Доплерова анализа артерија доњих екстремитета

Код здравих особа, локација УПА, ОБА и СЦА је извршена код свих испитаних особа. У случају васкуларног оштећења, сигнали протока крви нису добијени у УПА код 1,7% испитаних особа, у ОБА - код 2,6%, у СЦА - код 3,7%, што је код 96% испитаних особа била последица оклузије крвног суда у испитиваном подручју, потврђено подацима ангиографије. Сигнали из једне од артерија: ПБА или ПБА (АТС) - нису добијени код 1,8% здравих особа, а код пацијената је учесталост локације артерија потколенице нагло смањена у зависности од преваленције лезије.

Нормално, артеријски сигнал је кратак и трокомпонентан. Почетни звук је гласан и високе фреквенције, а два наредна имају мању јачину звука и нижи тоналитет. Промене у звучним карактеристикама сигнала протока крви изнад зоне стенозе повезане су са повећањем брзине протока крви кроз сужену зону и са пратећом турбуленцијом. Како се стеноза повећава, карактеристике Доплеровог сигнала се мењају: фреквенција се смањује, трајање се повећава, а трокомпонентна структура нестаје. У случају оклузије, промене су исте као код тешке стенозе, али су израженије, сигнали имају још нижи тоналитет и настављају се током целог срчаног циклуса.

Аускултаторна анализа доплерских сигнала протока крви је почетна фаза ултразвучног прегледа и, уз одређено искуство, пружа добру прилику за лоцирање крвних судова и разликовање нормалних и патолошких сигнала протока крви. Метода је од посебног значаја када се користе ултразвучни стетоскопи који немају уређаје за снимање.

Процена Доплерових кривих брзине протока крви у артеријама доњих екстремитета

Регистрација Доплерових сигнала протока крви у облику аналогних кривих брзине (Доплерограм) омогућава спровођење квалитативне и квантитативне анализе брзине протока крви у испитиваним судовима.

[ 1 ], [ 2 ]

Квалитативна анализа Доплерових кривих брзине протока крви

Нормална крива периферног артеријског протока крви, као и аускултаторни сигнал, састоји се од три компоненте:

1. највеће одступање у систоли због директног протока крви;
2. обрнути проток крви у раној дијастоли повезан са артеријским рефлуксом због високог периферног отпора;
3. одступање у касној дијастоли узроковано протоком крви унапред због еластичности артеријских зидова.

Како стенотична болест напредује, облик пулсног таласа се мења, трансформишући се из главног типа у колатерални тип. Главни критеријуми за поремећај облика таласа су нестанак компоненте обрнутог протока крви, затупљивање врха брзине и продужење времена пораста и пада брзине пулсног таласа.

Нормално, све криве карактерише стрм успон и пад, оштар врх прве компоненте и изражен талас обрнутог протока крви. У случају оклузије СФА, деформација доплерограма се детектује са нивоа СЦА, а у случају оклузије ОПА, колатерални тип криве се снима на свим локацијама.

Квантитативна и полуквантитативна анализа Доплерових кривих брзине протока крви у артеријама доњих екстремитета

Квантитативна евалуација доплерограма може се извршити на основу анализе и аналогних кривих брзине протока крви и спектрограмских података доплерових сигнала протока крви у реалном времену. Код квантитативне евалуације анализирају се амплитудски и временски параметри доплерограма, а код полуквантитативне евалуације анализирају се његови израчунати индекси. Међутим, због присуства фактора који мењају облик доплерове криве брзине, постоје проблеми повезани са интерпретацијом и квантитативном евалуацијом доплерограма. Дакле, амплитуда криве зависи од положаја сензора и његовог угла нагиба у односу на осу протока крви, дубине продирања ултразвука у ткиво, удаљености сензора од главног подручја сужења, подешавања појачања, позадинске интерференције, суперпозиције венских шумова итд. Ако ултразвучни сноп делимично пресеца крвни суд (не дуж целе осе) и, посебно ако је усмерен ка оси крвног суда под углом који се приближава 90 ^e, добијају се погрешни резултати. У том смислу, бројни истраживачи су предложили (као пожељнији) полуквантитативни метод доплерограмске евалуације - израчунавање односа који карактеришу облик таласа и представљају релативне индексе (на пример, индекс пулсације, фактор дампинга), на чију вредност не утичу горе поменути фактори. Међутим, бројни аутори критикују овај метод, дајући предност квантитативној процени сигнала протока крви на основу података спектралне анализе; други истраживачи повезују поузданост неинвазивне процене васкуларног оштећења само са дуплекс скенирањем, код којег се одређивање и анализа сигнала протока крви врши у визуализованом делу васкуларног система.

