Узроци атопијског дерматитиса код деце

Узроци атопијског дерматитиса код деце су разноврсни. На појаву болести значајно утичу пол, климатске и географске карактеристике, техногени ниво, стање економије и квалитет живота становништва.

Због своје високе преваленције и сталног пораста инциденције међу децом, атопијски дерматитис заузима једно од водећих места у укупној структури алергијских болести. Према резултатима студија спроведених у 155 клиничких центара широм света (ISAAC програм - Међународна студија астме и алергије у детињству), учесталост атопијског дерматитиса код деце креће се од 10 до 46%. Епидемиолошке студије у оквиру ISAAC програма (1989-1995) показале су да се у Русији и земљама ЗНД преваленција атопијског дерматитиса код деце креће од 5,2 до 15,5%. Даља истраживања су открила директну зависност преваленције атопијског дерматитиса од степена и природе загађења животне средине.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Квалитет живота

Атопијски дерматитис, одржавајући своје клиничке манифестације дуги низ година, негативно утиче на физички и ментални развој деце, мења њихов уобичајени начин живота, доприноси формирању психосоматских поремећаја, доводи до социјалне неприлагођености, тешкоћа у избору професије и стварању породице. Истовремено, односи у породици болесне деце су често поремећени: повећавају се губици рада родитеља, настају проблеми у формирању дететовог окружења, повећавају се материјални трошкови повезани са уређењем живота, поштовањем режима и исхране итд. Патњу и непријатности пацијентима узрокују не само патолошки процеси на кожи и свраб, већ и ограничења у свакодневној активности (физичкој, друштвеној, професионалној), што нагло смањује квалитет живота.

Фактори ризика и узроци атопијског дерматитиса код деце

Атопијски дерматитис се развија, по правилу, код особа са генетском предиспозицијом за атопију под утицајем спољашњих и унутрашњих фактора средине. Међу факторима ризика за развој атопијског дерматитиса код деце, водећу улогу играју ендогени фактори (наследност, атопија, хиперреактивност коже), који, у комбинацији са различитим егзогеним факторима, доводе до клиничке манифестације болести.

Узроци атопијског дерматитиса код деце (Казначејева ЛФ, 2002)

Неконтролисани узроци	Условно контролисани узроци	Контролисани узроци (фактори настали у породичним условима)
Генетска предиспозиција за атопију. Климатски и географски фактори	Пренатални. Перинатални. Неповољни услови животне средине у подручју становања	Исхрана (карактеристике исхране, породичне традиције у вези са храном итд.). Домаћинство (услови живота). Фактори узроковани: кршењем правила неге коже; присуством жаришта хроничне инфекције; неповољном психолошком климом; кршењем правила вакцинације

Ендогени узроци атопијског дерматитиса код деце

80% деце која пате од атопијског дерматитиса имају породичну историју алергија (неуродерматитис, алергије на храну, поленска грозница, бронхијална астма, рекурентне алергијске реакције). Штавише, веза са атопијским болестима се најчешће прати преко мајчине линије (60-70%), ређе - преко очеве линије (18-22%). Тренутно је утврђена само полигена природа наслеђивања атопије. Ако оба родитеља имају атопијске болести, ризик од развоја атопијског дерматитиса код детета је 60-80%, код једног од родитеља - 45-56%. Ризик од развоја атопијског дерматитиса код деце чији су родитељи здрави достиже 10-20%.

Поред генетски одређене IgE-зависне упале коже, атопијски генотип може бити последица неимуних генетских детерминанти, као што је повећана синтеза проинфламаторних супстанци од стране мастоцита. Таква селективна индукција (ексцитација) мастоцита праћена је хиперреактивношћу коже, што на крају може постати главни имплементациони фактор болести. Постоји и могућност стеченог поремећаја имуног одговора (слично атопијском генотипу) или спонтане мутације као резултат излагања различитим стресним ситуацијама (болести, хемијски и физички агенси, психолошки стрес итд.).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Егзогени узроци атопијског дерматитиса код деце

Међу егзогеним узроцима атопијског дерматитиса код деце разликују се окидачи (узрочни фактори) и фактори који погоршавају дејство окидача. Окидачи могу бити супстанце алергене природе (храна, домаћинство, полен итд.) и неалергијски фактори (психоемотивни стрес, промене метеоролошке ситуације итд.).

У зависности од узраста деце, различити етиолошки узроци атопијског дерматитиса код деце делују као окидачи или релевантни фактори („криваци“) атопијске упале коже. Тако, код мале деце, у 80-90% случајева, болест се јавља због алергија на храну. Према литератури, степен сензибилизујућег потенцијала различитих производа може бити висок, средњи или слаб, али у већини случајева, алергије на храну у раном узрасту изазивају протеини крављег млека, житарица, јаја, рибе и соје.

