Употреба омега-3 полинезасићених масних киселина код пацијената са артеријском хипертензијом повезаном са метаболичким синдромом и истовременим дијабетесом мелитусом типа 2

Од 1970-их, омега-3 полинезасићене масне киселине (ω-3 ПНМК) привукле су пажњу кардиолога након објављивања значајних епидемиолошких студија које су откриле мању учесталост кардиоваскуларних болести (КББ) изазваних атеросклерозом и тромбозом код популације људи који једу морске плодове (Гренландски Ескими, староседелачко становништво Чукотке). Нефизиолошка исхрана савремених људи убрзава развој коронарне болести срца (КБС), погоршавајући тако снажне факторе ризика за КБС као што су хиперлипопротеинемија, артеријска хипертензија (АХ) и прекомерна тежина.

Низ клиничких, експерименталних и епидемиолошких студија показао је да унос полинезасићених масних киселина омега-3 има благотворно дејство на ток атеросклерозе и успорава њено напредовање. Дневни унос 1-2 г омега-3 полинезасићених масних киселина значајно је смањио ризик од поновног инфаркта миокарда (ИМ).

До сада је акумулирано довољно података из интерпопулационих и интрапопулационих епидемиолошких и клиничких студија који указују да је конзумација повећаних количина омега-3 полинезасићених масних киселина праћена променом спектра липида у крвном серуму, пре свега смањењем нивоа триглицерида (ТГ) и липопротеина веома ниске густине (ВЛДЛ), као и смањењем тромбогенезе услед супресије агрегације тромбоцита услед подударности омега-3 полинезасићених масних киселина са арахидном киселином, што доводи до смањења морталитета од кардиоваскуларних болести изазваних атеротромбозом.

Међутим, упркос повољним променама липида, простагландина и других ткивних фактора, изражена је извесна забринутост у вези са употребом омега-3 полинезасићених масних киселина код пацијената са поремећеном толеранцијом на глукозу или дијабетесом мелитусом (ДМ) типа 2. Посебно је код ових пацијената забележено значајно повећање нивоа глукозе у плазми, што захтева повећане дозе инсулина или оралних хипогликемијских средстава. Друге студије су показале да код људи, обогаћивање ћелијских мембрана омега-3 полинезасићеним масним киселинама може побољшати дејство инсулина на периферна ткива.

Циљ ове студије био је да се испита изводљивост употребе полинезасићених масних киселина омега-3 као дела стандардне терапије код пацијената са хипертензијом другог стадијума повезаном са метаболичким синдромом (МС) и истовременим дијабетесом мелитусом типа 2.

Укупно је прегледано 42 пацијента са артеријском хипертензијом II стадијума, мултиплом склерозом (МС) и истовременим дијабетес мелитусом типа 2. Просечна старост пацијената била је 58,0±1,3 године, трајање хипертензије 8-10 година (9±1,43), а дијабетес мелитуса типа 2 7-12 година (9±3,8). Степен хипертензије процењен је према Европским смерницама за лечење хипертензије (2007). Дијагноза дијабетес мелитуса типа 2 заснивала се на одређивању глукозе на наташте и гликованог хемоглобина (HbAlc) у крви. Дијагноза МС је постављена према критеријумима Експертског комитета Националног образовног програма САД (Adult Treatment Panel III - ATP III, 2001).

Према режиму лечења, пацијенти су подељени у 2 групе. Пацијентима групе 1 (n = 21) је, уз стандардну терапију, прописан лек који садржи омега-3 полинезасићене масне киселине - омакор у дози од 1 г/дан. Пацијенти групе 2 (n = 21) су примали стандардну терапију за хипертензију са истовременим дијабетес мелитусом. Током студије, пацијенти су узимали небивалол (небилет), фозиноприл (моноприл), амарил М (глимепирид и метформин). Трајање лечења је било 4 месеца.

Критеријуми за искључивање из студије били су анамнеза инфаркта миокарда; акутна срчана инсуфицијенција; анамнеза акутног цереброваскуларног инцидента; бубрежна инсуфицијенција; алергија или нетолеранција на лекове.

За упоредну процену клиничке ефикасности лекова, пацијенти су прегледани пре лечења и 4 месеца након почетка узимања лека (након завршетка лечења).

Пацијенти су прошли медицински интервју и физички преглед. Узети су у обзир следећи параметри: датум рођења (старост), пол, тежина, висина, израчунати Кетлеов индекс - индекс телесне масе (ИТМ), присуство фактора ризика за развој КСБ, трајање основне болести, истовремена терапија, систолни и дијастолни крвни притисак (СКП и ДКП), варијабилност СКП и ДКП (VarSКП и VarDBP), срчана фреквенција (СР) у минути.