Истовремено, постоји низ ситуација када је једина могућа и дијагностички значајна неинвазивна метода за процену васкуларног оштећења анализа облика и квантитативна процена доплерограма: када су могућности мерења СВД ограничене када је немогуће применити манжетну у положају проксималном од сензора, када се место примене манжетне поклапа са хируршком раном, приликом процене стања илијачних артерија, а такође и када се утврди лажно висок СВД у крвним судовима који су нестишљиви као резултат калцификације или склерозе артеријског зида, упркос присуству артеријске болести. Према прикладном изразу Ј. Јаоа и др., снимање пулсног таласа периферних артерија омогућава препознавање исхемије екстремитета, слично као што се ЕКГ користи за дијагностиковање исхемије миокарда.

Спектрална анализа Доплерових сигнала протока крви

Спектрална анализа доплеровских сигнала протока крви постала је широко распрострањена у раду са континуално-таласним доплеровим системима за процену оклузивних лезија екстракранијалних делова каротидног басена, када се подручје проучавања налази у непосредној близини локације сензора и могуће је испитати крвне судове дуж њихове дужине.

Доступност периферних артерија за локацију протока крви само на одређеним тачкама где су најближе површини тела и различити степени удаљености главних места лезије од тачке испитивања смањују вредност спектралне анализе за процену периферних лезија. Дакле, према подацима, снимање Доплерових спектралних сигнала више од 1 цм дистално од главног места лезије је дијагностички безначајно и практично се не разликује од Доплерових сигнала снимљених проксимално од места стенозе. Доплерови спектри сигнала протока крви у заједничким феморалним артеријама са 50% монофокалном стенозом илијачних артерија различитих локација - не постоји корелација између података спектралне анализе и степена стенозе: спектрално проширење (СП) - главни индикатор стенозе који карактерише профил турбулентног протока - варира у великим количинама - од 19 до 69%. Разлог за тако широк распон вредности СП са истим степеном сужења постаје јасан ако се сетимо шеме појаве турбуленције протока. У крвном суду, проток крви је ламинаран. Смањење попречног пресека током стенозе доводи до повећања брзине протока. Када се, након сужавања, суд нагло прошири, примећује се „раздвајање тока“, кретање на зидовима се успорава, јављају се обрнути токови и формира се турбуленција. Затим ток поново добија ламинарни карактер. Стога је спектар добијен непосредно након сужавања суда и са спектралним проширењем од 69% једини дијагностички значајан у овом случају.

Максимално померање Доплерове фреквенције у систоли, које одређује брзину протока крви, повећава се са стенозом, а смањује се са оклузијом. Индекс васкуларног отпора се смањивао са преласком из стенозе у оклузију, а спектрално проширење се повећавало. Највеће промене су примећене код индекса пулсације са преласком из нормале у оклузију.

Упоредна евалуација података спектралне анализе Доплерових сигнала протока крви и аналогних кривих брзине показала је да су најосетљивији знаци развоја оклузивне болести: смањење или нестанак таласа обрнутог протока крви, повећање А/Д односа (углавном због продужења фазе успоравања), смањење ИП _ГК и појава ДФ < 1. Дакле, обрнути проток крви у ОБА је био одсутан код свих пацијената са оклузијом илијачне артерије и стенозом > 75%. Међутим, код оклузије СФА, приметили смо обрнути проток крви у артеријама потколенице код 14% пацијената и у поплитеалној артерији код 4,3% пацијената. Слична запажања описали су М. Хираи, В. Скуп. Најиндикативнији и стога најшире коришћени индекс оклузивне болести је Геслинг-Кингов пулсациони индекс - ИП _ГК. Промене ИП _ГК у норми и код једносегментних проксималних лезија изражене су у повећању вредности ИП _у дисталном смеру; Вредност IP _ecoBA у норми била је највиша, у просеку 8,45 ± 3,71, а појединачне варијације су биле у распону од 5,6-17,2. IP _GK се значајно смањио са оклузијом и нагло опао са стенозом. Приметили смо смањење IP _ecoBA у поређењу са нормом код оклузије SFA, а дисталније лоцирана лезија артерија ноге није утицала на овај индикатор. Добијени подаци су у складу са резултатима других аутора који су показали зависност IP _GK и од проксималних и од дисталних лезија:

Код изолованих лезија СФА или артерија ноге, пад ИП _ГК на одговарајућим нивоима се такође показао као веома поуздан. Код вишеслојних лезија, динамика ИП _ГК је била важна за дијагнозу првенствено дисталних лезија.

Сегментни систолни крвни притисак у доњим екстремитетима

Да би се проток крви одвијао између две тачке у васкуларном систему, мора постојати разлика у притиску (градијент притиска). Истовремено, како се артеријски пулсни талас креће ка периферији доњих екстремитета, систолни притисак се повећава. Ово повећање је последица рефлексије таласа од подручја релативно високог периферног отпора и разлика у попустљивости зидова централних и периферних артерија. Дакле, систолни притисак измерен на скочном зглобу ће нормално бити виши него на руци. У овој ситуацији, да би се одржао проток крви у дисталном смеру, дијастолни и средњи притисак морају постепено да се смањују. Истовремено, физиолошке студије су показале да се код оклузивних болести значајан пад дијастолног притиска у доњим екстремитетима јавља само у присуству тешке проксималне стенозе, док се максимални систолни притисак смањује код нижих степени болести. Стога је одређивање максималног систолног крвног притиска осетљивија неинвазивна метода за дијагностиковање артеријске стенозе.

Први који је мерио сегментни систолни притисак код оклузивних болести доњих екстремитета предложио је Т. Винсор 1950. године, а неинвазивно мерење сегментног систолног притиска Доплеровом методом први пут су описали 1967. године Р. Вер и Ц. Ленгер. Метода подразумева употребу пнеуматске манжетне, која се чврсто примењује око испитиваног сегмента уда, и може се користити тамо где је могуће применити манжетну. Притисак у манжетни при којем се обнавља проток крви (што се бележи доплерографијом) у дисталном делу уда у односу на манжетну током декомпресије је систолни крвни притисак у нивоу манжетне, или сегментни систолни притисак. Неопходни услови за добијање тачних резултата су довољна брзина декомпресије манжетне, поновљена (до три пута) мерења и одговарајућа дужина и ширина манжетне.

Страни истраживачи посебну пажњу посвећују величини манжетних за мерење сегментног систолног притиска. Након дуге и широке дискусије о овом питању, Америчко удружење за срце развило је препоруке према којима ширина пнеуматске манжетне треба да буде 40% обима у испитиваном сегменту или да прелази пречник испитиваног подручја екстремитета за 20%, а дужина манжетне треба да буде двоструко већа од њене ширине.

За извођење вишеслојне манометрије потребно је имати 10 манжетни: 6 за руке и 4 за бутине. Манжетне за руке се постављају на обе руке да би се одредио притисак у брахијалним артеријама и на обе потколенице испод зглоба колена и изнад скочног зглоба, а манжетне за бутине се постављају на бутину у горњој и доњој трећини. Систолни крвни притисак (СКП) се мери на сва четири нивоа доњег екстремитета на основу сигнала из дисталних делова васкуларног система: ЗББА - на скочном зглобу или АТС - у првом интердигиталном простору. Ваздух се пумпа у манжетну која се налази око екстремитета до нивоа који прелази систолни крвни притисак за 15-20 mm Hg. Доплеров сензор се поставља изнад артерије дистално од манжетне. Затим се ваздух полако испушта из манжетне док се не обнове доплерови сигнали протока крви. Притисак при коме се проток крви обнавља на тачки регистрације дистално од манжетне је систолни притисак на њеном нивоу. Прво се притисак у горњим екстремитетима одређује на нивоу рамена коришћењем сигнала из брахијалне артерије. Доста често, у норми - у одсуству лезија артерија које снабдевају крвљу горње удове - детектује се умерена асиметрија крвног притиска једнака 10-15 mm Hg. У том смислу, виши крвни притисак се сматра системским притиском. Затим се сегментни систолни притисак мери на сва четири нивоа доњег уда, почевши од доње манжетне користећи сигнале из дисталних делова васкуларног система (као што је већ поменуто, ЗББА - на скочном зглобу или АТС - у првом интердигиталном простору). У одсуству сигнала из АТС-а, што може бити повезано са анатомским варијантама његовог развоја, на пример, са распршеним типом, СБА се може налазити изнад скочног зглоба. Ако постоје сигнали протока крви из обе артерије, притисак се мери оном која има већу вредност сегментног систолног притиска на сва четири нивоа, а сегментни систолни притисак се мери другом артеријом на два нивоа потколенице - како би се искључило могуће оштећење артерија. Препоручљиво је пратити редослед мерења од дисталне манжетне до проксималне, јер ће се у супротном мерење притиска у дисталним манжетнама одвијати у условима пост-оклузивне реактивне хиперемије.

