Ултразвучни знаци повреда и болести рамена

Повреде ротаторне манжетне.

Као што је горе наведено, ултразвучни преглед је веома осетљива метода за процену стања ротаторне манжетне. Пре свега, ово се односи на откривање трауматских повреда, које карактеришу значајне разлике и у морфологији и у тежини процеса. Рупце ротаторне манжетне могу бити потпуне и делимичне, уздужне и попречне. Акутне руптуре имају попречну конфигурацију, док су хроничне руптуре типичније уздужне и имају овални или троугласти облик. Хроничне руптуре ротаторне манжетне обично су присутне код старијих особа које имају изражене дегенеративно-дистрофичне процесе у зглобу (видети синдром импингмента испод). Такве руптуре могу чак бити и асимптоматске.

Најчешће су оштећене тетиве супраспинатус и инфраспинатус мишића, а ређе - субскапуларни мишић. Код руптура субскапуларног мишића обично се примећује дислокација тетиве дуге главе бицепса.

Постоји много класификација руптура ротаторне манжетне. Главна класификација руптура подразумева њихову поделу у зависности од обима оштећења на делимичне и потпуне. Потпуне руптуре, заузврат, такође су подељене у неколико група. Прва класификација се заснива на највећем растојању између покиданих крајева тетива. Код малих руптура, дијастаза је мања од 1 цм, са просечном дужином - од 1 до 3 цм, код великих - више од 3 цм, код масивних - више од 5 цм. Класификација заснована на степену захваћености тетива мишића који чине ротаторну манжетну такође разликује неколико група повреда. Прва група руптура обухвата све делимичне (интра-трунк, интраартикуларне, екстра-артикуларне) или потпуне руптуре мање од 1 цм. Друга група - потпуне руптуре супраспинатус мишића. Трећа - потпуне руптуре тетиве више од 1 мишића. Четврта - масивне руптуре са остеоартритисом.

Класификација такође пружа информације о трајању повреде. Постоје акутне повреде - мање од 6 недеља, субакутне повреде - од 6 недеља до шест месеци, хроничне повреде - од 6 месеци до годину дана и старе повреде - више од годину дана.

Класификација повреда ротаторне манжетне

У зависности од тога колико давно је дошло до штете		Дужина руптуре (по максималној дијастази)		Анатомска локализација
Природа празнине	Време одраскида	Врста паузе	Ширина размака	Групе	Дужина
Љуто	Мање од 6 недеља	Мали	Мање од 1 цм	1	Делимично или потпуно мање од 1 цм
Субакутно	Од 6 недеља до 6 месеци	Просечно	1-3 цм	2	Комплетне руптуре супраспинатусног мишића
Хронично	Од 6 месеци до 1 године	Велико	3-5 цм	3	Комплетне руптуре тетива више од једне мишићне групе
Застарело	Више од 1 године	Масивно	Више од 5 цм	4	Масивне руптуре са остеоартритисом

Потпуно пуцање ротаторне манжетне.

У случају потпуне руптуре супраспинатусног мишића, и уздужно и попречно скенирање открива повреду интегритета његових контура. На месту руптуре супраспинатусног мишића видљива је хипо- или анехоична пукотина са неравним, замућеним контурама. Као резултат повреде, рамени зглоб директно комуницира са субакромијално-субделтоидном бурзом кроз настали тетивни јаз. Комуникација кортикалног слоја хумеруса кроз тетивни јаз са субакромијално-субделтоидном бурзом је главни знак потпуне руптуре.

Приликом скенирања, визуализује се повећање запремине субакромијално-субделтоидне бурзе, туберозитет хумеруса је изложен на месту причвршћивања делтоидног мишића. Атрофија делтоидног мишића се постепено развија у облику смањења његове дебљине, хетерогености структуре и неравномерности контура. Може се формирати хернија делтоидног мишића, која изгледа као туморолика формација еластичне конзистенције, смањујући запремину током напетости мишића.

Делимично пуцање ротаторне манжетне.

Код ових руптура, оштећен је само део влакана тетиве ротаторне манжетне. Постоји неколико врста парцијалних руптура ротаторне манжетне: интраартикуларне, екстраартикуларне и интратрункалне. Њихов шематски приказ је приказан на сликама. Код парцијалне руптуре супраспинатус мишића, у пределу манжетне се одређује мало хипо- или анехогено подручје са неравним, јасним контурама. Интратрункалне парцијалне руптуре су најчешће.

Најлакше их је визуализовати у ортогоналној пројекцији. Најређе екстраартикуларне руптуре су оне код којих је подручје руптуре окренуто ка делтоидном мишићу и комуницира са субделтоидно-субакромијалном бурзом.

Код интраартикуларних руптура, руптурна шупљина је окренута ка зглобној шупљини и излив се обично не примећује. Друга врста руптуре је такозвана авулзиона руптура, код које се примећује руптура хрскавичавог или кортикалног слоја хумеруса.

