Вакуумско-хипотермична екстракција фетуса.

Ризик од повреде фетуса током оперативног порођаја кроз природни порођајни канал је увек присутан, али овај ризик нагло расте на позадини феталне хипоксије (асфиксије). Поред тога, саме акушерске операције изазивају рефлексне промене у срчаној активности фетуса, изражене у различитом степену и подсећају на оне код асфиксије. Подаци из литературе и акушерска пракса показују да се хируршке интервенције током порођаја често комбинују са феталном асфиксијом. У многим случајевима, операције се користе код претеће или почетне асфиксије интраутериног фетуса, као и код таквих стања мајке (касна токсикоза, хеморагија итд.), која сама по себи прете фетусу асфиксијом.

Дуго времена, многи акушери су сматрали механичке трауме које су настале током акушерских операција главним узроком порођајне трауме са последицама у виду асфиксије, церебралног крварења или неуролошких симптома код новорођенчади.

Тренутно се појављује све више извештаја да је главни узрок оштећења централног нервног система фетуса интраутерина асфиксија, која се јавља због различитих разлога, што може довести до тешких поремећаја циркулације, све до појаве церебралних хеморагија и руптура церебеларног тенторијума.

Последњих година, развијена метода краниоцеребралне хипотермије фетуса током порођаја успешно се користи за лечење феталне асфиксије.

У савременој биологији и медицини, за повећање отпорности можданог ткива (које, као што је познато, пре свега пати од хипоксије организма) на недостатак кисеоника, за спречавање развоја хипоксије и за отклањање њених патолошких последица, поузданом методом се сматра смањење температуре мозга - „хипотермија“, која омогућава привремено и реверзибилно пребацивање организма на смањени ниво виталне активности. Бројне студије су доказале да се под условима умереног смањења температуре мозга, потрошња кисеоника од стране његових ткива смањује за 40-75%.

Током процеса хлађења особе, потрошња кисеоника у телу се смањује за 5% са сваким степеном смањења температуре. Под утицајем хипотермије, веза кисеоника са хемоглобином се повећава, а растворљивост угљен-диоксида у крви се повећава.

Краниоцеребрална хипотермија, у поређењу са општом хипотермијом, омогућава смањење ризика од компликација из респираторног и кардиоваскуларног система уз исто или чак дубље хлађење мозга, пошто се постиже значајан градијент између температуре мозга и тела. Експерименти Паркинса и др. (1954) показали су да на позадини хипотермије мозга (32°), животиње безболно подносе 30-минутно искључивање срца из циркулације крви. Сличне резултате су добили и Ален и др. (1955). Према Дуан-Хао-Шену (1960), при хлађењу главе (30°) код експерименталних животиња, престанак протока крви у мозак кроз цервикално-церебралне артерије током 40-60 минута није довео до неповратних промена. При температури мозга од 30,1-27,1° C (респективно, у ректуму 33-34° C), пуњење крвљу се смањило за 40-50%; са дубоком хипотермијом, смањила се за 65-70%.

Студије указују на смањење брзине протока крви у церебралним судовима током краниоцеребралне хипотермије. Током овог процеса, на електроенцефалограму се постепено појављују спори потенцијали, а биоелектрична активност мозга је потиснута. Према речима аутора, код умерене хипотермије, односно смањења температуре мозга на 28°C, интензитет протока крви у главним судовима се смањио за половину. Количина крви која улази у мозак се смањивала што се брже смањивала температура. Најважнији резултат деловања краниоцеребралне хипотермије је њена способност да значајно продужи време коришћења резерви кисеоника и одржи функционалну активност у условима његове инсуфицијенције. Услове које ствара краниоцеребрална хипотермија треба сматрати штедљивим, пребацујући активност виталних функција организма на нови, економичнији ниво.

Спровођење краниоцеребралне хипотермије у хипоксичним условима у клиничком окружењу има неколико циљева:

• смањење потребе тела, а посебно мозга, за кисеоником;
• спречавање или елиминисање церебралног едема услед обнављања протока крви и микроциркулације у церебралним судовима;
• обнављање равнотеже између формирања и уклањања H ⁺ јона.

Хипотермија, која узрокује смањење потрошње кисеоника од стране можданог ткива, не смањује његову способност апсорпције кисеоника. Позитивним квалитетом краниоцеребралне хипотермије треба сматрати могућност брзе, ефикасне хипотермије у релативно кратком временском периоду.