Зашто кожа постаје циљни орган алергијске реакције, а атопијски дерматитис је најранији клинички маркер атопије код мале деце? Вероватно, анатомске и физиолошке карактеристике деце овог узраста могу предиспонирати развој алергијских реакција, наиме:

• огромна ресорптивна површина црева;
• смањена активност бројних дигестивних ензима (липаза, дисахаридазе, амилаза, протеазе, трипсин итд.);
• јединствена структура коже, поткожног масног слоја и крвних судова (изузетно танак слој епидермиса, богато васкуларизован сам дермис, велики број еластичних влакана, растресит поткожни масни слој);
• ниска производња диамин оксидазе (хистаминазе), арилсулфатазе А и Б, фосфолипазе Е, које се налазе у еозинофилима и учествују у инактивацији алергијских медијатора;
• вегетативни дисбаланс са недовољном симпатикотонијом (доминација холинергичких процеса);
• превласт производње минералокортикоида над глукокортикоидима;
• смањена производња IgA и његове секреторне компоненте - IgAS;
• дисфункција адренергичког цикличног нуклеотидног система повезана са старењем: смањена синтеза аденилат циклазе и цАМП-а, простагландина;
• јединствена структурна структура двослоја плазма мембране: повећан садржај арахидонске киселине (прекурсора простагландина), леукотриена, тромбоксана и повезано повећање нивоа фактора активације тромбоцита.

Очигледно је да уз неоправдано масивно антигенско оптерећење и наследну предиспозицију, ове карактеристике повезане са узрастом могу довести до развоја атопијске болести.

Како деца расту, алергије на храну постепено губе своју доминантну улогу, а у узрасту од 3-7 година, окидачи алергијске упале су кућни (синтетички детерџенти, библиотечка прашина), гриње (Dermatophagoides Farinae и D. Pteronissinus), поленови (житарице, траве, дрвеће и коров) алергени. Код деце узраста од 5-7 година формира се сензибилизација на епидермалне алергене (псећа, зечја, мачја, овчија длака итд.), а њихов утицај кроз оштећену кожу може бити прилично интензиван.

Посебну групу узрока атопијског дерматитиса код деце чине бактеријски, гљивични и вакцинални алергени, који обично делују заједно са другим алергенима, потенцирајући појединачне карике алергијске упале.

Последњих година, многи аутори су истакли огроман значај ентеротоксинског суперантигена Staphylococcus aureus у развоју и току атопијског дерматитиса, чија се колонизација примећује код скоро 90% пацијената. Секреција токсина суперантигена од стране стафилокока стимулише производњу медијатора запаљења од стране Т ћелија и макрофага, што погоршава или одржава упалу коже. Локална производња стафилококног ентеротоксина на површини коже може изазвати IgE-посредовано ослобађање хистамина из мастоцита, чиме се покреће механизам атопијске упале.

Код приближно 1/3 пацијената, узрок атопијског дерматитиса код деце су плесни и квасце - Alternaria, Aspergillus, Mucor, Candida, Penicillium, Cladosporium, под чијим утицајем се обично развија површинска гљивична инфекција. Сматра се да, поред саме инфекције, алергијска реакција непосредног или одложеног типа на компоненте гљивице може играти улогу у одржавању атопијске упале у овом случају.

Код мале деце, атопијски дерматитис понекад изазива вирусна инфекција која се зове Херпес симплекс.

Понекад окидач за клиничку манифестацију болести може бити вакцинација (посебно живим вакцинама) спроведена без узимања у обзир клиничког и имунолошког статуса и одговарајуће превенције.

У неким случајевима, узроци атопијског дерматитиса код деце могу бити лекови, најчешће антибиотици (пеницилини, макролиди), сулфонамиди, витамини, ацетилсалицилна киселина (аспирин), метамизол натријум (аналгин) итд.

Неалергијски узроци атопијског дерматитиса код деце укључују психоемоционални стрес, нагле промене временских услова, дувански дим, адитиве у храни итд. Међутим, механизми њиховог учешћа у развоју атопијског дерматитиса остају нису у потпуности схваћени.

Група егзогених узрока атопијског дерматитиса код деце, који погоршавају дејство окидача, обухвата климатске и географске зоне са екстремним температурама и повећаном инсолацијом, антропогено загађење животне средине, изложеност ксенобиотицима (индустријско загађење, пестициди, кућне хемикалије, лекови итд.).

