Техника вакуумско-хипотермичке екстракције фетуса

Уређај за вакуум-хипотерму-екстрактор. Развијени уређај и начин његове примене омогућавају краниоцеребралну хипотермију фетуса током порођаја и, истовремено, захваљујући техничким иновацијама уређаја, најпажљивији порођај помоћу вакуум-екстракције на позадини феталне хипотермије. Уређај се састоји од еластичне капе повезане са вакуумским уређајем и расхладном јединицом; сензори са вакуум-хипотерме-екстрактора повезани су са енцефалографом и потенциометром. У дебљини зидова капе, паралелно са основом, налазе се канали у облику прстена и преко целе површине, повезани са извором расхладне течности под притиском. Овај дизајн омогућава да се вакуумском екстрактору да функција хипотерма (хипотерми су специјална одела, кациге, расхладне јединице и друга опрема намењена за хипотермију), а такође и да се капа брзо и поуздано фиксира на главу фетуса, због аутоматског отварања у порођајном каналу. Током целе операције могуће је добити информације о функционалном стању фетуса (регистрација директног ЕКГ-а, ЕЕГ-а, РЕГ-а) и брзини смањења температуре његовог мозга, захваљујући уграђеним сензорима. Дизајн уређаја (због контакта између хлађене капице и хлађених цеви кроз које улази расхладна течност, дуж зидова вагине) омогућава истовремену хипотермију вагине и тиме утиче на повећање контрактилне активности материце (ово питање се не разматра у овом раду).

Расхладна јединица ALG-2 m, на коју је повезан вакуумско-хипотермски екстрактор, омогућава брзо хлађење циркулишућег раствора и аутоматски одржава температуру раствора у опсегу од - 5 до - 7 C.

Уз употребу еластичне капе, металне чашице са системом за хлађење се користе за вакуум екстракцију са истовременом краниоцеребралном хипотермијом, при чему се циркулација охлађене течности одвија између двоструких зидова чашице, са уграђеним електродама за снимање ЕКГ-а, ЕЕГ-а, РЕГ-а и термопара. Припрема породиље за операцију се не разликује од других акушерских операција - потребно је испразнити бешику и црева, третирати спољашње гениталије и бутине алкохолом и 2% раствором јода, а хируршко поље покрити стерилним платном.

Често се током вакуум екстракције фетуса конвенционалним серијским вакуум екстрактором АВЕ-1, чашица откида од главе фетуса - то је често због недовољне силе адхезије између чашице и главе. Сила вуче коју акушер може да развије једнака је и супротног је смера сили адхезије између чашице и главе. Ова сила вуче се израчунава помоћу формуле коју је предложио Малмстром. Према овој формули, за чашицу типа Малмстром бр. 7, пречника 60 мм, при негативном притиску од 0,8 кг/цм2 ^, максимална сила вуче биће једнака 22,6 кг. Направљен је покушај да се одреди сила вуче коју развија акушер помоћу динамометра и изражена је као приближно 25 кг. Са таквом силом вуче, нема гаранције да чашица неће склизнути са главе фетуса.

Сила вуче може се повећати на два начина - повећањем негативног притиска испод чашице-поклопца или повећањем површине површине чашице у контакту са главом (радна површина). Немогуће је повећати негативни притисак изнад 0,7-0,8 атм, јер ће то довести до дубоке трауме лобање и мозга фетуса. Повећање радне површине металних чашица изнад бр. 7 (пречника 60 мм) такође је немогуће. Код дизајна вакуум-хипотерм екстрактора са еластичном капом, која се може уметнути у порођајни канал у пресавијеном облику, постоји могућност повећања радне површине - сходно томе, сила адхезије се повећава. Ризик од спајања капице током вуче је значајно смањен. Према Малм-Штромовој формули, максимална сила вуче, а самим тим и сила адхезије узимајући у обзир пречник еластичне капе, једнак 10 цм, при ваздушном вакууму од 0,8 атм биће једнака 62,8 кг.

