Ултразвук неорганских ретроперитонеалних маса

Свеобухватни ултразвучни преглед ретроперитонеалних формација које нису органске

Ретроперитонеални простор се налази између задњег листића паријеталног перитонеума и задњег зида трбушне дупље, који чине тела пршљенова, четири доња ребра и преперитонеална фасција која покрива круру дијафрагме, квадратус лумбoрум и илијачне мишиће. Горња граница простора је дијафрагма, доња граница су промонториум и номинална линија, а латералне границе су инфлексне тачке паријеталног перитонеума.

У ретроперитонеалном простору, у ткиву слојевитом фасцијом, налазе се бубрези са уретерима, надбубрежне жлезде, абдоминална аорта са великим гранама, доња шупља вена са бројним великим притокама, узлазне лумбалне вене, почетни делови vv. Azygos и hemiazygos, аутономни нервни плексуси, лумбални део симпатичког нервног система. Ретроперитонеални органи такође укључују дуоденум (осим почетног дела), панкреас (осим репа). Наведено одређује разноликост клиничких облика и разлике у генези примарних неорганских ретроперитонеалних тумора.

Сумирајући податке о карактеристикама неорганских ретроперитонеалних формација (НРП), треба напоменути да:

1. Не постоји специфична клиничка слика НЗО. Разноврсност клиничких знакова болести је последица чињенице да се НЗО може проширити са дијафрагме на малу карлицу, а само локализација тумора одређује развој патогномоничних клиничких симптома.
2. Водеће карактеристике општег стања су знаци туморске интоксикације и губитак тежине. Неслагање између велике величине тумора и ниског степена његовог утицаја на тело током дужег временског периода је карактеристична особина НЗО.

Општеприхваћено је да је ултразвук у Б-моду скрининг метода у дијагнози абдоминалних и ретроперитонеалних тумора. На основу података прегледа у Б-моду могуће је добити информације о величини, облику и структури тумора. Упркос чињеници да у литератури постоје различита гледишта, подаци ултразвука у Б-моду пружају прилично специфичне информације о структури појединачних нозолошких облика НЗО, као што су тумори из масног ткива, неке неурогене формације и тератоми.

Да би се разјаснила локација неоплазме и решило питање њене ресектабилности, В. В. Цвиркун је предложио шему за поделу ретроперитонеалног простора на 5 зона, нумерисаних у смеру казаљке на сату:

1. између дијафрагме изнад, аорте са леве стране, леве бубрежне артерије доле и бочног трбушног зида са десне стране;
2. између леве бубрежне артерије горе, аорте са леве стране, леве илијачне артерије доле и бочног трбушног зида са десне стране;
3. карлични - испод илијачних артерија и безименске линије;
4. између десне заједничке илијачне артерије доле, инфрареналног сегмента аорте са десне стране, бочног трбушног зида са леве стране и десне бубрежне артерије изнад;
5. између десне бубрежне артерије доле, надбубрежних сегмената аорте са десне стране, бочног зида са леве стране и десне куполе дијафрагме изнад.

На основу ултразвучне слике главних артерија и вена, неопходно је анализирати њихов анатомски положај и ток у односу на неоплазму. У овом случају, анатомски ток крвних судова може имати следеће опције: непромењен, измењен или смештен у структури неоплазме. Регистрација ЛСК нам омогућава да проценимо стање хемодинамике у испитиваним крвним судовима, узимајући у обзир присуство или одсуство локалних промена у протоку крви. Тако, према подацима Ју.А. Степанове, међу 60 испитиваних НЗО, промене у анатомском току крвних судова су откривене у 76,7% посматрања, од којих је код 65,9% пацијената дијагностикована хемодинамски значајна екстравазална компресија у овој области. У случају рекурентних тумора, могуће су промене у анатомском току главних крвних судова.

Судови који окружују тумор визуализују се само у случају малигне генезе тумора. Извор ових судова могу бити лумбалне артерије, доња шупља вена, илијачне артерије и вене. Испитивани судови пречника 1,5-3,0 мм представљени су артеријама са колатералним протоком крви и венама са монофазним спектром протока крви. Међутим, код великих тумора, полицикличног и/или мултинодуларног облика, могу се јавити потешкоће у одређивању присуства и бележењу анатомског тока судова који окружују тумор. У неким случајевима, лумбални и илијачни судови су извор судова који учествују у снабдевању крвљу НЗО. Коришћењем CDC и/или EDC режима могуће је пратити њихов анатомски ток до тумора, регистровати пречник (1,5-5,0 мм) и одредити природу и величину протока крви.