Основа за развој и увођење у клиничку праксу методе краниоцеребралне хипотермије фетуса и новорођенчета у хипоксичним условима била су запажања великог броја аутора који су доказали нешкодљивост хлађења фетуса током хипотермије мајчиног тела, помоћу којих је снижавана температура фетуса. Хипотермија је спровођена код трудница када су постојале индикације за операцију због тешких болести кардиоваскуларног система и мозга. Безбедност хлађења мајчиног тела за фетус показана је у експерименталним студијама, које су показале да су прекид циркулације крви код мајке и пад температуре испод 0° компатибилни са нормалним развојем фетуса, са изузетком фазе трудноће када се формира хемохоријална плацента. Животиње подвргнуте хлађењу током интраутериног развоја накнадно су имале нормално потомство. Експерименти на псима показали су да смањење циркулације крви у материци током опште хипотермије не погоршава стање фетуса. Аутори долазе до закључка да хипотермија повећава отпорност фетуса на хипоксију, јер се због смањења температуре нагло смањују метаболичка активност и потрошња кисеоника.

Новорођене животиње су много отпорније на хладноћу. Ово је показано у експериментима Ферфилда (1948), који је смањио телесну температуру новорођених пацова на +2,5", док у неким посматрањима нису имали срчане контракције током сат времена и није примећена потрошња кисеоника, док су животиње преживеле. Према Дејвију и др. (1965), Камрину, Машалду (1965), Херхеу и др. (1967), током интракранијалних операција код трудница под општом хипотермијом, трудноћа и порођај су се одвијали без компликација. Након операција нису примећени негативни ефекти на фетус и његов даљи развој. Хес, Дејвис (1964) су спроводили континуирано снимање ЕКГ-а мајке и фетуса током операције на трудници под општом хипотермијом. Посматрање је настављено 16 сати - од почетка хипотермије до враћања нормалне температуре. Како се температура смањивала, дошло је до пада крвног притиска и успоравања пулса мајке, смањења срчане фреквенције фетуса. Након почетка загревања, почетни параметри су се постепено враћали на почетни ниво. Месец дана након операције, дошло је до терминског порођаја. Апгар скала детета... Резултат на рођењу је био 7. Бартер и др. (1958) су описали 10 случајева хипотермије током царског реза услед еклампсије, са повољним исходом за мајку и фетус. Херхе, Дејви (1967) нису пронашли никаква одступања у психомоторном развоју детета током посебног психолошког прегледа четворогодишњег детета, чија је мајка подвргнута интракранијалној операцији под општом хипотермијом у 36. недељи трудноће. Употреба методе краниоцеребралне хипотермије фетуса током порођаја, коју су први пут у акушерству предузели К. В. Чачава, П. Ја. Кинтраја и др. (1971), омогућила је спровођење криотерапије фетуса током његове хипоксије, када су друге методе утицаја на фетус у циљу побољшања његовог функционалног стања биле неефикасне. Према подацима П. Ја. Кинтраје и др. (1971) утврђено је да је употреба ове методе код компликованих порођаја смањила перинатални морталитет за 24,3%. А. А. Ломинадзе (1972) закључено је да се током краниоцеребралне хипотермије фетуса током порођаја побољшава функционално стање његовог кардиоваскуларног система, нормализује се отпорност и тонус церебралних крвних судова, смањује се интракранијални притисак и побољшава церебрална циркулација. Клинички, неуролошки и електрофизиолошки (ЕКГ, ЕЕГ, РЕГ) преглед деце која су претрпела интраутерину асфиксију на позадини краниоцеребралне хипотермије потврдио је да употреба ове методе спречава развој неповратних промена у мозгу фетуса, помажући у убрзавању процеса опоравка у централном нервном систему новорођенчета. Истовремено, у неонаталном периоду дошло је до постепеног повећања телесне температуре након хипотермије (током 48 сати). Ово се може позитивно оценити,пошто се нормализација метаболичких процеса у ткивима централног нервног система након асфиксије одвија релативно спорије. Нижа температура мозга тако смањује потребу ткива за кисеоником не само током асфиксије, већ и у наредном периоду опоравка оштећених функција.

У случајевима асфиксије фетуса током порођаја и потребе за оперативним порођајем кроз природни порођајни канал, савремено акушерство користи акушерске форцепсе или вакуум екстракцију фетуса. Инструментална екстракција фетуса је екстремна акушерска мера. Како је писао К. В. Чачава (1969), акушер узима инструменте у руке у случајевима када су здравље и живот мајке и фетуса угрожени. Ако говоримо о индикацијама за операцију због угрожавајућег стања фетуса, онда је то пре свега асфиксија, поремећај циркулације. Форцепс и вакуум екстрактор су дизајнирани на такав начин да поуздано фиксирају главу за накнадну тракцију. А таква фиксација не пролази без трага за новорођенче и сама по себи може изазвати асфиксију и поремећаје церебралне циркулације.