У овом случају, визуализује се хиперехогени линеарни фрагмент окружен хипоехогеним подручјем. Код поновљеног оштећења супраспинатус мишића, излив се појављује у субделтоидној и субакромијалној бурзи, у акромиоклавикуларном зглобу. Потребно је узети у обзир да моћан мишићни слој може прикрити присуство излива у зглобу. Флуктуација течности се најбоље одређује дуж задње ивице делтоидног мишића или са стране аксиларне јаме.

Сонографски критеријуми за руптуру ротаторне манжетне.

1. Одсуство визуелизације ротаторне манжетне. Појављује се код великих пукотина, када се манжетна откине од великог туберкула и повлачи испод акромијалног наставка. У таквим случајевима, делтоидни мишић је уз главу хумеруса и нема ехо сигнала из ротаторне манжетне између делтоидног мишића и главе.
2. Дисконтинуитет његових контура. Јавља се када је дефект на месту руптуре ротаторне манжетне испуњен течношћу. Постоји изражена асиметрија у поређењу са здравим раменом.
3. Појава хиперехогених зона у пројекцији ротаторне манжетне. Овај знак није толико поуздан као претходни. Хиперехогене зоне се обично јављају у случајевима замене зона руптуре гранулационим ткивом. Симптом треба сматрати знаком руптуре ротаторне манжетне само у случају изражене асиметрије у односу на супротно раме.
4. Присуство мале хипоехогене траке у пределу ротаторне манжетне указује на руптуру супраспинатус мишића. Ове промене су често праћене субакромијалним и субделтоидним бурзитисом.

Синдром импингмента и повреде ротаторне манжетне.

Важно је запамтити да пуцање ротаторне манжетне код старијих особа није последица повреда, већ се често јавља као резултат дегенеративних промена у зглобу и његовим саставним елементима. Као резултат дегенеративних промена, јавља се протрузивни тендинитис, све до потпуне дегенеративне руптуре ротаторне манжетне рамена. Ово може бити праћено бурзитисом не само у субакромијалној, већ и у субделтоидној бурзи. Омиљене локализације ових промена су база тетиве супраспинатуса, инфраспинатус мишић и велики туберкул хумеруса. Све ове промене могу довести до развоја такозваног импингмент синдрома. Ова болест се карактерише перзистентним дегенеративним променама у паракапсуларним ткивима раменог зглоба и праћена је разним клиничким манифестацијама. Често се јавља са јаким болним синдромом и праћена је различитим степенима ограничења обима покрета у зглобу.

Узроци развоја импингмент синдрома су: микротрауматско оштећење капсуле, траума раменог зглоба компликована руптуром ротаторне манжетне, као и болести попут реуматоидног артритиса и дијабетичке артропатије.

Постоје 3 фазе болести, које обично следе једна за другом.

Фаза 1 (оток и крварење). Бол се јавља након физичког напора, типичан је ноћни бол. Најчешће се јавља у младом узрасту. У овој фази се утврђује симптом „лука“ или „болног абдукционог лука“, када се бол јавља унутар 60-120 степени активне абдукције приликом абдукције болне руке. Ово указује на судар између великог туберкула хумеруса, предње-спољашње ивице акромиона и коракоакромијалног лигамента. Између ових структура, на месту причвршћивања ротаторне манжетне, долази до њеног кршења.

Ултразвучним прегледом се открива неравномерно задебљање супраспинатус тетиве са хиперехогеним подручјима фиброзе у зглобној капсули. У пројекцији врха акромијалног наставка лопатице, на месту причвршћивања супраспинатус тетиве за велику туберозност хумеруса, примећује се њено задебљање и субакромијални бурзитис.

Друга фаза (фиброза и тендинитис). Болне појаве се примећују у раменском зглобу са потпуним недостатком активних покрета. Јавља се у доби од 25 до 40 година. Дегенеративне промене се јављају у тетивно-мишићном и лигаментном комплексу раменског зглоба. Као резултат тога, стабилизујућа функција тетивног апарата се смањује.

Ултразвучним прегледом се открива хетерогеност структуре тетиве супраспинатуса, појава вишеструких малих хиперехогених инклузија. У интертуберкуларној јами визуализују се задебљане, неравне контуре дуге главе бицепса брахиија са тачкастим калцификацијама и изливом.

Фаза 3 (кидање ротаторне манжетне). Пацијенти доживљавају упорну болну контрактуру са пасивним покретима и готово потпуни губитак покрета у раменском зглобу. Примећује се код особа старијих од 40 година. Као резултат тога, шупљина раменског зглоба значајно се смањује у запремини, зглобна капсула постаје крута и болна. Адхезивни капсулитис се развија у периартикуларним ткивима и синовијалној мембрани.