Сходно томе, максимална сила вуче при коришћењу вакуум-хипотерм екстрактора који смо предложили може се повећати скоро 3 пута, иако за тим нема потребе, али ипак треба напоменути да се ризик од кидања капице током трактација такође смањује скоро 3 пута. Сноек, Драготеску, Роман спровели су темељну студију механичких основа методе вакуум екстракције и примене акушерских форцепса на садржај лобање фетуса. Аутори су показали да током трактације интракранијални притисак фетуса током вакуум екстракције достиже 75 г/цм ², а у случају чак и најуспешније примене акушерских форцепса - 1480-1500 г/цм ², односно притисак на мозак током вакуум екстракције, чак и под мање повољним условима, износи само 1/2 притиска при примени акушерских форцепса.

Приликом коришћења еластичног вакуум-хипотерм екстрактора који смо предложили, чија се површина контакта са главом фетуса повећава скоро 2 пута, расподела негативног притиска током тракције се одвија на двоструко већој површини, па је интракранијални притисак код фетуса током тракције само 35-40 г/ ^цм2.

Вакуум-хипотерм екстрактор са еластичном капом користили смо углавном када се глава фетуса налазила у шупљини или на излазу из мале карлице.

Индикације за употребу вакуум-хипотермског екстрактора:

• слабост порођаја, претећа фетална асфиксија;
• појава интранаталне феталне асфиксије;
• токсикоза друге половине трудноће, претња интрапарталном феталном асфиксијом;
• уска карлица, неправилан цефалични приказ, продужено стајање главе у једној равни мале карлице;
• екстрагенитална патологија;
• прерано одвајање плаценте превије;
• пролапс пупчане врпце (након њеног репозиционирања).

Контраиндикације за употребу вакуум-хипотермског екстрактора:

• клинички уска карлица, искључујући могућност порођаја кроз природни порођајни канал;
• централна плацента превија:
• лице и фронтална презентација;
• хидроцефалус;
• дубока превременост фетуса.

Услови за употребу вакуум-хипотермског екстрактора.

Неопходан услов за коришћење вакуум-хипотерм екстрактора је одсуство амнионске кесе и отварање грлића материце од најмање 6 цм, што је довољно за уметање чашице-поклопца са фиксираном главом.

Техника вакуумске екстракције са истовременом краниоцеребралном хипотермијом фетуса

Порођајна жена се поставља на операциони сто или Рахманов кревет у положај општеприхваћен за вагиналне манипулације. Након што су спољашњи гениталије одговарајуће припремљене, вагина се отвара спекулумима (дозвољена је и примена вакуум-хипотерм-екстракторске капице под контролом прста), стерилисана капица-чашица се ставља на главу фетуса, ближе проводној тачки. Користећи ручну или електричну пумпу, ваздух испод капице која се ставља на главу фетуса се испушта на 0,1-0,2 атм како би се фиксирала за главу фетуса. Након тога, спекулуми се уклањају. Затим се укључује циркулација охлађене течности - температура површине за хипотермију смањује се на -5°C и аутоматски се одржава на овом нивоу.

Умерена краниоцеребрална хипотермија фетуса, код које се температура коже главе фетуса испод капе вакуум-хипотерм екстрактора смањује на + 27 - + 28° C (док је температура на нивоу мождане коре фетуса + 29 - + 30° C) постиже се у овом режиму за 20-30 минута. Након постизања умерене хипотермије, уколико постоје индикације за вакуум екстракцију фетуса, ваздух испод капе се испумпава на 0,5-0,7 атм (ваздух се мора испумпати полако (!) током 3-5 минута) и врше се тракције уз контракције или потискивање. Током целе операције препоручљиво је динамичко праћење функционалног стања фетуса (срчани мониторинг, снимање ЕКГ-а, ЕЕГ-а, РЕГ-а фетуса итд.).

