Узроци и патогенеза крварења из носа

У зависности од узрока настанка, крварења из носа се деле на посттрауматска (укључујући хируршку трауму) и спонтана. Спонтана крварења из носа су симптом различитих патолошких стања и болести, која могу бити и локалне и опште природе.

Етиолошки фактори опште природе који доводе до појаве крварења из носа могу се поделити у четири групе, узимајући у обзир могуће поремећаје три интеракционо функционално структурне компоненте хемостазе: васкуларне, тромбоцитне и коагулационе.

• Промене у васкуларном зиду слузокоже носне шупљине (поремећена васкуларна хемостаза):
  • дистрофични процеси у слузокожи носне шупљине (атрофични ринитис, суви предњи ринитис, закривљеност носне преграде, озена, перфорација носне преграде);
  • хронична специфична упала (туберкулоза, сифилис);
  • тумори носа и параназалних синуса (бенигни: ангиоматозни полип, капиларни хемангиом, кавернозни; малигни: рак, сарком; гранични: ангиофибром назофаринкса, инвертовани папилома носа)
  • аномалије у развоју васкуларног зида (микроангиоматоза, проширене вене, наследна хеморагијска телангиектазија):
  • Вегенерова грануломатоза,
• Кршење коагулационе хемостазе:
  • наследне коагулопатије (хемофилија, фон Вилебрандова болест, недостатак фактора IIV, VII, X, XIII, а/хипо- и дисфибриногенемија; недостатак протеина Z);
  • стечене коагулопатије (недостатак фактора коагулације крви зависних од витамина К услед аутоимуних мијелопролиферативних болести, патологије јетре, неправилне терапије аценокумаролом, ацетилсалицилном киселином, нестероидним антиинфламаторним лековима, сулфонамидима, антибиотицима, барбитуратима итд.; ДИК синдром; стечени фон Вилебрандов синдром на позадини системског еритематозног лупуса, склеродерме, мијело- и лимфопролиферативних болести, дисглобулинемије, солидних тумора; стечени недостаци плазма фактора који одређују унутрашњи пут коагулације крви, на позадини инфективних и аутоимуних болести; предозирање директним и индиректним антикоагулансима; предозирање протамин сулфатом итд.).
• Кршење хемостазе тромбоцита:
  • тромбоцитопатија (урођена, наследна и стечена);
  • тромбоцитопенија (урођена, наследна и стечена).
• Комбиновано кршење различитих веза хемостазе:
  • болести праћене повећаним крвним притиском и оштећењем васкуларног ендотела (хипертензија, пролазна и симптоматска хипертензија, атеросклероза);
  • болести јетре (токсичне, заразне, паразитске, аутоимуне, цироза) и механичка жутица;
  • болести бубрега (акутни нефритис, погоршање хроничног гломерулонефритиса, уремија);
  • болести крви (акутне и хроничне хемобластозе, полицитемија итд.)
  • заразне болести (оспице, шарлах, маларија, рикетсиоза, аденовирусна инфекција итд.).

Међу локалним узроцима крварења из носа, васкуларни тумори играју важну улогу. Хемангиоми (капиларни и кавернозни) се примећују у носној шупљини на септуму (углавном у хрскавичном делу), у доњим и средњим шкољкама, а знатно ређе у пределу хоана и параназалних синуса. Већина хемангиома се сматра „крварећим полипом“ носног септума.

Наследна хеморагијска телангиектазија (Рендју-Ослерова болест) један је од узрока рекурентних крварења из носа, која су својеврсни маркер ове болести. Најчешће почињу пре 20. године, јављају се без видљивог узрока или приликом дувања носа.

Морфолошки супстрат болести је дисплазија васкуларног зида са оштрим проређивањем или одсуством мишићног слоја и еластичних влакана.

Са годинама, мезенхималска дисплазија се повећава, што доприноси прогресивном развоју васкуларне ектазије. Такве морфолошке промене нарушавају контрактилност васкуларног зида и доводе до појаве спонтаног рекурентног крварења ангиоматског типа.

Телангиектазије на кожи и слузокожи су један од најупечатљивијих симптома Ренду-Ослерове болести. Макроскопски изгледају као тамноцрвене мрље величине зрна проса до грашка, благо испупчене изнад површине, густе на додир. Телангиектазије су локализоване на рукама и шакама (на длановима, у пределу нокатних фаланги), на слузокожи носне дупље, језика, усана.

