Употреба хемотрансфузије и раствора за замену крви

Приликом извођења жена из критичних стања повезаних са губитком крви, траумама и инфективним лезијама гениталија, користи се широк спектар инфузионих средстава која имају циљано дејство на оштећене механизме циркулације крви и метаболизма ткива. Да би их користио са максималним ефектом, лекар у пракси мора имати представу о квалитативним карактеристикама најважнијих инфузионих медија, потребној количини њихове инфузије у различитим ситуацијама и рационалном односу примењених лекова.

Карактеристике главних инфузионих медија.

Конзервирана донорска крв се тренутно не сматра јединим или главним средством лечења критичних стања у гинеколошкој пракси, али и сама крв и њене компоненте заузимају одређено место у комплексу инфузионе терапије екстремних стања. Хемотрансфузија не само да помаже у обнављању базалномозне крвне масе, већ доводи и до обнављања броја еритроцита, који су тренутно једино средство за транспорт кисеоника. Проблем стварања крвних замена које преносе кисеоник до ткива и уклањају угљен-диоксид још увек није превазишао лабораторијске оквире. Интензивни развој се спроводи у три правца: стварање једињења која садрже метале (кобалт, гвожђе итд.), производња полимерних модификација молекула хемоглобина и емулзија органофлуорних једињења. Међутим, тренутно лекар у пракси и даље има на располагању једини медијум који обавља функцију транспорта гасова - донорску крв или њене компоненте (еритроцитну масу).

Донорска крв је такође једина подлога која садржи комплетне протеине плазме.

Хемотрансфузија је изузетно важна операција која се мора спроводити према строгим индикацијама и у складу са свим правилима и упутствима, јер конзервирање, а посебно дуги периоди складиштења крви донора, доводе до тога да она губи нека позитивна својства и стиче непожељне квалитете. Већ у првим данима складиштења, витамини и хормони се уништавају. Због уништавања прокоагуланса и повећања фибринолитичке активности, коагулациони капацитет крви се смањује. Због губитка органофосфорних једињења, што доводи до повећања афинитета хемоглобина за кисеоник и отежаног његовог ослобађања, смањује се способност еритроцита да преносе кисеоник.

Како се конзервисана крв чува, pH вредност се смањује (до 10. дана на 6,0), а садржај калијума се повећава (до 10. дана на 8 mmol/l). Потреба за конзервирањем крви на температури од +4 °C захтева њено загревање до 37 °C пре трансфузије. У супротном, организам примаоца је приморан да троши значајне енергетске ресурсе. Трансфузија великих количина хладне крви може довести до хипотермије, што је опасно за миокард.

Током трансфузије крви, ризик од заразних болести, укључујући серумски хепатитис, сифилис, маларију и АИДС, остаје релевантан.

Упркос компатибилности крви донора и примаоца према АБО и Rh-Hr системима, није искључена могућност развоја хемотрансфузионих реакција према другим факторима еритроцита, као и леукоцита и тромбоцита.

Приликом трансфузије великих количина крви (преко 2500-3000 мл дневно), могу се развити компликације, описане у литератури као синдром хомологне крви, што представља велику опасност по живот пацијента. Ове компликације су последица негативних својстава методе конзервације и складиштења крви, као и имунобиолошких фактора. Утицај ниске температуре конзервиране крви трансфузиране у великим количинама; смањен pH; хиперкалемија; хипокалцемија услед интоксикације цитратима; агрегација формираних елемената, микротромбоза и секвестрација крви повезани са имунолошком некомпатибилношћу давалаца и прималаца и који доводе до хиповолемије, узрокују развој перзистентне артеријске хипотензије, аритмије, тахикардије, вентрикуларне фибрилације и срчаног застоја. Поред поремећаја кардиоваскуларног система, симптоматски комплекс синдрома масивне трансфузије крви састоји се од манифестација инсуфицијенције јетре, бубрега и плућа и поремећаја система коагулације и антикоагулације крви.

Све наведено чини трансфузије крви тешким и небезбедним, посебно оне које се изводе у великим количинама. Утицај негативних својстава крви мора се свести на минимум поштовањем следећих правила:

1. Трансфузирајте крв исте АБО и Рх факторске групе.
2. Да би се жене извеле из критичног стања, крв или њене компоненте треба користити најкасније до 3. дана складиштења.
3. Циљ је загрејати крв на 37°C.
4. За сваких 500 мл крви донора, дати 10 мл 10% раствора калцијум хлорида, 25 мл 4% раствора натријум бикарбоната, 2 мл 1% раствора викасола, 5 мл 5% раствора аскорбинске киселине, 100 мл 20% раствора глукозе и 5 јединица инсулина.
5. Трансфузију крви треба комбиновати са инфузијом крвних супститута у контролисаном режиму хемодилуције, не прелазећи 30% волумена циркулишуће крви.

