Узроци и патогенеза хроничног тонзилитиса

Непчани крајници су део имуног система, који се састоји од три баријере: лимфокрвне (коштана срж), лимфоинтерстицијалне (лимфни чворови) и лимфоелитетне (лимфоидни кластери, укључујући крајнике, у слузокожи различитих органа: ждрела, гркљана, трахеје и бронхија, црева). Маса непчаних крајника је незнатан део (око 0,01) лимфоидног апарата имуног система.

Узрок хроничног тонзилитиса је патолошка трансформација (развој хроничне упале) физиолошког процеса формирања имунитета у ткиву палатинских крајника, где нормално ограничени процес упале стимулише производњу антитела.

Узроци хроничног тонзилитиса

У палатиналним крајницима, инфекција долази у контакт са имунокомпетентним ћелијама које производе антитела. Лимфоидно ткиво је прожето бројним пукотинама - криптама, чији су зидови прекривени са 3-4 слоја епитела, на многим местима епител је одсутан у острвцима (подручја тзв. физиолошке ангулације). Кроз ова деепителизована острвца, микроорганизми продиру до крипти и контактирају са ћелијама крајника. Сваки палатинални крајник садржи 18-20 крипти које продиру кроз његов паренхим и, поред тога, гранају се на начин дрвета. Површина зидова свих крипти је огромна: око 300 цм ² (површина ждрела, на пример, је 90 цм ² ). Микрофлора из уста и ждрела продире у крипте, а лимфоцити из паренхима крајника. Микроорганизми улазе у крајник не само кроз деепителизована острвца, већ и кроз епител зидова крипте, формирајући ограничену, такозвану физиолошку, упалу у паријеталној регији. Живи микроорганизми, њихова мртва тела и токсини су антигени који стимулишу стварање антитела. Тако се у зидовима крипти и лимфоидном ткиву крајника (заједно са целом масом имуног система) формирају нормални имуни механизми. Ови процеси су најактивнији у детињству и адолесценцији. Имуни систем организма нормално одржава активност физиолошке упале у крајницима на нивоу не већем од довољног да формира антитела на различите микробне агенсе који улазе у крипте. Због одређених локалних или општих узрока, као што су хипотермија, вирусне и друге болести (посебно поновљени тонзилитис), слабљењем имуног система, активира се физиолошка упала у крајницима, повећава се вируленција и агресивност микроба у криптама крајника. Микроорганизми превазилазе заштитну имунолошку баријеру, ограничена физиолошка упала у криптама постаје патолошка, ширећи се на паренхим крајника. Ауторадиографски преглед тонзила код здраве особе и код пацијента са хроничним тонзилитисом потврђује формирање жаришта инфекције током развоја болести.

Међу бактеријском флором која стално вегетира у палатинским крајницима и под одређеним условима изазива појаву и развој хроничног тонзилитиса, могу се наћи стрептококе, стафилококе и њихове асоцијације, као и пнеумококе, бацили грипа итд. Ови микроорганизми почињу да колонизују крајнике одмах након рођења детета, а носилац појединачних сојева може варирати: од 1 месеца до 1 године.

Бета-хемолитички стрептокок групе А и виридански стрептокок играју значајну улогу у развоју хроничног тонзилитиса и његових компликација. Удео стрептокока као етиолошког фактора хроничног тонзилитиса код деце је 30%, код одраслих - до 15%. Ређе се детектују стрептококе серолошких група Ц и Ј.

Важним фактором у развоју хроничног тонзилитиса сматра се предиспозиција за ову болест у породицама, које имају већу учесталост ношења стрептокока и преваленцију хроничног тонзилитиса него у популацији. Значај стрептококне инфекције у развоју хроничног тонзилитиса смањује се чињеницом да ова инфекција често постаје узрок придружених општих болести, међу којима су најчешћи реуматизам са оштећењем срца и зглобова, гломерулонефритис и многе друге. У том смислу, 10. Међународна класификација болести разликује „Стрептококни тонзилитис“ (шифра према МКБ-10 - Ј03.0).

