, када је пропуштен тренутак за царски рез или постоје контраиндикације за њега, а глава је због високог положаја неприступачна за примену акушерских пинцета) вакуум екстракција фетуса једина могућа операција за рођење живог детета. Неки аутори у монографијама посвећеним краниотомији у савременом акушерству сматрају да се ова друга може сматрати индикованом ако постоји непосредна претња по живот мајке у присуству контраиндикација за царски рез или друге хируршке интервенције (примена акушерских пинцета, класична ротација итд.).

Стога, акушер мора, у одређеној ситуацији, одабрати најнежнији начин порођаја и за мајку и за фетус.

Последњих година, метод краниоцеребралне хипотермије фетуса успешно се користи за лечење интранаталне феталне хипоксије, посебно у случајевима поремећаја утероплацентарног или фетоплацентарног протока крви, када су методе лечења феталне хипоксије утицајем на фетус преко мајчиног тела често неефикасне. Ова метода омогућава директан утицај на фетус како би се повећала отпорност мозга на кисеонично гладовање и спречиле патолошке последице недостатка кисеоника. Међутим, доступна литература не садржи радове посвећене краниоцеребралној хипотермији фетуса у хируршком акушерству. У ту сврху развијен је и креиран уређај „Вакуум-Хипотерма-Екстрактор“, као и техника вакуум-хипотерме-екстракције фетуса. Уређај омогућава истовремену краниоцеребралну хипотермију фетуса и акушерске операције, посебно вакуум-екстракцију фетуса.

Употреба истовремене феталне хипотермије током вакуум екстракције омогућава смањење интензитета оксидативних и ензимских процеса, успоравање развоја ацидозе, минимизирање такозваних „биохемијских“ повреда повезаних са њом, смањење брзине протока крви и волуметријског протока крви, побољшање микроциркулације и спречавање развоја постхипоксичног церебралног едема. Држање фетуса под заштитом хипотермије омогућава продужење временског интервала за извођење вакуум екстракције фетуса, извођење мање присилних тракција у поређењу са конвенционалном вакуум екстракцијом фетуса. Нова хируршка техника омогућава најпажљивији порођај, минимизирајући могућност и биохемијских и механичких краниоцеребралних повреда фетуса. Наглашавајући препоручљивост коришћења развијеног вакуум-хипотерм екстрактора у акушерској пракси, академик М. С. Малиновски је написао да је „истовремена краниоцеребрална хипотермија веома важна за повећање отпорности можданог ткива на недостатак кисеоника и спречавање појаве повреда током вакуум екстракције“.

Приликом одређивања локације операције вакуум екстракције фетуса у савременом акушерству, број патолошких стања код трудница и породиља није смањен и учесталост хируршких метода порођаја није смањена. Променио се само удео појединачних патолошких стања, која у једном или другом степену могу да искомпликују ток трудноће и порођаја. Поред тога, значајно проширење индикација за употребу вакуум екстрактора у појединачним породилиштима (до 6-10% у односу на све порођаје) није смањило перинатални морталитет и патологију у њима. Трезвено су процењене могућности коришћења вакуум екстрактора, који се користи у породилиштима у Украјини у 15-35 случајева на 1000 порођаја.

Вакуум екстракција фетуса не замењује акушерске форцепсе, већ је независна операција, чија употреба има своје индикације, услове и последице. Ова операција је теоретски оправдана и, ако се правилно спроведе, не повећава трауму фетуса у поређењу са другим акушерским операцијама које извлаче фетус кроз порођајни канал. Истовремено, треба напоменути да тренутно не постоји преференцијални тренд ка операцији примене форцепса у поређењу са операцијом вакуум екстракције фетуса.

Индикације за вакуумску екстракцију фетуса

Са мајчине стране - компликације трудноће, порођаја или соматске патологије које захтевају скраћивање друге фазе порођаја:

• слабост порођајне активности у другој фази порођаја;
• заразне и септичке болести са погоршањем општег стања жене, високом телесном температуром.

Од стране фетуса: прогресивна акутна хипоксија (стрес) фетуса у другој фази порођаја када је немогуће извршити царски рез.

Услови за извођење вакуумске екстракције фетуса

1. Живо воће.
2. Потпуно отварање грлића материце.
3. Одсуство амнионске кесе.
4. Подударност између величина главе фетуса и карлице мајке.
5. Глава фетуса треба да се налази у карличној шупљини или у равни карличног излаза у окципиталном положају.