Крвни притисак је мерен помоћу живиног сфигмоманометра док је пацијент био у седећем положају. Дневно праћење крвног притиска је такође вршено помоћу уређаја Cardiette bp one.

Свим пацијентима је урађена комплетна крвна слика и анализа урина, одређени су параметри липидног спектра крви: укупни холестерол (TC, mg/dl), холестерол липопротеина ниске густине (LDL-C, mg/dl), холестерол липопротеина високе густине (HDL-C, mg/dl), VLDL-C (VLDL-C, mg/dl) и TG, mg/dl, израчунат је атерогени индекс (AI), мерени су нивои глукозе на тата (mg/dl) и HbAlc (%).

Проучавање функционалних и структурних параметара срца спроведено је помоћу ехокардиографије.

За анализу података коришћене су методе дескриптивне статистике - средња вредност (M) и стандардна девијација. За поређење квантитативних варијабли коришћени су Студентов t-тест за неповезане узорке и Фишеров тест за дневно праћење. Вредност p < 0,05 је прихваћена као индикатор поузданости разлика.

Праћена је динамика промене дневног профила крвног притиска. Дневни ритам крвног притиска интензивније се смањивао у I групи. Као што је познато, лабилност и отпорност - стабилизација крвног притиска успоставља се одређивањем временског индекса (ТИ), који, према различитим подацима, код здравих особа не прелази 10-25%. Стабилна артеријска хипертензија се дијагностикује са ТИ од најмање 50% током дана и ноћи.

Анализа података показује да се индекси IVSBP, IVDBP (дан и ноћ) код пацијената I групе (уз додатак омакора стандардној терапији) и IVDADDN, IVDADN, IVSADN код пацијената II групе статистички значајно смањују (p < 0,001). Истовремено, постоји тенденција стабилизације нормалног крвног притиска код пацијената I групе и значајно смањење IVDADDN у обе групе.

Смањење крвног притиска од 13% ноћу („dipper“) примећено је код 8 (38,95%) пацијената у I групи, а забележено је код 3 пацијента (14,3%) у II групи. У I групи, крвни притисак се благо смањио код једног пацијента (4,8%) - „pop dipper“, а у II групи - код 2 (9,6%), прекомерно смањење („over dipper“) забележено је код 4 (19,2%) пацијената, а вишак систолног крвног притиска ноћу изнад дневног нивоа („night peaker“) примећен је код 9 (42,9%) пацијената.

Код пацијената из групе I, варијабилност крвног притиска током дана значајно се смањила (p < 0,01), док је његово смањење ноћу било незнатно (p > 0,05).

У II групи пацијената лечених сложеним стандардним лековима, упркос побољшањима варијабилности крвног притиска, добијени подаци нису били статистички значајни.

Приликом упоређивања индикатора дневног ритма крвног притиска пре и после лечења, утврђено је значајно (p < 0,001) смањење SBPcp, DBPcp (дан и ноћ), VarSBPdn и VarDABPdn у Групи I са значајном разликом између података Групе I и II. Уочено смањење VarSBPn и VarDABPn код пацијената Групе I и II било је незнатно (p > 0,05).

На почетку лечења, уз повећан дневни профил крвног притиска, у обе групе је забележена хипертриглицеридемија, повећање TC, LDL, VLDL, глукозе на тата и HbAlc у крви.

Током терапије, код свих испитаних пацијената утврђено је смањење нивоа TC. Индикатори TC у I и II групи су се смањили са 230,1±6,2 на 202,4±6,5 (p < 0,01) и са 230,0±6,2 на 222,1±5,9 (p > 0,05), респективно.

Хипертриглицеридемија је једна од најкарактеристичнијих квантитативних промена липопротеина. Према неким ауторима, постоји директна корелација између ТГ и ВЛДЛ, што смо и ми пронашли.

Током студије, у обе групе су откривене абнормалности у липидном профилу крви у виду квалитативних и квантитативних промена липопротеина. Терапија у обе групе је смањила ниво TC, LDL, VLDL, TG, повећала ниво HDL, док су код пацијената који су узимали омакор уз стандардну терапију, добијени подаци били поуздани.

Током периода посматрања, један пацијент у II групи је развио инфаркт миокарда, ангина је постала прогресиван, а крвни притисак није реаговао на терапију. Није примећен морталитет ни у једној од група током периода посматрања.

Добијени резултати указују на позитиван ефекат терапије на крвни притисак у обе групе. Међутим, код пацијената који су примали омакор уз стандардну терапију, крвни притисак се смањио на циљни ниво.

