Узроци анорексије нервозе

Узроци анорексије нервозе нису познати. Поред пола (женски), идентификован је низ других фактора ризика. У западном друштву, гојазност се сматра непривлачном и нездравом, па је жеља за мршавошћу широко распрострањена, чак и међу децом. Више од 50% девојчица у препубертету користи дијете или друге методе контроле телесне тежине. Прекомерна забринутост због сопствене тежине или историја дијета су предиктори повећаног ризика, посебно код људи са генетском предиспозицијом за анорексију нервозу. Студије монозиготних близанаца показују стопу подударности преко 50%. Породични и друштвени фактори вероватно играју улогу. Многи пацијенти припадају средњој и вишој социоекономској класи; они су педантни, савесни и интелигентни, са веома високим стандардима постигнућа и успеха.

Узроци анорексије су нерешен проблем. Страни аутори често тумаче њену појаву са фројдовског становишта као „несвесно бекство од сексуалног живота“, „жељу за повратком у детињство“, „одбацивање трудноће“, „фрустрацију оралне фазе“ итд. Међутим, психоаналитички концепти не објашњавају манифестације болести, напротив, доводе до њиховог погрешног разумевања. У настанку нервне анорексије и њеном развоју улогу играју и менталне промене и хуморални фактори.

Узроке анорексије треба тражити и у преморбидним цртама личности, физичком и менталном развоју, васпитању и микросоцијалним факторима. Нервна анорексија се јавља у пре-, пост- и самом пубертетском периоду, односно позадину чине дисрегулаторне промене у ендокрином систему карактеристичне за овај период. Развој булимичног облика нервне анорексије повезан је и са преморбидним карактеристикама функције хипоталамусно-хипофизног система. Такође је утврђено да гладовање, које доводи до исцрпљености, изазива секундарне неуроендокрине и метаболичке промене, које заузврат утичу на функцију церебралних структура мозга, узрокујући менталне промене. Формира се зачарани круг психобиолошких поремећаја. Проучава се могућа улога опиоидног пептидног система у регулацији понашања у исхрани код пацијената.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ендокрини узроци анорексије

Ендокрини поремећаји код нервне анорексије. Присуство аменореје био је један од дијагностичких критеријума за нервну анорексију. Управо је менструална дисфункција оно што често тера пацијенткиње да први пут потраже медицинску помоћ. Питање да ли су ове промене примарне или секундарне је широко дискутовано. Најчешће гледиште је да се губитак менструације јавља секундарно, због губитка тежине. У том смислу, изнет је став о критичној телесној тежини - прилично индивидуалном прагу тежине на којем се јавља аменореја. Истовремено, код великог броја пацијенткиња, менструација нестаје на самом почетку болести, када нема дефицита тежине, односно аменореја је један од првих симптома. Познато је да када се телесна тежина врати на вредност на којој је менструална функција била изгубљена, ова друга се не обнавља дуго времена. Ово омогућава размишљање о примарности хипоталамичких поремећаја који се манифестују на позадини посебног понашања у исхрани код таквих пацијенткиња. Могуће је да се током рехабилитације телесне тежине однос масног ткива и телесне тежине не обнови, а то је неопходно за нормалну менструалну функцију. Патогенеза аменореје код спортисткиња је такође повезана са кршењем овог односа.

Студије гонадотропне секреције откриле су смањење циркулишућих хормона хипофизе и јајника. Када се лулиберин примењује код пацијената, примећује се смањено ослобађање ЛХ и ФСХ у поређењу са здравим особама. Разматра се питање могућности лечења аменореје повезане са поремећајима на нивоу хипоталамуса. Откривена је корелација између хормонских и соматских промена које су одговорне за одржавање аменореје. Психогени фактори су важни током периода обнављања менструације и појаве поремећаја.

Студија секреције и метаболизма полних стероида показала је повећање нивоа тестостерона и смањење естрадиола, што се објашњава променама у функцији ензимских система укључених у синтезу ових стероида и метаболизам у ткивима.

Код пацијенткиња са булимијом, аменореја се често јавља без израженог дефицита телесне тежине. Могуће је да посебно „повраћајуће“ понашање пацијенткиња одговара променама у систему неуропептида, неуротрансмитера мозга, који утичу на хипоталамички механизми регулације менструалне функције.

Лабораторијске студије показују да су нивои слободног Т4 _, укупног Т4 _и ТСХ нормални, али је серумски Т3 _код пацијената са тешким дефицитом телесне тежине смањен, док хипофизни тиротропин (ТСХ) остаје нормалан, тј. примећује се парадоксална неосетљивост хипофизе на смањење Т3 _. Међутим, уз увођење тиролиберина, примећује се ослобађање ТСХ, што указује на нормалне хипоталамусно-хипофизне везе. Смањење Т3 _је узроковано променом периферне транзиције Т4 _у Т3 _и сматра се компензаторном реакцијом која промовише очување енергије у условима исцрпљености и дефицита телесне тежине.