Због терапеутског дејства хипотермије на фетус у хипоксичним условима, повећане отпорности његовог мозга на екстремне услове и стабилизације или побољшања његовог функционалног стања, временски интервал за вакуум екстракцију на позадини краниоцеребралне хипотермије фетуса се продужава, односно акушер добија на времену, па операцију не треба форсирати, већ, пратећи функционално стање фетуса, пажљиво, тракцијама мале силе, извршити вакуум екстракцију на позадини феталне хипотермије. Када се глава пресече, вакуум у систему вакуум-хипотерма екстрактора се елиминише и капа се скида са главе. Просечно време вакуум екстракције уз истовремено краниоцеребралну хипотермију фетуса је 30-40 минута, док је време конвенционалне вакуум екстракције у просеку 15-20 минута. Стога се техника вакуум екстракције на позадини краниоцеребралне хипотермије фетуса састоји од две тачке.

Први тренутак смо назвали: „вакуумска хипотермија фетуса“, када се врши само краниоцеребрална хипотермија фетуса (чашица екстрактора вакуумске хипотермије се фиксира безопасним вакуумом од 0,1-0,2 атм на главу фетуса), док се тракција не врши.

Друга тачка је сама вуча на позадини феталне хипотермије (вакуум испод шоље вакуум-хипотерм екстрактора се доводи до 0,5-0,7 атм).

Целој операцији, која се састоји од првог и другог тренутка, дали смо назив „вакуум-хипотермија-екстракција фетуса“. Први тренутак траје, у просеку, 20-30 минута, док други - 10-20 минута. Читава операција траје, у просеку, 30-40 минута.

У закључку, треба напоменути следеће:

1. Температура коже главе фетуса испод капе током сеансе хипотермије мери се помоћу термопара уграђеног у капу. Подешена температура коже главе (+ 27° - + 28° C) се одржава на овом нивоу помоћу релеја укључивањем и искључивањем циркулације расхладне течности. Пошто се температура мозга полако опоравља након престанка хипотермије (до 48 сати), практично нема потребе за понављањем сеансе вакуумске хипотермије док се порођај не заврши.
2. У случају компликованог порођаја и развоја интранаталне асфиксије фетуса, након првог тренутка операције (максимално време вакуумске хипотермије је 1,5 сат), потребно је приступити завршетку порођаја. Уколико су присутни услови, вакуумска екстракција се врши на позадини феталне хипотермије или се завршава применом акушерских пинцета, у зависности од индикација. Ако се грлић материце није потпуно отворио, онда се порођај убрзава и лековима и коришћењем вакуумске стимулације фетуса.
3. Максимално трајање краниоцеребралне хипотермије фетуса са накнадном вакуумском екстракцијом на њеној позадини (тј. 1. и 2. тренутак операције) је 2 сата. Присуство вакуум-хипотерм екстракторске капице на глави интраутериног фетуса, на температури расхладне течности и, сходно томе, површине од -5° C, дуже од 2 сата може имати негативне последице. Вакуум од 0,1-0,2 атм, који фиксира капицу-чашицу за дато време, је безопасан, али само хлађење дуже од 2 сата може довести до некрозе кожних подручја и до преласка хипотермије из умерене у дубоку фазу, што је непожељно.
4. У случају погоршања функционалног стања фетуса (обично повезаног са основном патологијом) током операције, одмах се започиње завршетак порођаја.
5. Вакуум испод чашице-поклопца не би требало да прелази 0,1-0,2 атм током сеансе вакуум-хипотермије, односно током 1. тренутка операције, и више од 0,5-0,7 атм током тракција на позадини феталне хипотермије, односно током 2., пошто се не врше присилне тракције, акушер, имајући резерву времена, уклања главу фетуса нежним тракцијама, узрокујући мање трауме и телу фетуса и порођајном каналу мајке.