Код оперативног порођаја, у поређењу са спонтаним порођајем, учесталост перинаталног морбидитета и морталитета природно се повећава. Тако, према Фридбајгу (1977), резултати анализе 14.000 порођаја показали су да се код порођаја царским резом у трудноћи у пуном термину чешће рађају деца са ниским скором на Апгар скали (21,5%). Операција царског реза не само да негативно утиче на адаптацију детета на ванматерично постојање у првим минутима живота, већ и на ток целог раног неонаталног периода. Тако је учесталост перинаталног морталитета код жена порођених царским резом била 3,8%, код спонтаног порођаја - 0,06%.

Акушерске операције које се изводе ради порођаја кроз природни порођајни канал посебно су опасне за фетус. Међу методама оперативног порођаја кроз природни порођајни канал, једна од најчешће коришћених данас је метод вакуум екстракције фетуса. Треба напоменути да је у неким случајевима, да би се добило живо дете, вакуум екстракција једина могућа операција порођаја. Према Алтајану и др. (1975), стопа перинаталне смртности при употреби акушерских форцепса била је 2,18%, а код вакуум екстракције - 0,95%. Учесталост тешких мајчиних траума је 16,4% при употреби акушерских форцепса и 1,9% при употреби вакуум екстрактора. Према М.А. Мчедлишвилију (1969), највећа стопа смртности је утврђена у групи деце порођене форцепсом (7,4%), затим у групи порођене царским резом (6,3%), а најнижа - при употреби вакуум екстрактора (4,4%). Идентичан образац је утврђен и у раду В.Н. Аристове (1957, 1962). Према Г. С. Мучијеву и О. Г. Фроловој (1979), стопа перинаталне смртности код жена чији је порођај завршен употребом форцепса била је 87,8%, а у случају вакуум екстракције фетуса - 61%. Према Плаушеу (1979), при употреби вакуум екстрактора, субапонеуротски хематоми се јављају у 14,3% случајева, огреботине и повреде лобање - у 12,6%, цефалохематоми - у 6,6%, интракранијална крварења - у 0,35% случајева. Приликом процене учесталости раних и касних неуролошких поремећаја код деце, примећена је само мала разлика између порођаја употребом вакуум екстрактора и спонтаних порођаја. Закључено је да је, када је технички исправан и индикован у сваком појединачном случају, вакуум екстрактор ефикасан и мање трауматичан у поређењу са другим инструменталним методама порођаја.

Вакуум екстрактор се показао као ефикасан алат када се користи према упутству и са мање нежељених ефеката од акушерских форцепса. Деца су прегледана коришћењем Бразелтонове скале неонаталног понашања и стандардних нефролошких прегледа првог и петог дана након рођења. Деца извађена помоћу вакуум екстрактора су слабије реаговала на спољашње стимулусе првог дана у тестовима понашања и дала су мање оптималних одговора у неуролошком прегледу него контролна група. Ове разлике између група су нестале петог дана. Утврђено је да је најнижи перинатални морталитет (1,5%) и морбидитет (1,6-2,1%) деце примећен у случајевима где су, у одсуству интраутерине феталне асфиксије, индикације за примену форцепса биле срчана болест мајке или слабост порођаја. Када су форцепси примењени због касне токсикозе трудноће, или претеће интраутерине асфиксије, или комбинације ових индикација, перинатални морталитет и морбидитет деце су се повећали за 3-4 пута. Потоњи су се такође повећавали са повећањем трајања интраутерине асфиксије. Перинатални морталитет се такође повећавао са повећањем трајања порођаја и безводног периода, али таква веза за морбидитет деце током њиховог каснијег развоја није могла бити утврђена.