Сасвим типично је одсуство промена у систему коагулације крви, мада се код бројних пацијената може открити локална фибринолиза у зони телангиектазије и знаци хроничне хипохромне анемије.

Болести које карактеришу наследни, конгенитални или стечени поремећаји хемостазе системске природе чине групу хеморагичних дијатеза.

Међу наследним коагулопатијама, 83-90% случајева је последица различитих врста недостатка фактора VIII (хемофилија А - 68-78%, фон Вилебрандова болест - 9-18%), а 6-13% случајева је последица недостатка фактора IX (хемофилија Б). Дакле, недостатак два фактора коагулације (VIII и IX) чини 94-96% свих наследних коагулопатија. Недостатак других фактора (XI, II, VII, X), хипо- и афибриногенемија чине само 4-6% запажања, па су обједињени у подгрупу „остало“.

У групи стечених коагулопатија преовлађују секундарни облици, који се од наследних разликују сложенијом патогенезом. Низ болести и синдрома карактерише развој два, три или више независних или патогенетски повезаних поремећаја хемостазе. Такви полисиндромски поремећаји су својствени болестима јетре, бубрега и леукемије. Ове болести смо идентификовали као посебну подгрупу комбинованих поремећаја хемостазе. Истовремено, код неких коагулопатија, хеморагичне манифестације су узроковане веома специфичним механизмима. На пример, крварење из носа код ентеропатије и цревне дисбактериозе лекове генезе узроковане су недовољним стварањем витамина К у цревима, што подразумева кршење синтезе фактора коагулације VII, X, II, IX. Слични поремећаји се примећују са конкурентним истискивањем витамина К из метаболизма његовим функционалним антагонистима - аценокумаролом, фениндионом и другим индиректним антикоагулансима,

Комплексни недостатак К-витамински зависних фактора коагулације јавља се у још две патогенетске варијанте: са механичком жутицом (поремећена апсорпција витамина К растворљивог у мастима због одсуства жучи у цревима) и са оштећењем паренхима јетре (поремећена синтеза VII, X, II и IX фактора у хепатоцитима). Међутим, код ових облика, у развоју крварења из носа учествују и други механизми (DIC синдром, оштећени фактори V, IX, I и инхибитори фибринолизе, појава патолошких протеина), па спадају у подгрупу комбинованих поремећаја хемостазе.

ДИК синдром је један од најчешћих и најтежих облика патологије хемостазе. Према сумарној статистици великих мултидисциплинарних клиничких центара, генерализоване инфекције (бактеријске и вирусне), укључујући септикемију, које се јављају као акутни септички шок, заузимају прво место међу узроцима ДИК синдрома. Поред сепсе, ДИК синдром, који има много окидача, може да компликује ток акутне бубрежне инсуфицијенције, акутне интраваскуларне хемолизе, малигних тумора (најчешће рака плућа и простате), патологије трудноће и порођаја и других патолошких стања и болести.

У класификацији узрока крварења из носа постоје четири подгрупе поремећаја хемостазе изазваних лековима. Неки аутори не сматрају могућим њихово комбиновање, јер патогенеза коагулопатија изазваних различитим лековима има фундаменталне разлике. Тако, предозирање антикоагулантом зачињеног дејства (натријум хепарин) блокира готово све факторе коагулације који припадају серинским протеинима (XIIa, XIa, IXa, Ha): лекови са хаптенским својствима (кинидини, сулфонамиди, аминосалицилна киселина, дигитоксин, рифампицин, хидрохлоротиазид, препарати злата итд.) изазивају имунолошку тромбоцитопенију: салицилати, деривати пиразолона и слични лекови индукују развој тромбоцитопатије; индиректни антикоагуланси конкурентно истискују витамин К из метаболизма. Немогуће је игнорисати значајне разлике у патогенези коагулопатија изазваних лековима, јер је то одређено потребом за диференцираним патогенетским лечењем.

У групи поремећаја хемостазе тромбоцита, тромбоцитопатија је од посебног интереса, код које су крварења из носа доминантни тип крварења, а у неким случајевима и једини симптом болести. У овом другом случају, дијагноза болести је посебно тешка због недостатка промена у традиционалним анализама крви и коагулограму, а већина крварења из носа нејасне етиологије је заправо манифестација тромбоцитопатије.