Дијагностика различитих варијанти интратуморалне ангиоархитектонике једно је од занимљивих и слабо проучених питања. Приликом тумачења ангиоархитектонских података НЗО, треба проценити степен њихове васкуларизације. НЗО може бити хиперваскуларан, хипо- и аваскуларан. Степен васкуларизације зависи од врсте, величине тумора и природе његовог снабдевања крвљу. Упоредили смо резултате морфолошког прегледа тумора који нису органског порекла и податке колор доплеровог скенирања. Добијени подаци омогућили су нам да анализирамо ангиоархитектонику ретроперитонеалних формација различите генезе и да идентификујемо неке од њихових карактеристика. Тако је анализа ангиоархитектонике 80 НЗО, према Ју.А. Степановој, показала да се интратуморски проток крви не детектује код липома. Следеће тенденције се примећују код липосаркома: када је величина тумора мања од 5,0 цм, подаци о присуству интратуморског протока крви нису добијени ни у једном посматрању, али како се тумор повећава, детектују се појединачне артерије са колатералним протоком крви и вене. Велики тумори су претежно хиперваскуларни. У њима се евидентирају бројне артерије и вене. Рекурентни тумори су обично хиперваскуларни. Васкуларна мрежа унутар тумора се повећава са сваким новим рецидивом. Изгледа да ова околност може објаснити одсуство жаришта распадања код липосаркома, за разлику од леиомиосаркома. Интратуморална мрежа унутар леиомиосаркома је представљена артеријама и венама, али је безначајна чак и када је величина тумора већа од 15,0 цм. Интратуморални проток крви није откривен код хемангиома, лимфангиома и код системских болести. Код малигних морфолошких облика, артеријски и венски проток крви је дијагностикован код пацијената са рабдомиосаркомом, хемангиосаркомом, лимфангиосаркомом, мезенхимомом, неуросаркомом и туморима непознате генезе. Описане ултразвучне слике на нивоу туморских крвних судова обилују различитим варијантама, што је повезано са разноликошћу морфолошких типова тумора, различитом генезом и индивидуалним карактеристикама њиховог снабдевања крвљу.

Сумирајући представљене податке о могућностима колор доплер скенирања у испитивању пацијената са НЗО, треба нагласити да метода омогућава прецизирање локализације неоплазме и одређивање односа са главним крвним судовима, идентификовање извора и путева снабдевања крвљу неоплазми, једна је од водећих метода у процени регионалне ангиоархитектонике у зони НЗО. Такав обим информација о анатомском и функционалном стању артерија и вена трбушне дупље и ретроперитонеалног простора помаже хирурзима да одлуче о природи и обиму хируршке интервенције код ове категорије пацијената.

Међутим, CDS такође има своја ограничења: ултразвучно снимање васкуларног система је могуће само у појединачним сегментима; ако је брзина протока крви у суду ниска, није могуће пратити његов анатомски ток.

Тродимензионална реконструкција ултразвучних слика обухвата преглед у Б-моду, режим ултразвучне ангиографије и комбинацију Б-мода и ултразвучне ангиографије. Употреба тродимензионалне реконструкције у Б-моду приликом прегледа пацијената са НЗО омогућава следеће: јаснију слику структурних карактеристика формација које се испитују због транспарентности слике; већи обим информација о стању суседних ткива и структура због њиховог обједињавања у један визуелни низ; предности у процени маргиналне зоне и облика патолошког фокуса.

Такве информације нам омогућавају да разјаснимо детаље структурних карактеристика неоплазме, међутим, подаци добијени комбинацијом Б-мода и ултразвучне ангиографије су од великог клиничког значаја.

Тродимензионална реконструкција коришћењем комбинације Б-мода и ултразвучне ангиографије омогућава визуелизацију главних крвних судова на већој дужини, у неким случајевима пратећи анатомски ток који није одређен колор доплер скенирањем. Посебно је побољшана могућност визуелизације крвних судова средњег и малог калибра, што омогућава темељније праћење њиховог анатомског тока. Ове информације су посебно важне у дијагностиковању крвних судова који учествују у снабдевању крвљу неоплазме и крвних судова који је обавијају, као и интратуморских крвних судова. Коришћење комбинације Б-мода и ултразвучне ангиографије омогућава исправну корелацију анатомског положаја крвних судова у односу на тумор и добијање комплетне слике ангиоархитектонике ретроперитонеалних формација које нису органске. Колор доплер скенирање и тродимензионална реконструкција се међусобно допуњују, што даје основу да се ове две методе предложе за комплексну употребу у ултразвучном прегледу пацијената са ретроперитонеалним формацијама које нису органске.

Анализирајући наш материјал на основу резултата прегледа пацијената са НЗО применом тродимензионалне реконструкције, сматрамо да је индикација за тродимензионалну реконструкцију разјашњење анатомских карактеристика и локације васкуларног система у подручју неорганске ретроперитонеалне формације.

Дакле, употреба најновијих ултразвучних технологија - колор доплеровог скенирања и тродимензионалне реконструкције абдоминалних судова - показала је да неинвазивна ултразвучна дијагностика достиже квалитативно нови ниво, омогућавајући учешће у избору тактике лечења пацијената.