Познато је да се оштећена функција васкуларног ендотела налази код особа са факторима ризика за кардиоваскуларне болести изазване атеросклерозом, омега-3 полинезасићене масне киселине имају директан утицај на вазомоторну функцију ендотела и могу изазвати умерено смањење крвног притиска. Обично се примећује смањење крвног притиска од 2-5 mm Hg, ефекат може бити јачи при вишим почетним нивоима крвног притиска и зависан од дозе. Употреба омега-3 полинезасићених масних киселина смањује вазоспастички одговор на дејство катехоламина и, могуће, ангиотензина. Ови ефекти допуњују ефекат антихипертензивне терапије лековима на снижавање крвног притиска.

У нашој студији, примећено је поуздано смањење липидног профила и метаболизма угљених хидрата (ниво глукозе и HbAlc) при коришћењу омега-3 полинезасићених масних киселина - омакора. Стандардна терапија у II групи није имала поуздан ефекат на серумску концентрацију TC.

Омега-3 полинезасићене масне киселине подстичу функционалну активност ХДЛ у обрнутом транспорту холестерола из ткива, укључујући артеријски зид, до јетре, где се холестерол катаболише у жучне киселине (ЖК). У ВЛДЛ, омега-3 полинезасићене масне киселине обогаћују ТГ, липопротеине најбољим супстратом за ензим липопротеин липазу, што објашњава низак ниво ТГ код људи који конзумирају омега-3 полинезасићене масне киселине. Стога, појединци из популације која конзумира више морских плодова очигледно развијају антиатерогена својства у систему транспорта липида. Такође, присуство омега-3 полинезасићених масних киселина у липопротеинским честицама повећава уклањање ВЛДЛ из крвотока путем рецептора и од стране јетре и од стране периферних ткива, и коначно повећава излучивање продуката катаболизма холестерола из ЖК са цревним садржајем. Један од механизама деловања омега-3 ПНМК је ефекат на синтезу ТГ и ВЛДЛ обогаћеног њима у јетри, услед чега се садржај ових потенцијално атерогених липидних једињења у крвној плазми смањује када се омега-3 ПНМК, које се углавном конзумирају храном, у њих уграде. Веће дозе имају јачи ефекат, на пример, 4 г/дан смањују ниво ТГ за 25-40%. Америчко удружење за срце у својим препорукама из 2003. године указује да дневни додатак од 2-4 г еикозапентаенске и докозаленсичне киселине може смањити ниво ТГ за 10-40%. У раду је примећено да се код пацијената са дијабетесом мелитусом типа 2 нивои ТГ смањују током лечења омега-3 полинезасићеним масним киселинама. Уз смањење нивоа ТГ, омега-3 полинезасићене масне киселине изазивају повећање антиатерогеног ХДЛ-Ц за 1-3%.

Према лабораторијским подацима добијеним на крају наше студије, промене параметара гликемијске контроле у обе групе биле су исте. Испоставило се да лек омакор не изазива повећање нивоа глукозе у крви код пацијената са дијабетесом мелитусом типа 2 са истовременим мултиплим склерозом.

Извештај Радне групе Европског кардиолошког друштва о изненадној смрти наводи лекове који имају директан електрофизиолошки ефекат на срце. Од њих, само су бета блокатори упоредиви са високо пречишћеним ω-3 полинезасићеним масним киселинама у смањењу учесталости изненадне смрти након инфаркта миокарда. Веома значајни резултати студије Лионске дијете срца и индијске студије убедљиво су потврдили превентивни ефекат омега-3 полинезасићених масних киселина, а позната су и њихова кардиопротективна својства.

Дакле, наша студија указује да се лек омакор може користити у лечењу мултипле склерозе (МС), која представља скуп фактора који доводе до кардиоваскуларних болести и изненадне смрти, а које погоршава присуство комбиноване хиперлипидемије, артеријске хипертензије и истовремене болести типа 2 дијабетеса мелитуса. Такав режим лечења може такође смањити развој различитих компликација артеријске хипертензије (инфаркт миокарда, хипертензивна криза, исхемијски мождани удар, дијабетичка кома итд.). Истовремено, једноставност лечења (1 капсула дневно), ниска учесталост и ризик од нежељених ефеката одређују ниску вредност односа ризик/корист и омогућавају нам да сматрамо да лечење полинезасићеним масним киселинама омега-3 заслужује широку употребу у кардиолошкој пракси.

Ш. Р. Гусејнова. Употреба полинезасићених масних киселина омега-3 код пацијената са артеријском хипертензијом повезаном са метаболичким синдромом и истовременим дијабетесом мелитусом типа 2 // Међународни медицински часопис бр. 4 2012