Код пацијената са нервном анорексијом утврђено је повећање плазма кортизола, што је повезано са поремећајем хипоталамус-хипофизно-надбубрежног система. Ради проучавања патофизиологије ових поремећаја, пацијентима је примењен кортикотропин-ослобађајући фактор. У овом случају, примећен је значајно смањен одговор АЦТХ на стимулацију. Промене у ритму секреције кортизола, одсуство супресије током дексаметазонског теста, примећују се код неких менталних поремећаја који нису праћени дефицитом телесне тежине. Више аутора указује на промену функције надбубрежних ензима код пацијената са нервном анорексијом, регулисаних пропиокортином. Смањење излучивања 17-ОКС урином повезано је са поремећајем метаболизма кортизола и бубрежне функције.

Од посебног интереса је стање метаболизма угљених хидрата код пацијената са булимијом. Они показују метаболичке знаке гладовања (повећана бета-хидроксибутерна киселина и слободне масне киселине у крви) без израженог дефицита телесне тежине, као код пацијената са одбијањем јела и губитком тежине, као и смањеном толеранцијом на глукозу, променама у лучењу инсулина. Ови фактори се не могу објаснити само као секундарни, узроковани губитком тежине и смањењем телесне тежине; могу бити повезани са специфичним понашањем у исхрани.

Хронична хипогликемија се примећује код пацијената са одбијањем хране. У литератури се налазе описи хипогликемијских коме код пацијената са нервном анорексијом. Смањење нивоа инсулина је очигледно повезано са стањем хроничног гладовања. Ниво глукагона остаје нормалан током дуготрајне болести, повећавајући се само у првим данима одбијања хране. Са оптерећењем глукозом, његов ниво се не разликује од нивоа здравих људи. Нервна анорексија се јавља код младих девојака са дијабетес мелитусом. Тада је узрок необјашњивог лабилног тока болести.

Ниво соматотропина је повећан код тешких стања пацијената и значајног дефицита телесне тежине. Његова парадоксална реакција се примећује када се примењује глукоза. У литератури се налазе извештаји о остеопорози код пацијената са овом болешћу, поремећају у систему метаболизма калцијума и хормона који га регулишу; ниво холестерола и слободних масних киселина у плазми се повећава. Стање ензимских система јетре се мења, почевши од раних стадијума болести. Функција бубрега такође не остаје нетакнута - минутна диуреза, ендогени клиренс креатинина и излучивање електролита урином се смањују. Ова одступања су очигледно адаптивне природе.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Електролитски узроци анорексије

Приликом проучавања електролитског баланса код пацијената са различитим облицима нервне анорексије, примећује се пад нивоа калијума у плазми и ћелијама, интрацелуларна ацидоза (мада се у плазми могу јавити и алкалоза - код пацијената са повраћањем, и ацидоза). Изненадна смрт пацијената са нервном анорексијом повезана је са променама електролита на ћелијском нивоу. Запремина циркулишуће крви се смањује, али када се рачуна по 1 кг телесне тежине, примећује се хиперволемија (повећање од 46% у поређењу са здравим особама). Постаје јасно да се таквим пацијентима морају примењивати пажљиве интравенске инфузије. Ово је повезано са описаним случајевима смрти услед неправилне инфузионе терапије.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Патогенеза нервне анорексије

Основу болести чине менталне промене са формирањем дисморфофобичних искустава, што доводи до свесног одбијања јела, израженог губитка тежине. Хронични нутритивни дефицит у великој мери одређује клиничку слику болести. Идентификовани су поремећаји у лучењу гонадотропина, одложена реакција ТСХ на ТРХ, промена у лучењу СТХ и кортизола, што указује на присуство хипоталамичног дефекта. Успешним лечењем болести и нормализацијом телесне тежине, нормализује се и поремећена секреција хормона, што указује на секундарну природу поремећаја у хипоталамусу у вези са губитком тежине. Међутим, често присуство одређених неурометаболичких-ендокриних синдрома у преморбидном периоду (хипоталамичка гојазност, примарна или секундарна аменореја или олигоменореја), као и перзистенција аменореје код многих пацијената чак и након потпуне нормализације телесне тежине и перзистенција поремећеног одговора ЛХ у плазми на стимулацију кломифеном указују на могућу конституционалну инфериорност хипоталамо-хипофизне регије, која је укључена у настанак болести. Диференцијалну дијагнозу треба спровести са патолошким стањима која доводе до примарног и секундарног хипопитуитаризма са израженим губитком тежине. Такође је потребно искључити примарну ендокрину и соматску патологију праћену губитком тежине.