Руптура тетиве бицепса.

Руптуре тетиве бицепса настају при подизању тешких предмета или наглом исправљању руке савијене у лакту. Најчешће се руптуре јављају у доби од 40 година и више. Предиспонирајући фактори су дегенеративне промене на тетиви. Главни симптоми су: оштар бол, крцкање у тренутку повреде, смањена снага руке за флексију. У горњем делу рамена - подручје удубљења. Поцепани део се контрахује у дисталном смеру и избочује испод коже. Важно је запамтити да је процена стања тетиве дуге главе бицепса изузетно важна, јер такве информације помажу у тражењу могуће руптуре ротаторне манжетне.

Делимичне руптуре. Код делимичних руптура тетиве бицепса, постоји излив у синовијалној мембрани, влакна тетиве се могу пратити, али постоји дисконтинуитет и искиданост на месту руптуре. При трансверзалном скенирању, хиперехогена тетива ће бити окружена хипоехогеним ободом.

Комплетне руптуре. У случају потпуне руптуре, тетива бицепса се не визуализује. На ехограмима се на месту руптуре одређује хипоехогено подручје неуједначене структуре са нејасним неравним контурама. Услед удубљења мишићног ткива формира се мало удубљење (жлеб). Током уздужног скенирања може се видети покидани део тетиве и контраховани мишић. У режиму енергетског мапирања, примећује се повећан проток крви у овој области.

По правилу, у пракси, код трауматских повреда, имамо посла са комбинованом патологијом. Често се код комбинованих руптура тетива супраспинатус и субскапуларних мишића примећује дислокација и сублуксација тетиве бицепса. У таквим случајевима потребно је тражити место њеног померања, пошто ће интертуберкуларни жлеб бити празан. Најчешће је тетива бицепса померена према субскапуларном мишићу.

Преломи хумеруса.

Клинички је прилично тешко разликовати акутне повреде ротаторне манжетне од повреда ротаторне манжетне код прелома главе хумеруса. Ултразвук у пределу прелома показује неравну, фрагментирану површину кости. Често се преломи главе хумеруса комбинују са повредама ротаторне манжетне. Ултразвучна ангиографија у раној фази у зони зарастања прелома обично показује изражену хиперваскуларизацију. Понекад ултразвук може визуализовати фистулни тракт, као и шупљине након остеосинтезе хумеруса металном плочом.

Тендинитис и теносиновитис мишића бицепса.

Теносиновитис мишића бицепса је прилично честа патологија код импингмент синдрома. Међутим, може се комбиновати и са тендинитисом ротаторне манжетне. Постоји излив у синовијалној мембрани тетиве бицепса, влакна тетиве су потпуно праћена. При трансверзалном скенирању, хиперехогена тетива ће бити окружена хипоехогеним ободом. Код хроничног теносиновитиса, синовијална мембрана ће бити задебљана. Ултразвучна ангиографија, по правилу, показује повећање степена васкуларизације.

Тендинитис и тендинопатије ротаторне манжетне.

Као резултат честих модрица раменог зглоба, инфекције и метаболичких поремећаја у тетивама ротаторне манжетне, могу се јавити патолошке промене, које се манифестују тендинитисом, дистрофичном калцификацијом и мукоидном дегенерацијом.

Тендинитис. Тендинитис је типичан за младе пацијенте, обично млађе од 30 година. Ултразвучним прегледом се открива појава хипоехогених подручја неправилног облика, са неравним контурама. Тетива је задебљана, повећана у запремини и, по правилу, локално. Повећање дебљине тетиве на захваћеној страни за 2 мм, у поређењу са контралатералном страном, може указивати на тендинитис. Ултразвучна ангиографија може показати повећану васкуларизацију, што одражава хиперемију меких ткива.

Калцификациони тендинитис. Калцификациони тендинитис се манифестује као јак бол. Током ултразвучног прегледа, у тетивама се откривају бројне мале калцификације.

Мукоидна дегенерација. Мукоидна дегенерација изгледа да је основа хипоехогеног изгледа руптура ротаторне манжетне, које се јављају са прогресијом дегенеративних процеса у тетиви.

У почетку, мукоидна дегенерација се на ултразвучном прегледу појављује као мала хипоехогена тачкаста подручја, која затим постају дифузне природе.

Чини се прилично тешким разликовати присуство дегенеративних процеса у тетивама узрокованих прогресијом инфламаторних промена, променама повезаним са старењем или системским болестима као што је реуматоидни артритис.

Субакромијално-субделтоидни бурзитис.

Субакромијална бурса је највећа бурса у раменском зглобу. Нормално невидљива, повећава се у величини са патолошким променама у раменском зглобу и налази се дуж контуре ротаторне манжетне испод делтоидног мишића.