У трансфузиологији, поред конзервиране крви, користи се свеже цитратна и нестабилизована „топла“ донорска крв. Таква крв задржава сва главна биолошка својства крви, па је трансфузија свеже цитратне крви неопходна код коагулопатских и септичких стања. Шира употреба такве крви је ограничена због повећаног ризика од преноса инфекције са донора на примаоца, као и организационих потешкоћа повезаних са потребом да се велики број донора држи у приправности.

Компоненте и препарати крви. Маса црвених крвних зрнаца је главна компонента целе крви која преостаје након сепарације плазме. У поређењу са обичном конзервираном крвљу, садржи 1,5-2 пута више црвених крвних зрнаца; хематокритни индекс масе црвених крвних зрнаца је 0,6-0,7. Трансфузија масе црвених крвних зрнаца је пожељнија од крви пуних донора, јер смањује број компликација изазваних имунолошким разлозима. Приликом извођења пацијента из критичног стања, препоручује се разблаживање масе црвених крвних зрнаца реолошки активним заменама плазме (на пример, реополиглуцин) у односу 1:2 или 1-3. 86

Суспензија еритроцита је маса еритроцита, потпуно ослобођена плазме и суспендована у желатину, реополиглукину или глукози са натријум цитратом. Суспензија еритроцита је ефикасна у лечењу хеморагичног шока и обезбеђује значајно смањење посттрансфузионих компликација.

Употреба замрзнутих еритроцита у хитној гинекологији делује обећавајуће. Криопрезервација чува физиолошка својства еритроцита. Трансфузија чак и великих количина замрзнутих еритроцита не доводи до развоја синдрома хомологне крви или масивних трансфузија крви. Ризик од инфекције вирусним хепатитисом Б је значајно смањен.

Плазма је друга компонента крви, садржи: воду - 90%, протеине - 8%, органске и неорганске супстанце - 2 %, као и биолошки активне супстанце. Нативна плазма се користи код стања праћених хипо- и диспротеинемијом, интоксикацијом, хиповолемијом, коагулопатијом. Дневна доза је 250-750 мл. Сува лиофилизована плазма има сва својства нативне плазме. Концентровани раствори суве плазме садрже значајну количину прокоагуланса, па се могу користити код акутних поремећаја згрушавања крви. Примењује се од 250 до 750 мл.

Тромбоцитна маса је трећа компонента крви - то је суспензија тромбоцита у плазми. Користи се за заустављање крварења повезаног са тромбоцитопенијом.

Производи направљени од донорске крви укључују албумин, протеин и еригем.

Раствор албумина има високу колоидно-осмотску активност, због чега поспешује кретање течности из интерстицијалног у интраваскуларни простор. Албумин се дуго задржава у крвотоку и представља вредну енергетску резерву за организам. Ова позитивна својства албумина учинила су га једним од најчешће коришћених инфузионих медијума. 5%, 10% и 20% раствори албумина у количини од 200-400 мл користе се за отклањање акутне и хроничне хиповолемије, за корекцију хипо- и диспротеинемије, у сврху детоксикације.

Протеин је 4,3-4,8% раствор протеина донорске крви, од чега албумин чини 80-85%, алфа- и бета-глобулини - 15-20%. Протеин је по својој колоидно-осмотској активности близак нативној плазми и користи се за елиминацију хиповолемије. Приближна доза је 250-500 мл.

Еригем је 3% раствор хемоглобина у 5% раствору глукозе; припрема се од хемолизованих еритроцита. Еригем је хемодинамска замена плазме, стога се користи у случајевима губитка крви. Просечна доза је 250-500 мл.

Лекар у пракси има на располагању велики арсенал крвних замена, које су подељене на колоидне и кристалоидне растворе.

Колоидни раствори укључују деривате декстрана. Домаћи препарати ове серије су нискомолекуларни реополиглуцин и средњемолекуларни полиглуцин . Ови препарати служе као вредне замене за плазму, брзо повећавају базално-клетну циркулацију (БКК), побољшавају реолошка својства крви, елиминишу стазу и агрегацију формираних елемената крви, побољшавају периферни проток крви и доводе до редепозиције крви. Поред тога, полиглуцин има детоксикациона својства. Просечна доза полиглуцина и реополиглуцина је 500-1000 мл.

Деривати декстрана такође укључују рондекс, реополиглуцин са глукозом, реоглуман и полифер.

Рондекс је 6% раствор средњемолекуларног декстрана у изотоничном раствору натријум хлорида. Добро обнавља БЦЦ. Индикације за употребу су исте као и за полиглуцин.