Да би се искључио утицај индивидуалних разлика на профил сегменталног систолног притиска, индекс притиска (PI) који је предложио Т. Винсор 1950. године израчунава се за сваки ниво манжетне на основу вредности системског притиска. Индекс притиска је однос притиска добијеног на одређеном нивоу и системског притиска измереног на рамену (у руској литератури, индекс притиска се назива и индекс притиска скочног зглоба (API), иако, прецизније, овај други одражава само однос притиска на скочном зглобу (IV манжетна) и системског притиска. Обично се комплетан профил сегменталног систолног притиска формира за сваки уд на основу апсолутних вредности сегменталног систолног притиска и индекса притиска на свим нивоима удова.

Нормално, сегментни систолни притисак мерен у горњој трећини бутине може премашити брахијални притисак за 30-40 mm Hg, што је због потребе да се манжетна доведе у вишак притиска како би се компресовала мишићна маса бутине.

Индекс притиска који прелази 1,2 указује на одсуство хемодинамски значајног оштећења АПС-а. Ако је ПИ ₁ унутар 0,8-1,2, онда је присуство стенотичког процеса у АПС-у веома вероватно. Ако је ПИ ₁ мањи од 0,8, постоји оклузија АПС-а.

Разлика у сегментном систолном притиску између удова у горњој трећини бутине једнака или већа од 20 mm Hg указује на присуство оклузивне болести изнад ингвиналног набора на страни са нижим притиском. Истовремено, такво смањење притиска у горњој трећини бутине може се јавити код комбинованих лезија СФА и ГБА. У овим ситуацијама, метода компресионог мерења сегментног систолног притиска у ОБА, заједно са анализом доплерограма протока крви у ОБА, корисна је за откривање ширења болести на АПС.

Нормално, градијент сегментног систолног притиска између две суседне манжетне техником мерења са четири манжетне не би требало да прелази 20-30 mm Hg. Градијент који прелази 30 mm Hg указује на присуство израженог стенотичког процеса, а у случају оклузије једнак је или прелази 40 mm Hg.

Притисак прстима доњих екстремитета се обично одређује када се сумња на оклузију дигиталних артерија или плантарног лука. Нормално, систолни притисак у прстима је око 80-90% брахијалног притиска. Индекс притиска прстом/брахијал испод 0,6 сматра се патолошким, а вредност испод 0,15 (или апсолутна вредност притиска мања од 20 mm Hg) обично се јавља код пацијената са болом у мировању. Принцип мерења притиска прстима је исти као и на другим нивоима доњих екстремитета, а посебне манжетне за прсте треба да буду величине 2,5 x 10 cm или да прелазе пречник прста који се испитује за 1,2 пута.

Мерење притиска прста у клиничкој пракси помоћу ултразвучног доплера се ретко користи због тешкоћа у лоцирању дигиталних артерија стопала, посебно дистално од места примене манжетне за прст. Проблем лоцирања дигиталних артерија постоји и код здравих особа, али код пацијената са декомпензованом артеријском циркулацијом због смањеног протока крви, облитерације дисталних крвних судова, хиперкератозе и других узрока, лоцирање дисталних крвних судова помоћу ултразвучног доплера постаје тешко. Стога се за мерење притиска прста обично користи фотоплетизмографија.