Тромбоцитопатије се деле на конгениталне, наследне и стечене. Наследни облици се групишу према врстама дисфункције, морфолошким и биохемијским поремећајима тромбоцита. Стечене тромбоцитопатије се примећују код хипотиреозе, развијајући се и спонтано и након струмектомије, са хипоестрогенизмом. Секундарне тромбоцитопатије могу бити узроковане хемобластозама, мијелопролиферативним болестима, недостатком витамина Б12, прогресивном бубрежном или хепатичном инсуфицијенцијом, парапротеинемијским хемобластозама, масивним трансфузијама крви, ДИК синдромом. У овим случајевима, примећује се смањење првенствено агрегационе функције тромбоцита, што се код неких пацијената манифестује петехијалним хеморагијама на кожи и слузокожи, крварењем из носа и десни,

Већину стечених облика патологије тромбоцита карактерише сложеност генезе, хетерогеност функционалних поремећаја, комбинација са другим поремећајима хемостазе, у вези са чиме се убрајају у групу комбинованих поремећаја. Дакле, „позадински“ поремећај хемостазе код акутне леукемије је хипорегенеративна тромбоцитопенија, комбинована са квалитативном инфериорношћу тромбоцита, али у било којој фази развоја ових болести може се придружити ДИК синдром,

Крварење из носа код уремије узроковано је квалитативном инфериорношћу тромбоцита, тромбоцитопенијом и дистрофичним променама у слузокожи носне дупље, које настају као резултат ослобађања продуката азотног метаболизма. Код нефритичног синдрома, крварење из носа узроковано је ДИК синдромом, недостатком IX, VII или II фактора коагулације, узрокованим њиховим већим губитком урином, као и бубрежном артеријском хипертензијом, што повлачи за собом ендотелну дисфункцију и повећану „крхкост“ малих крвних судова.

Утврђивање узрока крварења из носа ствара основу за формирање детаљне дијагнозе, која одређује диференцирани приступ лечењу ове патологије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Патогенеза крварења из носа

Најчешћи узрок крварења из носа је артеријска хипертензија. Иако се крварење из носа код ове групе пацијената примећује углавном током периода повишеног крвног притиска, њихов непосредни узрок није механичко пуцање крвних судова, већ поремећаји микроциркулације и коагулационих својстава крви, што доводи до развоја локализоване интраваскуларне коагулације. Хронични субкомпензовани ДИК синдром и ендотелна дисфункција су саставни део патогенезе артеријске хипертензије. До одређеног времена, систем регулације агрегатног стања крви код ове групе пацијената је у стању крхке равнотеже, коју може пореметити минимални стимулус (губитак крви, медицинска манипулација, стрес, физичка активност, унос одређених лекова). Ако је присутан један или више локалних „дозвољавајућих“ фактора (оштећење ендотела, дилатација патолошки измењених крвних судова, успоравање протока крви или стаза у микроциркулаторном кориту, отварање артериовенских шантова, повећана вискозност крви), развија се локализована интраваскуларна коагулација крви са некрозом васкуларног зида и хеморагичним синдромом, који се манифестује хеморагичним можданим ударом, хеморагичним инфарктом миокарда или крварењем из носа.

Код тромбоцитопеније и тромбоцитопатије, појава крварења из носа последица је поремећаја васкуларно-тромбоцитарне хемостазе. Ангиотрофична функција тромбоцита обезбеђује нормалну пропустљивост и отпорност зидова микросудова. Недостатак тромбоцита доводи до ендотелне дистрофије, поремећаја његове тромбогености, повећане пропустљивости васкуларног зида за плазму и еритроците, што се манифестује петехијама. Код тешке тромбоцитопеније развија се хеморагични синдром. Крварење са поремећајима васкуларно-тромбоцитарне хемостазе тежи рецидиву, будући да квантитативни и квалитативни недостатак тромбоцита ремети и примарну хемостазу (поремећај адхезије и агрегације тромбоцита, испоруку фактора коагулације плазме и биолошки активних супстанци до места крварења) и ретракцију крвног угрушка, неопходну за формирање пуноправног тромба.

Дакле, у патогенези спонтаних крварења из носа, важно место заузимају системски поремећаји коагулације и хемостазе тромбоцита, поремећај микроциркулације у слузокожи носне шупљине, промене у атромбогености ендотела, смањење контрактилних својстава крвних судова и повећање васкуларне пермеабилности.