Фактори као што су кршење исхране, режима исхране и правила неге коже су важни у одржавању алергијске упале, посебно код одојчади и мале деце.

Међу кућним узроцима атопијског дерматитиса код деце који повећавају утицај окидача, могу се издвојити следећи: лоша кућна хигијена (сув ваздух, ниска влажност, „сакупљачи“ кућне прашине и гриња итд.), синтетички детерџенти, држање кућних љубимаца у стану (пси, мачке, зечеви, птице, рибе), пасивно пушење.

Све ово доводи до повећане сувоће коже и слузокоже, смањења њихових бактерицидних својстава, инхибиције фагоцитозе и повећане пропустљивости за алергене.

Хроничне инфекције у породици (микробни протеини могу селективно стимулисати производњу Т-хелпера типа 2), психолошки конфликти (формирају астено-неуротске реакције, синдром хиперреактивности), поремећаји централног и аутономног нервног система, соматске болести (плућа, гастроинтестинални тракт, бубрези), психосоматски и метаболички поремећаји такође имају перзистентни окидајући ефекат.

[ 11 ]

Патогенеза атопијског дерматитиса код деце

У мултифакторској патогенези атопијског дерматитиса, имунолошки поремећаји играју водећу улогу. Опште је признато да је развој болести заснован на генетски одређеној особини имуног одговора, коју карактерише превласт активности Т-хелпера типа 2, што доводи до хиперпродукције укупног IgE и специфичног IgE као одговор на алергене из животне средине.

Разлике у имунолошком одговору између атопијског и неатопијског (нормалног) типа одређене су функцијом Т-ћелијских субпопулација које садрже одговарајуће базене меморијских Т-ћелија. Популација меморијских Т-ћелија, када је стално стимулисана антигеном, може усмерити Т-ћелијски (CD4+) одговор организма путем производње Т-помоћника типа 1 (Th1) или типа 2 (Th2). Први пут је типичан за особе без атопије, други - за атопију. Код пацијената са атопијским дерматитисом, превласт Th2 активности прати висок ниво интерлеукина (IL-4 и IL-5), који индукују производњу укупног IgE, на позадини смањене производње γ-интерферона.

Имунолошки окидач за атопијски дерматитис је интеракција антигена са специфичним антителима на површини мастоцита, која су код деце (посебно у раном узрасту) концентрисана у великим количинама у дермису и поткожном масном слоју. Заузврат, неимунолошки релевантни фактори појачавају алергијску упалу кроз неспецифично покретање синтезе и ослобађање проинфламаторних алергијских медијатора, као што су хистамин, неуропептиди и цитокини.

Као резултат кршења интегритета биолошких мембрана, антигени продиру у унутрашње окружење тела -> презентација антигена макрофагима на молекулу главног комплекса хистокомпатибилности класе II (MHC) и накнадна експресија антигена Лангерхансовим ћелијама, кератиноцитима, ендотелом и леукоцитима -> локална активација Т-лимфоцита са повећањем процеса диференцијације Т-помоћника (CD4+) дуж Th2-сличног пута -> активација синтезе и секреције проинфламаторних цитокина (IL-2, IL-4, IL-5, TNF-a, TNF-y, MCSF) -> повећана производња укупног IgE и специфичног IgE са даљом фиксацијом Fc фрагмената потоњих на специфичне рецепторе на мастоцитима и базофилима -> повећан број дендритичних и мастоцита у дермису -> поремећај метаболизма простагландина -> колонизација S. aureus и њихова производња суперантигена -> имплементација алергијске упале са претежном локализацијом у кожи.

Иако су имуни поремећаји од примарног значаја у патогенези атопијског дерматитиса, активацију имунокомпетентних ћелија контролишу неуроимуне интеракције чији су биохемијски супстрати неуропептиди (супстанца П, неуротензини, пептид сличан калцитониногену) које производе завршеци нервних влакана (Ц-влакана). Као одговор на различите стимулусе (екстремна температура, притисак, страх, преексцитација итд.), неуропептиди се ослобађају у Ц-влаканима, што резултира вазодилатацијом, која се манифестује еритемом (аксонски рефлекс). Учешће пептидергичког нервног система у манифестацији атопијског дерматитиса је последица анатомске везе између Лангерхансових ћелија, крвних судова и Ц-влакана.

Дакле, атопијски дерматитис код деце има веома различите узроке, па се клиничка манифестација болести развија као резултат комбинованог дејства на тело генетских фактора, окидача и фактора који појачавају њихов ефекат.