Упркос напретку у неинвазивној дијагностици у утврђивању присуства артеријске оклузивне болести, и даље постоје потешкоће у прецизном одређивању нивоа оштећења.

Најтежи проблем је прецизна локализација и квантитативна процена АПС лезија, посебно у комбинацији са СФА лезијама. Како су показале студије у страним клиникама, успешна дијагностика оваквих комбинованих лезија коришћењем Доплер методе постиже се само код 71-78% пацијената. Б. Бренер и др. су показали да је код 55% пацијената са ангиографски доказаном лезијом аортоилијачног сегмента СДС у горњој трећини бутине (1. манжетна) био нормалан, а код 31% пацијената са оклузијом СФА без лезија илијачне артерије, СДС на 1. манжетни је био већи од системског.

Мерење компресије артеријског притиска у заједничкој феморалној артерији

У пракси васкуларне хирургије, приликом одлучивања о избору потребног нивоа реконструкције, неопходно је проценити стање заједничке фемуралне и илијачне артерије, првенствено на основу тако важног хемодинамског параметра као што је крвни притисак. Међутим, чак и најпроксималније примењена манжетна на бутини одражава притисак у дисталним деловима заједничке фемуралне артерије и проксималним деловима њених главних грана. У том смислу, користили смо технику мерења компресионог артеријског притиска (КАП) у заједничкој феморалној артерији, која је приказана на дијаграму. Пнеуматска комора педијатријске манжетне димензија 5,0 x 9,0 цм примењује се на место пројекције фемуралне артерије испод ингвиналног лигамента након претходне палпације пулса заједничке фемуралне артерије или локације сигнала протока крви у заједничкој феморалној артерији. У комори се ствара притисак од 10 mm Hg, дипломци се блокирају тако да се ствара затворено коло између манжетне и мерног система. Током студије, континуирано лоцирање сигнала протока крви се врши помоћу ZBBA или ATS. Феморална манжетна се постепено притиска дланом истраживача док сигнали протока крви не нестану (када је компресија дланом била неефикасна, коришћена је плоча од густе пластике која одговара величини манжетне, а која је постављена на пнеуматску комору, што је осигурало њену равномерну компресију). Притисак при којем настају сигнали протока крви (након декомпресије) једнак је притиску у ОБА.

Метод мерења компресије коронарне артеријске артерије у оба кичмене мождине (ОБА) први је описао Џ. Колт; метода је даље развијена у радовима. Тестирана је на групи здравих особа: испитано је 15 особа старости од 26 до 54 године (просечна старост 38,6 година) без знакова кардиоваскуларне патологије. Вредност ОБА упоређена је са системским артеријским (брахијалним) притиском, док је индекс ОБА износио 1,14 ± 0,18 (флуктуације 1,0-1,24).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ултразвучна доплерографија у процени степена исхемије доњих екстремитета

Тежина исхемијског синдрома доњих екстремитета код оклузивних болести абдоминалне аорте и њених грана је последица инсуфицијенције периферне циркулације и зависи од локализације оклузије или стенозе, присуства вишестепених лезија, проходности дисталног васкуларног корита и степена развоја колатералне циркулације.

Клинички опис тежине васкуларних болести екстремитета први је предложио Р. Фонтен, који је идентификовао 3 стадијума: интермитентна клаудикација (I), бол у мировању (II) и гангрена или чиреви екстремитета (III). Касније је ова градација проширена поделом пацијената са интермитентном клаудикацијом у зависности од пређене удаљености. Овај принцип је основа класификације коју је развио А.В. Покровски 1979. године, а која се и данас користи. Према овој класификацији, стадијум I болести - бол у доњим екстремитетима - јавља се након ходања више од 1000 м; IIA - удаљеност 200-1000 м; IIB - удаљеност 25-200 м; III - удаљеност мања од 25 м или бол у мировању; IV - присуство гангрене или чирева екстремитета.

Степен исхемијских манифестација у доњим екстремитетима одређује се сумирањем хемодинамског ефекта тежине и стадијума оштећења васкуларног система доњих екстремитета на периферном нивоу, те стога промене регионалне хемодинамике у дисталним одељцима могу бити критеријуми у процени степена исхемије доњих екстремитета.