Стафилококе, које се често срећу код хроничног тонзилитиса, треба сматрати пратећом инфекцијом, али не и етиолошким фактором у процесу развоја фокалне инфекције. Код хроничног тонзилитиса се такође детектују облигатни анаеробни микроорганизми, као и интрацелуларни и мембрански паразити: хламидија и микоплазма, које понекад могу учествовати у формирању хроничног тонзилитиса у облику микробних асоцијација са „традиционалним“ патогенима.

Укљученост вируса у развој хроничног тонзилитиса одређена је чињеницом да под њиховим утицајем долази до реструктурирања ћелијског метаболизма, синтетишу се специфични ензими, нуклеинске киселине и протеинске компоненте вируса, током чега се уништава заштитна баријера и отвара пут за продор бактеријске флоре, која формира жариште хроничне упале. Дакле, вируси нису директан узрок развоја упале крајника, они слабе антимикробну заштиту, а упала се јавља под утицајем микробне флоре.

Најчешћи узроци хроничног тонзилитиса су аденовируси, вируси грипа и параинфлуенце, Епштајн-Баров вирус, херпес вирус, ентеровируси серотипова I, II и V. У раном детињству, вирусне инфекције се чешће примећују - до 4-6 пута годишње.

У већини случајева, појава хроничног тонзилитиса повезана је са једним или више тонзилитиса, након чега акутно запаљење у палатинским крајницима постаје хронично. Условно патогена пролазна микрофлора, која вегетира на слузокожи, укључујући и у криптама крајника, активира се током тонзилитиса, њена вируленција се повећава, и она продире у паренхим крајника, изазивајући инфективно-инфламаторни процес. У овом случају, потискују се и специфични и неспецифични фактори природне отпорности макроорганизма. Локална циркулација крви је поремећена, пропустљивост васкуларног зида се повећава, ниво неутрофила и фагоцитних ћелија се смањује, јавља се локална имунодепресија и, као резултат тога, активира се пролазна микрофлора, развија се акутно, а затим и хронично запаљење.

Када се хронична упала развије у крајницима, вегетативни микроорганизми повећавају своју вируленцију и агресивност производњом егзо- и ендотоксина, чиме изазивају токсико-алергијске реакције. Микрофлора код хроничног тонзилитиса продире дубоко у паренхим крајника, лимфне и крвне судове. Ауторадиографија је показала да код токсико-алергијског облика хроничног тонзилитиса, жива и размножавајућа микрофлора продире у паренхим крајника, у зидове и лумен крвних судова. Ове патогенетске карактеристике објашњавају обрасце појаве уобичајених токсико-алергијских реакција и болести повезаних са хроничним тонзилитисом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Патогенеза хроничног тонзилитиса

Хронични тонзилитис је класичан пример фокалне инфекције, која се заснива на развоју инфективног агенса у палатинским крајницима и реакцијама на њега у удаљеним органима и системима тела. Потребно је узети у обзир да палатински крајници немају изоловане функције својствене само њима, већ учествују само у раду лимфо-епителног система заједно са другим бројним идентичним лимфним формацијама тела. Са ове позиције, познавајући основне обрасце патогенезе хроничног тонзилитиса, лако је разумети формирање главних манифестација болести.

Патогенеза фокалне инфекције у крајницима се разматра у три правца: локализација жаришта, природа инфекције и упале и одбрамбени механизми. Једно од објашњења за изузетну активност метастазирања инфекције из хроничног тонзиларног жаришта (у поређењу са другим локализацијама фокалне инфекције) је присуство широких лимфних веза крајника са главним органима за одржавање живота, кроз које се директно дистрибуирају инфективни, токсични, имуноактивни, метаболички и други патогени продукти из жаришта инфекције. У патогенези хроничног тонзилитиса, лимфне везе са срчаним регионом су посебно важне; њихово присуство је утврђено у анатомским и патофизиолошким студијама. То се може потврдити и ембриолошким подацима о близини рудимента срца и ждрела у ембриону. Ово баца светло на разумевање механизма настанка тонзилокардијалних веза у формирању патологије.

