Ултразвучни знаци рака панкреаса

Комплетан ултразвучни преглед рака панкреаса

На основу ултразвучних података развијен је алгоритам за испитивање пацијената који пате од рака панкреаса:

• Транскутано снимање у Б-моду у реалном времену, које се широко користи за откривање тумора панкреаса, у суштини је метода скрининга којом се започиње преглед пацијента;
• Доплерово скенирање у боји или Б-мод преглед у комбинацији са употребом угљен-диоксида (CO2 микромехурића ₎ као контрастног средства пружа додатне могућности у диференцијалној дијагнози туморског процеса и инфламаторних промена у панкреасу;
• Доплерово скенирање у боји помоћу доплеровог или ЕДЦ режима пружа информације о природи односа између тумора и крвних судова система порталне вене, система доње шупље вене, као и аорте и њених грана.

Ако дијагноза није коначно утврђена, онда се на основу резултата свеобухватног ултразвучног прегледа доноси одлука о избору неопходне додатне методе истраживања или њиховој комбинованој употреби. То укључује: ултразвучни ендоскопски преглед, ултразвучни интрадуктални преглед, перкутану аспирациону биопсију панкреаса под ултразвучном контролом. Интраоперативни ултразвучни преглед вам омогућава да разјасните врсту и обим операције.

Дијагностика рака панкреаса у Б-моду у реалном времену заснива се на директним и индиректним знацима. Директни знаци укључују детекцију солитарне лезије или шупљине неуједначене густине са демаркационом линијом између тумора и паренхима панкреаса. Реорганизација тумора паренхима панкреаса је главни директни знак тумора. Реорганизација структуре у захваћеном подручју изазива промену интензитета рефлексије ехо сигнала од тумора. Разликују се следеће варијанте ехогености тумора: хипоехогене, хиперехогене, изоехогене и мешовите.

Према нашим подацима ултразвука у Б-моду код 131 пацијента са аденокарциномом панкреаса, локализација процеса у глави је забележена у 62% случајева, у телу - у 12%, у репу - 24% и тотална лезија - у 2% случајева. У већини случајева дијагностиковане су хипоехогене формације - 81,7%, мешовита ехогеност - у 10,7% случајева, хиперехогеност - у 4,5% и изоехогеност - у 3,1% случајева.

Способност Б-мод ултразвука да дијагностикује туморе зависи од локације и величине тумора. У зависности од величине тумора, величина жлезде може остати непромењена или се може приметити локално или дифузно повећање.

Индиректни знаци аденокарцинома укључују дилатацију панкреасног канала и дилатацију заједничког жучног канала (ЗЖК). Опструкција главног панкреасног канала (ГПК) услед компресије или инвазије тумора може се јавити директно у подручју његовог прелаза у ампулу са накнадном дилатацијом дистално од нивоа опструкције. У овом случају, канал пречника већег од 3 мм се визуализује у телу и/или глави. Забележили смо дилатацију главног панкреасног канала од 4 до 11 мм у 71% случајева са локализацијом тумора у глави панкреаса. Када је тумор локализован у глави панкреаса и близу интрапанкреасног дела заједничког жучног канала, опструкција заједничког жучног канала се развија услед инвазије тумора, кружне компресије тумором или раста тумора у лумен канала. Са пречником заједничког жучног канала од 12-17 мм, лумен интрахепатичних жучних канала достигао је 8 мм у комбинацији са повећањем величине жучне кесе. Дилатација интрахепатичних жучних канала може бити последица присуства тумора у глави панкреаса или лимфних чворова у пределу хепатодуоденалног лигамента.

Када је рак локализован у подручју унцинатног наставка, није увек могуће адекватно визуализовати и проценити промене у раној фази болести користећи податке ултразвука у Б-моду. Како се процес шири и инфилтрира главу панкреаса, туморске масе достижу ниво завршног дела заједничког жучног канала. Међутим, ове промене се обично дијагностикују у касној фази болести. Стога, тумор који потиче од унцинатног наставка карактерише се дилатацијом заједничког жучног канала, заједничког жучног канала и развојем жутице у касној фази болести.

Потребно је разликовати ехографску слику рака првенствено од локалних облика панкреатитиса, рака главне дуоденалне папиле, понекад псеудоциста, лимфома, метастаза у панкреасу. Тактички је важно узети у обзир клиничке и лабораторијске податке у комбинацији са резултатима биопсије.

Додатне могућности у диференцијалној дијагностици туморског процеса и инфламаторних промена панкреаса отвара примена колор доплер скенирања у колор доплер, ЕДЦ и/или Б-моду у комбинацији са угљен-диоксидом. Анализирали смо додатне могућности добијања потребних информација помоћу колор доплер скенирања. Приликом коришћења ове технике утврђено је присуство крвних судова, карактер и брзина протока крви у њима. Током дуплекс скенирања код пацијената са раком панкреаса или се примећује одсуство протока крви у крвним судовима унутар тумора или се региструју крвни судови са претежно артеријским протоком крви колатералног типа, пречника 1-3 мм, БСУ-10-30 цм/с. Крвни судови који обавијају тумор у облику обода нису откривени ни у једном посматрању.