Студија регионалне хемодинамике спроведена одвојено за пацијенте са једно- и вишеслојним оклузијама при истом степену исхемије показала је да не постоји поуздана разлика у параметрима регионалне хемодинамике између ових група пацијената. Несумњиво, архитектоника тромбо-облитеративних лезија утиче на ток и трајање хроничне артеријске инсуфицијенције. Међутим, стадијум болести је одређен функционалним стањем регионалне циркулације.

У клиничкој пракси, најчешћи метод процене степена исхемије доњих екстремитета заснива се на величини главних параметара ултразвучне доплерографије (АСД и ИД на нивоу скочног зглоба, ЛСК) у поређењу са обликом доплерографа. Истовремено, корисно је упоредити параметре артеријског и венског притиска на основу одређивања пост-оклузивног венског притиска на нивоу скочног зглоба (ПОВД) и израчунатог артериовенског индекса (АВИ), израчунатог помоћу формуле: АВИ = ПОВД / АСД x 100%.

Метод за одређивање ПОВД је исти као и за ССД: када се притисак компресије у ИВ манжетни на скочном зглобу смањи, први пулсни откуцаји одговарају ССД-у, а са даљим смањењем притиска бележи се нискофреквентни венски шум, чији тренутак појављивања одражава вредност ПОВД-а.

Поређење ултразвучних података са проучавањем микроциркулације коже ногу на основу резултата ласерског доплера и транскутаног праћења парцијалног притиска О2 _и ЦО2 _{показало} је да код неких пацијената класификованих као стадијум IV, регионални хемодинамски индекси одговарају стадијуму II, а трофични улкуси су настали као резултат трауматског оштећења интегритета коже у условима оштећене циркулације крви и нису били прави исхемијски улкуси. Дакле, процена степена исхемије доњих екстремитета у присуству улцеративно-некротичних промена је најсложенији задатак који захтева интегрисани приступ заснован на проучавању стања макро- и микрохемодинамике.

Повећање ПОВД и АВИ на позадини смањења сегментног систолног притиска поуздано се примећује у II стадијуму исхемије, што је последица испуштања артеријске крви из артериола директно у венуле, заобилазећи капиларно легло. Сврсисходност артериовенског шантног протока крви је у томе што доприноси повећању брзине протока крви у главним артеријама испод нивоа оклузије и тиме спречава њихову блокаду.

Артеријски прилив, који се смањује са повећањем исхемије, доводи до смањења вредности ПОДВ. Међутим, вредност АВИ, која одражава стање шантног крвотока, практично се не мења, а све већа ткивна хипоксија је резултат смањења циркулације крви меких ткива стопала на позадини све веће исцрпљености другог механизма компензације - дилатације микроциркулационог система са инхибицијом вазоконстрикторних реакција.

Мерење POVD и AVI нам омогућава да разумемо процесе развоја хроничне исхемије доњих екстремитета и формирање механизама циркулаторне компензације, који укључују артериовенски шантни проток крви и вазодилатацију у систему микроциркулације.

Приликом процене степена исхемије на основу неинвазивних дијагностичких података, неопходно је узети у обзир етиологију болести. Тако, код дијабетес мелитуса (као и код облитерирајућег ендартеритиса, тромбоангиитиса), хемодинамски параметри могу се значајно разликовати од оних код атеросклерозе, посебно у почетном периоду дијабетес мелитуса, који је повезан са претежном лезијом артерија стопала уз континуирану проходност артерија потколенице до нивоа скочног зглоба током дужег времена. Код дијабетес мелитуса, параметри ДИ на скочном зглобу ће одговарати норми или је премашити, а промене на доплерограмима на скочном зглобу и на нивоу дорзалног дела стопала биће безначајне и неће одговарати тежини исхемијских лезија у прстима. У овим условима, методе проучавања микроциркулације, као што су ласерска доплерова флуометрија и транскутано праћење парцијалног притиска О2 _и ЦО2 _, добијају дијагностички значај.