Лимфатичке везе крајника и можданих центара су веома важне за разумевање патологије: хипофизе, ганглија вагусног нерва и аутономног нервног система, што је потврђено експерименталним студијама. У клиничкој пракси је добро познато да након погоршања хроничног тонзилитиса често долази до промена у инервацији срца, а поремећаји екстракардијалне регулације се често примећују ван погоршања у жаришту инфекције. Такви функционални поремећаји стварају предуслове за дубље органско оштећење срца услед утицаја патогених агенаса стрептокока или других компоненти из жаришта инфекције у крајницима.

Поређење са другим локализацијама хроничне фокалне инфекције показује да не постоје други слични хроничном тонзилитису у погледу ширине и броја анатомских веза са виталним органима и у погледу хроничне „инкубације“ микрофлоре у телу. Добро познати хронични жаришта инфекције у зубима, темпоралним костима, унутрашњим органима имају познату тежину тока, али не изазивају такво ширење инфекције по целом телу.

Од интереса је ширење патолошког процеса на органе који немају директне лимфне везе са крајницима, као што су бубрези. Учесталост тонзилореналних компликација је стотине пута мања од срчаних или реуматских компликација уопште. Међутим, чак и у овом случају, неки патогенетски обрасци су карактеристични за лезије са директним лимфним везама. Конкретно, експерименти на псима су показали да је појава упале у крајницима (и заразне и неинфективне) праћена променама и у срцу и у бубрезима, где је ефикасан проток крви оштећен (успорен) у различитом степену. Истовремено, примећују се сличности у томе што су рецидиви акутне упале у крајницима праћени функционалним поремећајима у бубрезима у виду успоравања протока крви: ово ствара услове за појаву нефритичног синдрома - упале бубрежних гломерула. Студије бубрежног протока крви интрамускуларном применом код пацијената са хроничним тонзилитисом, посебно након накнадног тонзилитиса, омогућиле су идентификацију тонзилогених функционалних поремећаја.

Важна карика у патогенези хроничног тонзилитиса (уско повезана са локализацијом места инфекције) сматра се необичним обрасцима хроничне упале у подручју тонзила уз учешће бета-хемолитичког стрептокока, који се одликује изузетном агресијом у телу, што није карактеристично за друге микроорганизме.

Карактеристична карактеристика хроничне упале у поређењу са акутном упалом је трајање њеног тока, које није ограничено одређеним временским периодом. За разлику од акутне упале, хронична упала нема стадијуме, а граница која одваја акутни процес од хроничног је нејасна и одређена је карактеристиком као што је смањење тежине упале. У овом случају, последња фаза - опоравак - не долази. Разлог за такву непотпуност акутне упале сматра се инсуфицијенција (слабост) манифестација заштитних својстава у жаришту упале. Хронична фокална упала постаје извор сталног ширења заразних, токсичних и метаболичких продуката у регионални и општи крвоток, што изазива општу реакцију и претвара локални процес у општу болест.

Следећа карактеристика тонзиларне фокалне инфекције сматра се својствима микрофлоре жаришта, која играју одлучујућу улогу у интоксикацији и формирању токсично-алергијске реакције у организму, што на крају одређује природу и тежину компликација хроничног тонзилитиса. Међу свим микроорганизмима који се налазе у тонзилама код хроничног тонзилитиса и вегетирају у криптама, само бета-хемолитички и донекле зеленећи стрептококи су способни да формирају агресивно жариште инфекције у односу на удаљене органе, бета-хемолитички стрептокок и производи његове виталне активности су тропни према појединачним органима: срцу, зглобовима, можданим овојницама и уско су повезани са целим имунолошким системом организма. Остала микрофлора у криптама тонзила сматра се пратећом.