Реополиглуцин са глукозом је 10% раствор нискомолекуларног декстрана са додатком глукозе. Лек смањује вискозност крви, побољшава њена реолошка својства, подстиче обнављање микроциркулације и спречава агрегацију формираних елемената. Просечна доза је 400-800 мл. Треба имати на уму да 100 мл замене крви садржи 5 г глукозе, па је приликом увођења значајних количина лека потребно додати адекватне дозе инсулина.

Реоглуман је 10 % раствор декстрана са додатком 5% манитола у изотоничном раствору натријум хлорида. Замена крви има мултифункционално својство: смањује вискозност крви, помаже у обнављању микроциркулације, спречава и елиминише агрегацију формираних елемената крви, има детоксикујућа, диуретичка и хемодинамичка својства. Лек се не сме примењивати у случају прекомерне хемодилуције (хематокрит испод 0,25), тромбоцитопеније или оштећене функције бубрежне филтрације. Реоглуман се примењује кап по кап: просечна доза - 400 мл, максимална - 800 мл.

Полифер је замена крви са мултифункционалним дејством: када се примењује, заједно са повећањем БЦЦ, стимулише се хематопоеза. Просечна појединачна доза је 400 мл, дневна доза је 1200 мл. Полифер се излучује из организма углавном путем бубрега.

Синтетичке колоидне плазма супституције су такође деривати поливинилпиролидона. Веома ефикасан лек ове врсте, хемодез, производи се у СССР-у. Лек има ниску молекулску тежину, лако и брзо се излучује бубрезима, има добра реолошка и детоксикациона својства и помаже у елиминацији метаболичке ацидозе. Ове особине хемодеза се користе у лечењу гнојних инфламаторних процеса гениталија, перитонитиса и сепсе. 300-450 мл раствора може се применити одједном, а инфузија се може поновити после 12 сати.

Полидез, 3% раствор нискомолекуларног поливинил алкохола у изотоничном раствору натријум хлорида, налази своје место у терапији критичних стања у гинеколошкој пракси. Има изражено детоксикационо својство. Примењује се интравенозно кап по кап. Једнократна доза - до 400 мл.

Желатинол (дериват желатина) има краткотрајни хемодилуциони ефекат, смањује вискозност крви, лако се елиминише путем бубрега и има детоксикациони ефекат. Широко се користи у хитној гинекологији за лечење свих врста шока и у комплексној терапији карличног перитонитиса и перитонитиса гинеколошког порекла. Просечна доза је 500-1000 мл.

Од кристалоидних раствора, клинички се користе изотонични раствор натријум хлорида, Рингеров раствор, Рингеров-Локов раствор, Рингеров лактатни раствор (Рингеров лактат), лактасол и гелвисол. Кристалоидни раствори су неопходна компонента у терапији хеморагичног шока. Само они могу елиминисати недостатак екстрацелуларне течности узрокован њеним кретањем услед патофизиолошких процеса током развоја шока и терапијске употребе осмотски и онкотски активних средстава. Кристалоидни раствори се могу мешати са крвљу у било којим количинама, чиме се смањује вискозност крви и доприноси повећању брзине протока крви. Поред тога, Рингеров лактат и лактасол помажу у исправљању метаболичке ацидозе. Кристалоидни раствори се успешно користе у комбинацији са колоидним медијумима и конзервираном крвљу.

Широк спектар инфузионих медија и познавање њихових карактеристика омогућавају индивидуализацију употребе и спровођење рационалне комбинације лекова у сваком конкретном случају. У практичној гинекологији, корективна инфузионо-трансфузијска терапија помаже:

• обнављање запремине циркулишуће плазме (било који колоидни и кристалоидни раствори);
• обнављање запремине циркулишућих црвених крвних зрнаца (конзервисана крв, маса црвених крвних зрнаца, суспензија црвених крвних зрнаца);
• обнављање запремине интерстицијалне течности (кристалоидни раствори);
• побољшати реолошка својства крви (реополиглуцин, полиглуцин, желатинол, хемодез, кристалоидни раствори);
• обновити водно-електролитски састав крви (полијонски кристалоидни раствори, раствор глукозе са калијум хлоридом);
• промовишу нормализацију кисело-базне равнотеже крви (лактасол, Рингер-лактат, хемодез, натријум бикарбонат);
• елиминисати хипо- и диспротеинемију (сува и нативна плазма, албумин, протеин);
• оптимизовати функцију бубрега (манитол, сорбитол, хемодез, реополиглуцин, желатинол);
• повећати енергетске ресурсе тела (албумин, протеини, раствор глукозе, емулзије масти);
• промовишу детоксикацију организма (хемодези, плазма, албумин, полиглуцин, желатинол);
• обнављање поремећаја коагулације крви (свеже конзервисана крв, антихемофилна плазма, сува плазма, албумин).