Алгоритам за испитивање пацијената са артеријским лезијама доњих екстремитета

Прехоспитални скрининг омогућава разликовање опструктивне периферне артеријске болести од неуроортопедских поремећаја. Утврђена чињеница артеријске болести одређује потребу за потпуним неинвазивним прегледом периферних артерија, што омогућава идентификацију локализације и обима лезије, степена хемодинамских поремећаја и врсте лезије. Уколико је неопходно хируршко лечење, индикована је аортоартериографска студија како би се утврдила могућност извођења и потребан обим хируршке реконструкције.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Грешке и недостаци ултразвучних неинвазивних дијагностичких метода за болести артерија доњих екстремитета

Ултразвучни доплер преглед периферних артерија, као и свака друга инструментална дијагностичка метода, садржи потенцијал за дијагностичке грешке, како објективне тако и субјективне. Потоње укључују квалификацију и искуство истраживача, тачност прорачуна и педантнију праксу у поштовању свих услова методе. Објективни разлози су прилично разноврсни и захтевају посебно разматрање.

• Немогућност испитивања крвних судова дуж њихове дужине - то је могуће само на фиксним тачкама, што искључује тачну локалну дијагностику лезије. Дуплексно скенирање решава проблем само делимично, пошто појединачни делови васкуларног система доњих екстремитета, као што су средња трећина СФА, подручје трифуркације поколнске артерије и проксимални делови артерија ноге, остају неприступачни за визуелизацију код већине испитаника због дубоке локације крвних судова и моћне мишићне масе у овим областима.
• Грешке у мерењу крвног притиска у доњим екстремитетима.
  • Код гојазних пацијената, због вишка поткожног масног ткива и мишићне масе бутине, измерени сегментни систолни притисак је лажно висок због потребе за надувавањем фемуралне манжетне под високим притиском како би се артерије потпуно компресовале; у овом случају, разлике у брахијалном и феморалном притиску могу достићи 50-60%, док директно мерење притиска пункцијом на истим нивоима не открива значајне разлике. Стога се код ове категорије пацијената препоручује мерење притиска на потколеницама.
  • Код пацијената са дијабетесом или хроничном бубрежном инсуфицијенцијом, васкуларни зид може бити толико засићен калцијумовим солима да постаје нестиљив, па стога мерење сегментног систолног притиска код ове категорије пацијената губи своје значење.
  • Често може доћи до повећаног притиска у горњој трећини потколенице, значајно превазилазећи притисак у доњој трећини бутине и повезан са особеностима развоја коштаних формација у овој области и са потребом стварања повећаног притиска у компресионој манжетни.
• Постоје потешкоће у мерењу дигиталног притиска на стопалима помоћу ултразвучне доплерографије, јер је локација дигиталних артерија дистално од примењене дигиталне манжетне ретко изводљива. У ове сврхе се обично користи фотоплетизмографија.
• Недавно је показана нелинеарна зависност систолног притиска сегментног скочног зглоба од брахијалног (системског) притиска: са системским притиском испод 100 и изнад 200 mm Hg, систолни притисак сегментног скочног зглоба био је испод нормалног (до 25%), а у опсегу од 100-200 mm Hg био је једнак или већи од брахијалног притиска. Дакле, код хипо- и хипертензије, индекс притиска може бити мањи од један.