У патогенези хроничног тонзилитиса, значајну улогу играју кршења заштитног механизма ограничавања жаришта упале. Суштина баријерне функције је локално сузбијање инфективних агенаса и ограничавање жаришта инфекције заштитним ћелијско-васкуларним вратилом. Ово заштитно својство се губи са узастопним понављањима акутне упале, смањеном реактивношћу организма, агресивном инфекцијом итд. Када се баријерна функција делимично или потпуно изгуби, жариште упале се претвара у улазну капију за инфекцију, а затим је оштећење специфичних органа и система одређено реактивним својствима целог тела и појединачних органа и система. Под овим условима, тонзиларне компликације се чешће јављају током егзацербација хроничног тонзилитиса, мада се могу јавити и у периоду између егзацербација у жаришту упале.

Говорећи о патогенези хроничног тонзилитиса, такође је важно напоменути да је природна улога палатинских крајника у формирању имунитета потпуно искривљена, јер се током хроничне упале у крајницима под утицајем патолошких протеинских комплекса (вирулентних микроба, ендо- и егзотоксина, производа разарања ткива и микробних ћелија итд.) формирају нови антигени, што узрокује стварање аутоантитела против сопствених ткива.

Патолошка анатомија

Морфолошке промене палатинских крајника код хроничног тонзилитиса су разноврсне као и његови патогенетски механизми и у директној су корелацији са овим последњим. Главни патолошки анатомски макро-знак хроничног тонзилитиса је такозвана тврда хипертрофија, узрокована развојем везивног ткива између режњева заражених крајника, па се они осећају као густи, срасли ожиљци са околним ткивима, који се не могу „дислоцирати“ из својих ниша. „Меку“ хипертрофију треба разликовати од „тврде“ хипертрофије, када су палатински крајници увећани, али у њима нема инфламаторних промена, а примећена хипертрофија се односи на нормогенетско стање, обезбеђујући бројне физиолошке и имунолошке функције крајника. Међутим, хронични тонзилитис може бити праћен и атрофијом палатинских крајника, узрокованом токсичном супресијом или потпуним нестанком регенеративног процеса његовог паренхима, који се замењује склерозом и ожиљавањем у локусима умирућих фоликула и гранула. Како је приметио Б. С. Преображенски (1963), величина палатинских крајника није апсолутни знак хроничног тонзилитиса, јер се у бројним случајевима може приметити повећање њихове величине, посебно код деце са лимфатико-хипопластичном дијатезом.

Патолошке промене на палатинским крајницима код хроничног тонзилитиса развијају се постепено и најчешће почињу од њихових површинских ткива која долазе у контакт са спољашњим патогеним факторима. Међутим, несумњиво је да је одлучујући фактор који доприноси развоју патолошких промена на палатинским крајницима структура и дубина лакуна, посебно њихово прекомерно гранање у паренхиму крајника. У неким случајевима, лакуне су посебно дубоке, досежући до капсуле крајника. У тим случајевима, ожиљно ткиво у перитонзиларном подручју се развија посебно интензивно, што нарушава снабдевање крвљу крајника и одлив лимфе из њих, чиме се погоршава запаљенски процес који се у њима одвија.

Од великог клиничког и дијагностичког значаја је патолошка класификација морфолошких промена које се јављају у палатинским крајницима код хроничног тонзилитиса, коју је дао Б. С. Преображенски (1963), а која може послужити као пример дидактичке технике у развоју органске основе различитих облика хроничног тонзилитиса код младих специјалиста.