Да би се појачао ултразвучни сигнал рефлектован од еритроцита, користе се ехо контрастна средства. У нашем раду је коришћен Левовист. Студије су спроведене у две фазе код три пацијента са раком панкреаса и шест са хроничним панкреатитисом. У првој фази је извршена ултразвучна студија васкуларног корита у глави панкреаса. У другој фази, проток крви у судовима главе панкреаса је процењен након интравенске примене 6 мл Левовиста у концентрацији од 400 мг/мл, са накнадним поређењем интензитета сигнала из протока крви пре и после употребе Левовиста. Код рака панкреаса, у првој фази студије, проток крви унутар тумора је био одсутан код три пацијента. Након примене Левовиста, артеријски судови пречника до 2 мм са колатералним типом протока крви су јасно визуализовани у два случаја током једног до два минута након 15-20 секунди. Међу 6 пацијената са хроничним панкреатитисом, у првој фази, артерије са главним типом протока крви и вене су визуализоване у глави панкреаса у четири случаја. У другој фази, регистрација тока претходно снимљених крвних судова је значајно побољшана. У преосталим посматрањима, појавила се слика крвних судова, углавном вена, која раније није била одређена. Стога, на основу акумулираног искуства, препоручујемо употребу колор доплер скенирања у CDC _: EDC режимима у сложеним дијагностичким ситуацијама за диференцијалну дијагнозу болести панкреаса.

Најједноставнија супстанца која појачава слику у Б-моду је угљен-диоксид (микромехурићи CO2 ₎. Уношење микромехурића CO2 _у целијачни трункус током ангиографског прегледа при проучавању панкреаса ултразвуком у Б-моду је у суштини комбинована дијагностичка метода. Употреба угљен-диоксида омогућава јасније потврђивање и диференцирање природе процеса у панкреасу. Према подацима Казумицуа Коита и др., приликом испитивања 30 пацијената са раком панкреаса и 20 са хроничним панкреатитисом, у зависности од испуњења захваћеног подручја микромехурићима CO2 _, дијагностиковано је присуство и степен васкуларизације. Аутори су открили да је канцерогени тумор у 91% случајева хиповаскуларан, ЦП зона у 95% случајева је изоваскуларна. Поређење резултата ултразвука у Б-моду коришћењем угљен-диоксида, компјутеризоване томографије и дигиталне субтракционе ангиографије у диференцијалној дијагнози рака панкреаса и ЦП показало је да је осетљивост метода 98%, 73% и 67%, респективно.

Један од кључних тренутака у одређивању ресектабилности рака је процена стања главних крвних судова и степена њихове захваћености туморским процесом. Већ у преоперативној фази, потребне информације се могу добити из података ултразвучног прегледа. Када је рак локализован у глави панкреаса, по правилу се спроводи циљано испитивање горње мезентеричне вене, порталне вене и њеног ушћа, горње мезентеричне артерије, заједничке хепатичне артерије и целијачног трунка, у телу - целијачног трунка, заједничких хепатичних и слезинских артерија, у репу - целијачног трунка и слезинских крвних судова. Стање доње шупље вене је такође важно у одређивању ресектабилности тумора. По нашем мишљењу, за процену стања крвних судова према подацима колор доплер скенирања, препоручљиво је анализирати:

1. Локализација и анатомска локација главних артерија и вена у односу на тумор (суд не контактира са тумором, контактира са тумором, налази се у структури тумора).
2. Стање зида крвног суда и лумена (ехогеност зида крвног суда је непромењена, повећана; величина лумена је непромењена, измењена на месту контакта са тумором).
3. Вредности линеарне брзине протока крви дуж целе дужине суда, доступне ултразвучној визуелизацији.

Када крвни суд дође у контакт са тумором, снимање локалног повећања ЛСК указује на присуство хемодинамски значајне екстравазалне компресије крвног суда од стране тумора. У таквој ситуацији, информација о инвазији тумора у зид крвног суда је од примарног значаја за одређивање ресектабилности тумора. Повећана ехогеност зида крвног суда на месту контакта са тумором указује или на фиксацију тумора или на инвазију тумора у зид крвног суда. Повећана ехогеност зида и присуство супстрата у лумену крвног суда указују на инвазију крвног суда тумором. Одсуство ултразвучне слике крвног суда чији се анатомски ток налази у структури тумора такође указује на инвазију крвног суда. Поред тога, рак панкреаса често узрокује паријетални или оклузивни тромб у горњој мезентеричној вени и/или слезиној вени. Тромбоза из ових вена може се проширити и на порталну вену.

Данас, тродимензионална реконструкција тумора панкреаса и суседних главних крвних судова коришћењем комбинације Б-мода и ангиографије омогућава нам да проценимо њихов анатомски однос и степен контакта. Међутим, да би се решило питање стања зида крвног суда на месту контакта са тумором, подаци добијени коришћењем Б-мода су од примарног значаја. Поређење могућности Б-мода у дводимензионалном скенирању и тродимензионалној реконструкцији указује на већу резолуцију методе у тродимензионалном ултразвучном снимању. Структурне карактеристике и контура зида, као и стање његове ехогености, јасније се бележе, што је од великог клиничког значаја у одређивању индикација за хируршко лечење пацијената који болују од рака панкреаса.

Метода тродимензионалне реконструкције је ефикасна у процени стања зида крвног суда и има мањи клинички значај у процени ултразвучних карактеристика патолошке лезије. Побољшање слике тумора у Б-моду са тродимензионалном реконструкцијом у поређењу са дводимензионалним скенирањем (границе тумора су јасније визуализоване, структурне карактеристике су јасније одређене) није строго неопходна информација за одлучивање о ресектабилности рака панкреаса.

Такве информације у преоперативној фази нам омогућавају да одредимо тактику лечења пацијената и одлучимо о могућности уклањања тумора са или без реконструкције погођеног сегмента суда.

Анализирајући наш материјал, на основу резултата прегледа више од 50 пацијената са фокалним лезијама панкреаса, дошли смо до закључка да је, ради процене стања зида, лумена суда и одлучивања о могућности извођења хируршког лечења и његове запремине код пацијената са раком панкреаса, индикација за тродимензионалну реконструкцију присуство тумора панкреаса у контакту са главним судовима.