• 5. Приликом тумачења Доплеровог таласног облика, како би се избегле грешке, треба имати на уму да, под нормалним условима, компонента обрнутог протока крви може бити одсутна у поплитеалним артеријама у 10-11% случајева, у задњој тибијалној артерији - у 4%, и у дорзалној артерији стопала - у 8%. Трећа компонента Доплерограма је очувана у илијачним и заједничким феморалним артеријама код свих здравих особа, док може бити одсутна у поплитеалној, задњој тибијалној и дорзалној артерији стопала у 22, 4 и 10%, респективно. Под нормалним условима, у 2-3% случајева, локација једне од артерија потколенице такође може бити одсутна због анатомских карактеристика њиховог развоја (распршен тип структуре).
• 6. Посебности развоја компензаторне колатералне циркулације, која исправља артеријску инсуфицијенцију, могу бити узрок и лажно позитивних и лажно негативних дијагностичких грешака.
  • А. Добро развијени колатерални крвни судови са високим BFV у илиофеморалној зони са оклузијом илијачне артерије могу бити узрок погрешне дијагнозе.
  • Анализа таквих грешака показала је да се оне заснивају на добро развијеној колатералној циркулацији илиофеморалне зоне. Употреба синхроног ЕКГ снимања може бити корисна у сложеним случајевима дијагностиковања лезија илијачне артерије.
  • Б. Добро развијена колатерална циркулација у сливу артерија ноге је чест узрок лажно позитивне процене стања артерија ноге и погрешних индикација за реконструктивне операције у аортоилијачној и феморопоплитеалној зони. Ово је важно, јер ефикасност хируршког лечења зависи од стања излазног тракта, чију функцију обављају артерије ноге. Погрешна преоперативна дијагностика дисталног васкуларног корита екстремитета ограничава операцију само на ревизију крвних судова интраоперативном ангиографијом.
  • Б. Декомпензација колатералне циркулације, посебно код вишеслојних лезија, компликује дијагнозу лезија основних сегмената артерија доњих екстремитета. Тешкоће у процени стања артерија ногу код оклузије абдоминалне аорте и илијачних артерија, праћене тешком инсуфицијенцијом колатералне циркулације, приметили су различити истраживачи код 15-17% пацијената. Значај овог проблема се повећава код пацијената којима су потребне поновљене операције. Број ових пацијената, због широког развоја реконструктивне васкуларне хирургије, повећава се сваке године, а поновљене операције често доводе до оштећења путева компензаторне колатералне циркулације.
• 7. Недостатак информација о волуметријском протоку крви, сумирајући главне и колатералне канале, при коришћењу ултразвучног доплера отежава дијагностиковање лезија СФА код оклузија АПС-а. Квантитативна анализа доплерограма коришћењем индекса пулсације и фактора дампинга је осетљива у таквој ситуацији само код 73% пацијената. Укључивање плетизмографских техника у комплекс неинвазивне дијагностике, као што је волуметријска сегментна сфигмографија (понекад названа „волуменска сегментна плетизмографија“), укључена у обавезну листу метода ангиолошких лабораторија водећих страних клиника, али незаслужено игнорисана од стране специјалиста у нашој земљи, повећава осетљивост дијагностике лезија у овој локализацији на 97%.
• 8. Могућности ултразвучне доплерографије у одређивању само хемодинамски значајних (>75%) лезија више нису довољне у савременим условима, када су, у вези са појавом нежног и штедљивог ангиопластичног третмана стенотичних лезија, створени услови за превентивни третман, који је ефикаснији у раним фазама развоја болести.

Стога ће се потреба за увођењем методе дуплекс скенирања у клинику значајно повећати, што ће омогућити откривање болести у раним фазама, утврђивање врсте и природе васкуларног оштећења и индикације за избор једне или друге методе лечења код већине пацијената без претходне ангиографије.

• Могућности ултразвучне доплерографије у одређивању оштећења ГБА, чак и хемодинамски значајног, су ограничене, и код већине пацијената дијагноза оштећења ГБА се поставља само претпостављено или је случајни ангиографски налаз. Стога је успешна неинвазивна дијагностика оштећења ГБА и степена његове хемодинамске инсуфицијенције могућа само уз помоћ дуплекс скенирања.

У закључку, треба напоменути да је увођење ултразвучне доплер методе у клиничку дијагностику исхемије доњих екстремитета имало непроцењив и револуционаран значај у својој суштини, мада не треба заборавити ограничења и недостатке методе. Даљи пораст дијагностичког значаја ултразвучне дијагностике повезан је како са коришћењем целог арсенала ултразвучних метода, тако и са њиховом интеграцијом са другим неинвазивним методама дијагностике васкуларних болести, узимајући у обзир клиничку слику и етиологију болести код сваког појединачног пацијента, широком употребом нове генерације ултразвучне опреме која имплементира најновије технологије тродимензионалног васкуларног скенирања.

Међутим, процена дијагностичких могућности васкуларних лезија доњих екстремитета можда није довољно потпуна, јер су артеријске лезије често комбиноване са венском болешћу доњих екстремитета. Стога, ултразвучна дијагностика лезија ногу не може бити потпуна без процене анатомског и функционалног стања њиховог опсежног венског система.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]