Према овој класификацији, хронични тонзилитис може се јавити у следећим облицима:

1. лакунарни или криптогени хронични тонзилитис, који се карактерише хроничном упалом слузокоже лакуна и суседног паренхима; манифестује се Заховим знаком;
2. хронични паренхиматозни тонзилитис, код кога се главне промене развијају у паренхиму тонзила са формирањем малих или већих апсцеса, који се потом трансформишу у ожиљно ткиво. Понекад се код хроничног тонзилитиса у дебљини тонзила развија хронични апсцес, који је, по правилу, крипта испуњена гнојем и казеозним масама са облитерираним излазом на површини тонзила - интратонзиларни апсцес;
3. Лакунарно-паренхиматозни (тотални) хронични тонзилитис се примећује са једнаким патоморфолошким манифестацијама облика „а“ и „б“; треба напоменути да најчешће хронични тонзилитис почиње лакунарним процесом, који затим прелази на паренхим тонзила, стога се облик 3 увек завршава тоталном лезијом палатинских тонзила, која у патогенетском и патоморфолошком смислу има облик сунђера, чија је строма везивно ткиво, а садржај гној, детритус, казеоза, тела мртвих и активних микроорганизама који ослобађају своје ендо- и егзотоксине у животну средину;
4. Хронични склеротични тонзилитис је посебан облик патолошког стања палатинских крајника, што је последња фаза развоја хроничне упале у паренхиму крајника, коју карактеришу бројне ожиљне промене његовог паренхима и капсуле са бројним малим и великим инкапсулираним „хладним“ апсцесима; као самосталан облик, који нема ништа заједничко са хроничним тонзилитисом, склерозирајућа атрофија палатинских крајника се примећује у старости као једна од инволуционих манифестација лимфаденоидног ткива у телу повезаних са старењем; карактерише се заменом паренхима крајника везивним ткивом, значајним смањењем величине до потпуног нестанка палатинских крајника, општом атрофијом слузокоже ждрела и низом горе описаних знакова.

Горе наведено се може допунити неким информацијама о томе како горе описани патолошки облици хроничног тонзилитиса могу напредовати и које су неке клиничке манифестације промена које настају. Дакле, када је излаз крипте блокиран код криптогеног хроничног тонзилитиса, не примећују се значајни општи или локални поремећаји. Овај облик тонзилитиса је веома чест. Једине жалбе пацијената са овим обликом су гнојни мирис из уста и периодично јављајући апсцеси у крајницима са стагнацијом казеозних маса у лакунама. Може доћи до благе промуклости гласа или монохордитиса на страни израженијих патолошких манифестација хроничног криптогеног казеозног тонзилитиса. Након уклањања казеозних маса из стагнирајуће крипте, горе наведени симптоми нестају без трага док се ове масе поново не акумулирају. Код овог облика хроничног тонзилитиса, нехируршко или „полухируршко“ лечење је обично ограничено на. Међутим, управо је овај облик хроничног тонзилитиса често компликован појавом ретенционих циста крајника, које настају у дубинама крипте, изоловане од ждрела фиброзном дијафрагмом. Како се детритус накупља у крипти, ове цисте се повећавају у величини (од зрна пиринча до лешника), доспевајући до површине крајника у облику глатке сферне формације прекривене сјајном слузокожом беличастоплаве боје. Таква циста (обично појединачна) може да перзистира годинама, а да не изазове посебну нелагодност „власнику“. Временом, садржај ретенционе цисте крајника подлеже дехидрацији и импрегнацији калцијумовим солима и, полако се повећавајући до величине лешника или више, трансформише се у камен крајника, који се палпацијом осећа као густо страно тело. Доспевши до површине слузокоже, ова калцификација је улцерише и испада у фарингеалну шупљину.

Хронични паренхиматозни тонзилитис карактеришу периодична погоршања која се јављају у облику акутног вирусног, микробног или флегмонозног тонзилитиса. Овај исти облик, достигавши стање декомпензованог хроничног тонзилитиса, најчешће игра улогу фокалне инфекције код различитих метатонзиларних компликација.