Излив у зглобним кесама раменог зглоба може се јавити: код руптура ротаторне манжетне, инфламаторних болести раменог зглоба, синовитиса, метастатских лезија. Код трауматског или хеморагичног бурзитиса, садржај има хетерогену ехоструктуру.

Са хипертрофијом синовијалне мембране која облаже бурзу, могу се утврдити различити израслини и неравномерна дебљина зидова бурзе.

У акутној фази, ултразвучна ангиографија открива повећану васкуларизацију. Након тога, калцификације се могу формирати унутар бурзе.

Руптуре акромиоклавикуларног зглоба.

Повреде акромиоклавикуларног зглоба могу имитирати руптуре ротаторне манжетне, пошто тетива супраспинатуса пролази директно испод овог зглоба. Пацијенти осећају оштар бол приликом подизања руке у страну. Прави се разлика између потпуних и непотпуних руптура акромиоклавикуларног зглоба. Руптура једног акромиоклавикуларног лигамента резултира непотпуном дислокацијом акромијалног краја клавикуле, док руптура коракоклавикуларног лигамента такође резултира потпуном дислокацијом. Код потпуне руптуре, клавикула се помера нагоре, а њен спољашњи крај се јасно може осетити испод коже. Кључна кост остаје непокретна када се раме помера. Код непотпуне дислокације, клавикула одржава везу са акромионом, а спољашњи крај клавикуле се не може осетити. Приликом притиска на клавикулу, дислокација се прилично лако елиминише, али чим се притисак престане, она се поново јавља. Ово је такозвани „кључни“ симптом, који служи као поуздан знак руптуре акромиоклавикуларног лигамента.

Ехографски, руптуре акромиоклавикуларног зглоба се манифестују повећањем растојања између клавикуле и акромиона лопатице, у поређењу са контралатералном страном. Ако су клавикула и акромион нормално на истом нивоу, онда се код руптура клавикула помера навише, границе нивоа се мењају. На месту руптуре визуализује се хипоехогено подручје - хематом, видљиви су покидани крајеви задебљалог лигамента. Руптура влакана исподлежеће субакромијалне бурзе праћена је појавом симптома „гејзира“.

Још једна најтипичнија патологија овог зглоба је остеоартроза. Код ове патологије, зглобна капсула се растеже због синовитиса, у њој се појављују појединачни фрагменти и „зглобни мишеви“. Остеолиза се може посматрати на дисталном крају кључне кости. Ове промене се најчешће налазе код играча контактних спортова и дизача тегова. Врло често, патолошке промене у овом зглобу пропуштају специјалисти који обављају ултразвучне прегледе, пошто је сва пажња усмерена на рамени зглоб.

Повреде предње лабрале.

Код трауматских повреда раменог зглоба, праћених руптуром зглобне капсуле у скапулохумералном зглобу, примећује се такозвани Банкартов синдром, који се карактерише руптуром предњег гленоида лабрума. Присуство излива у скапулохумералном зглобу и истезање капсуле омогућавају ултразвучним прегледом помоћу конвексног сензора да детектује руптуру хрскавичавог ткива. Банкартова руптура током ултразвучног прегледа праћена је кршењем интегритета контура предњег гленоида лабрума и појавом течности у зглобној шупљини, што узрокује задебљање и испупчење капсуле.

Повреде задње лабралне ребра.

Ако оштећење утиче на задњу лабруму гленохумералног зглоба, присуство руптуре хрскавичавог ткива и присуство покиданих коштаних фрагмената главе хумеруса назваће се Хил-Саксовим синдромом. По аналогији са руптурама предње лабруму, ултразвучни преглед такође показује кршење интегритета контура задње лабруму, појаву течности, испупчење и задебљање капсуле.

Реуматоидни артритис.

Дегенеративне промене и руптуре тетива код инфламаторних реуматских болести се ехографски не разликују од промена другог порекла.

Реуматоидни артритис првенствено погађа зглобну шупљину и бурзу, као и зглобну површину кости, у облику ерозија. Ерозије се визуализују као мали дефекти коштаног ткива, неправилног облика са оштрим ивицама. Субделтоидна бурза је обично испуњена течним садржајем. Веома често се код ове болести открива атрофија мишића. Интермускуларне септе постају изоехогене и тешко је разликовати мишићне групе.

У акутној фази болести, хиперваскуларизација у меким ткивима је јасно видљива, што се обично не примећује у фази ремисије.

Користећи ултразвучну ангиографију, могуће је спровести динамичко праћење лечења реуматоидног артритиса.

Дакле, можемо закључити да је ултразвучни преглед важна метода за визуелизацију промена у раменском зглобу.

Савремене ултразвучне могућности нам омогућавају да га користимо како за примарну дијагностику патолошких промена у зглобу, тако и за праћење лечења. Једноставност и поузданост ултразвучних метода пружају му несумњиву предност у односу на друге инструменталне методе.