За извођење операције вакуум екстракције плода неопходно је активно учешће жене у порођају, пошто се потискивање не искључује током операције. Присуство болести код мајке које захтевају искључивање потискивања је контраиндикација за ову методу вађења плода. Операција се изводи под локалном анестезијом (пудендална анестезија). Ако се порођај спроводи под епидуралном анестезијом, онда се и вакуум екстракција изводи под овом врстом анестезије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Модели вакуумских екстрактора

Вакуум екстрактор се састоји од шоље, флексибилног црева и посебног уређаја који обезбеђује негативни притисак испод шоље, који не прелази 0,7-0,8 кг/цм2 ^. Шалице за вакуум екстрактор могу бити металне (Малтстромов вакуум екстрактор), модернији модели имају пластичне круте (полиетилен) или растегљиве (силиконске) шоље за једнократну употребу. Код Маелстром шоље, вакуумска цев и ланац су у центру. Направљене су модификоване шоље (GC Bird): „напред“ - ланац је у центру, а вакуумска цев је ексцентрична; „назад“ - ланац је у центру, а цев је са стране. Ове шоље се бирају у зависности од положаја главе. Тренутно се углавном користе силиконске шоље за једнократну употребу.

Техника вакуумске екстракције фетуса

Током операције истичу се следеће тачке:

• уметање чаше за вакуумско извлачење;
• стварање вакуума помоћу посебног уређаја;
• вуча на глави фетуса;
• скидање шоље.

Уметање вакуум екстракторске чашице у вагину није тешко. Левом руком раширите генитални прорез, а десном, држећи чашицу у вертикално-латералном положају, уметните је у вагину и доведите је до главића.

Уметнута чашица се „залепи“ за главу, након чега је треба правилно позиционирати померањем дуж главе. Чашица треба да се налази ближе водећој тачки на глави фетуса, али не и на фонтанелама. Ако се чашица налази 1-2 цм испред задње фонтанеле, глава се савија током трактације, што олакшава спровођење момента флексије порођајног биомеханизма у окципиталном положају. Ако је чашица причвршћена ближе предњој фонтанели, глава се исправља током трактације. Значајно померање чашице у страну сагиталног шава током трактације олакшава асинклитичко уметање главе.

Након постављања чашице, испод ње се ствара негативни притисак помоћу посебног уређаја. Треба водити рачуна да мека ткива порођајног канала жене (грлић материце, вагина) не доспеју испод чашице.

За успешно извођење вакуумске екстракције фетуса веома је важно одабрати смер тракција како би се осигурало померање главе у складу са биомеханизмом порођаја, када се проводна тачка главе помера дуж проводне осе карлице. Тракције треба да буду нормалне на раван чашице. У супротном, могуће је изобличење и одвајање чашице од главе фетуса.

Правац вуче одговара правилима описаним горе за акушерске форцепсе. Када је глава позиционирана у равни уласка у мали гас, вуче треба да буду усмерене надоле (са овим положајем главе, рационалније је извршити царски рез); у случају померања главе у шупљину мале карлице, правац вуче се мења у хоризонтални (према себи); током ерупције главе, када се субокципитална фоса приближи симфизи, вуче се усмеравају нагоре. Број вуча при примени вакуумског екстрактора не би требало да прелази четири.

Тракције се изводе синхроно са потискивањем. Ако чашица склизне са главе, не може се померати више од два пута, јер је то велика траума за фетус. Понекад, након неуспешног покушаја вакуумске екстракције фетуса, настају услови за извођење операције примене акушерских форцепса.

Приликом примене вакуумског екстрактора, индикована је епизиотомија. Након што је глава фетуса потпуно извучена, чаша вакуумског екстрактора се уклања, чиме се смањује негативни притисак испод ње.

Контраиндикације за вакуумску екстракцију фетуса

• Неслагање између величине главе фетуса и карлице мајке, посебно: хидроцефалус; анатомски или клинички уска карлица.
• Мртворођенче.
• 3 Фацијално или фронтално уметање главе фетуса.
• Висока, усправно стојећа глава.
• Карлични предлог фетуса.
• Непотпуно отварање грлића материце.
• Превремено рођен фетус (до 30 недеља).
• Акушерска или екстрагенитална патологија, која захтева искључивање друге фазе порођаја.

[ 4 ]

Компликације вакуумске екстракције фетуса

Компликације вакуум екстракције за мајку могу укључивати руптуре вагине, перинеума, великих и малих усана и клиторалне области. Компликације за фетус укључују: оштећење меких ткива главе, кефалхематоме и хеморагије. Приликом коришћења меких чаша вакуум екстрактора, учесталост оштећења меких ткива је ређа.

[ 5 ]