Према К. В. Чачави (1962), који је први применио вакуум екстракцију у земљама ЗНД, током клиничко-неуролошког и електрофизиолошког прегледа деце екстраховане акушерским форцепсом и вакуум екстрактором, акушерски форцепс је грубља интервенција и, заједно са неуролошким компликацијама, често изазива значајне промене у електричној активности мозга, а при коришћењу вакуум екстрактора, који значајно смањује могућност повреде мозга, електроенцефалограм се у већини случајева карактерише нормалном сликом. Испитујући новорођенчад екстраховану акушерским форцепсом и вакуум екстрактором, научници су дошли до закључка да њихов клиничко-неуролошки статус, електрофизиолошки показатељи (ЕКГ, ЕЕГ) указују на већи штетни ефекат акушерских форцепса у поређењу са вакуум екстрактором. Приликом проучавања ацидобазне равнотеже крви мајке и фетуса током вакуум екстракције, откривена је ацидоза крви мајке и фетуса током спонтаних и оперативних порођаја, а вакуум екстракција нема негативан утицај на ацидобазну равнотежу крви мајке и фетуса. Више истраживача је приметило повећање броја новорођенчади са крварењима у мрежњачи током вакуум екстракције фетуса у поређењу са спонтаним порођајима. Тако су, према подацима истраживања, крварења у мрежњачи пронађена код 31% новорођенчади након спонтаних порођаја и код 48,9% након вакуум екстракције. Сматра се да појава крварења у мрежњачи није толико повезана са самом операцијом вакуум екстракције, колико са акушерском ситуацијом која је захтевала ову интервенцију. Вакуум екстракција фетуса је тренутно најчешћа међу акушерским операцијама.

Треба напоменути да многи аутори, упоређујући дугорочне последице операција форцепса и вакуум екстракције, не узимају у обзир положај главе у карлици, стога бројне студије упоређују операцију вакуум екстракције фетуса са главом притиснутом на улаз у карлицу у поређењу са шупљинским или акушерским форцепсом. Приликом упоређивања операција изведених за исте индикације и стања, многи истраживачи долазе до закључка да је операција вакуум екстракције фетуса нежнија операција за децу од примене акушерских форцепса, а већина неповољних исхода при његовој употреби објашњава се кршењем правила извођења операције (брзо формирање вакуума, континуирана тракција, њихово одступање од карличне осе и откидање чашице уређаја).

Да би се проценила најсуптилнија одступања у психи деце предшколског и школског узраста, она се подвргавају психолошком прегледу. У ту сврху се користе различити тестови за идентификацију нивоа менталног развоја детета, типа искуства личности и дететове фантазије. Није утврђена веза између коефицијента менталног развоја и начина порођаја. Такође није утврђена веза између коефицијента менталног развоја и учесталости касне токсикозе током трудноће, продуженог порођаја, нити процене стања детета према Апгар скали. Ниво менталног (56% деце је почело да говори у просеку са 18,4 месеца живота) и физичког развоја (65% деце је почело да прохода са 12,8 месеци живота) деце био је исти.

Закључно, треба напоменути да вакуум екстракција и операција примене акушерских форцепса нису међусобно искључиве операције, како истичу неки савремени аутори, и свака од њих има своје услове, индикације и контраиндикације.

Као што је познато, не постоје безбедне операције порођаја за фетус и мајку. Ако фетус није изложен штетним ефектима хипоксије, краткотрајне операције порођаја вакуум екстракцијом или форцепсом, по правилу, не узрокују оштећење фетуса под повољним условима за порођај (нормалне величине карлице и главе, положај главе у карличној дупљи). У случају феталне асфиксије, могућност оштећења се повећава са било којом методом хируршке интервенције, чији степен директно зависи и од трајања и тежине асфиксије и од трајања операције. Савремене методе оперативног порођаја кроз природни порођајни канал, упркос великим достигнућима у практичном акушерству, још увек су прилично несавршене. Стога је проналазак и увођење у акушерску праксу нових инструмената за порођај који омогућавају најпажљивије, атравматично вађење фетуса од не малог значаја.

Анализа података из литературе и наша сопствена истраживања показују да је краниоцеребрална хипотермија фетуса током порођаја нова, ефикасна метода борбе против хипоксије, која омогућава заштиту ЦНС-а фетуса од интракранијалне трауме при порођају, чији је ризик посебно висок током инструменталног порођаја. Поред тога, већина аутора долази до закључка да је у случају феталне хипоксије, у комбинацији са другим индикацијама за хируршки порођај, које се, као што је познато, често комбинују, вакуум екстракција нежнија, а у неким случајевима и једина могућа операција.

Због чињенице да у домаћој литератури не постоје монографски радови о употреби методе феталне хипотермије у акушерским операцијама за порођај и да нема података о упоредној процени операције царског реза, акушерских форцепса и вакуум-хипотерм екстрактора у перинаталној нези фетуса, дајемо детаљан опис вакуум-хипотерм екстракторског уређаја, као и технику операције, индикације и контраиндикације за ову операцију.