Ултразвучни знаци патологије жучне кесе и билијарног тракта

Жучна кеса која се не може видети

Постоји неколико разлога зашто се жучна кеса не визуализује на ултразвуку:

1. Пацијент се не прегледа на празан стомак: поновљени преглед је потребан након 6 сати уздржавања од хране и воде.
2. Абнормална локација жучне кесе.
   • Скенирајте низ десну страну стомака до карличног подручја.
   • Скенирајте лево од средње линије са пацијентом у положају декубитуса на десној страни.
   • Скенирајте изнад ребарне ивице.
3. Конгенитална хипоплазија или агенеза жучне кесе.
4. Смањење жучне кесе са потпуним пуњењем шупљине камењем уз пратећу акустичну сенку.
5. Жучна кеса је хируршки уклоњена: покушајте да пронађете ожиљке на кожи или испитајте пацијента (или рођаке пацијента).
6. Испитивач није довољно обучен или нема одговарајуће искуство: замолите колегу да прегледа пацијента.

Постоји само неколико патолошких стања (осим конгениталне агенезе или хируршког уклањања) која доводе до поновљивог неуспеха визуелизације жучне кесе на ултразвуку.

Клиничка дијагноза се не може поставити без визуелизације жучне кесе, чак ни када се прегледа у различитим положајима.

Увећана (истегнута) жучна кеса

Жучна кеса се сматра увећаном ако њена ширина (попречни пречник) прелази 4 цм.

Нормална жучна кеса изгледа надувена када је пацијент дехидриран, на дијети са ниским садржајем масти или парентералној исхрани, или када је пацијент имобилисан неко време. Ако нема клиничких знакова холециститиса и задебљања зида жучне кесе, дајте пацијенту масни оброк и поновите преглед за 45 минута или 1 сат.

Ако нема скраћенице, потражите:

1. Камен или други узрок опструкције цистичног канала. У овом случају, јетрени и жучни канали ће бити нормални. Ако нема унутрашње опструкције, може доћи до опструкције узроковане компресијом канала споља лимфним чворовима.
2. Камен или други узрок опструкције у главном жучном каналу. Заједнички јетрени канал ће бити проширен (>5 мм). Прегледајте главни жучни канал на присуство ваљкастих црва: попречни пресеци ће показати цевасту структуру унутар друге цевасте структуре, знак „мете“. Потражите ваљкасте црве у желуцу или танком цреву. Опструкцију може изазвати тумор главе панкреаса (ехоична маса) или, у ендемским подручјима, цистичне мембране у главном жучном каналу ако је присутан ехинокок. (Такође прегледајте јетру и абдомен на присуство циста и направите рендгенски снимак грудног коша.)
3. Ако је жучна кеса растегнута и испуњена течношћу, са зидовима задебљаним за више од 5 мм, може бити присутан емпијем: при притиску ће се осећати локални бол. Извршити клинички преглед пацијента.
4. Ако имате растегнуту жучну кесу испуњену течношћу и танким зидовима, могуће је да имате мукоцелу. Мукоцела обично не изазива локални бол када се притисне.

Акутни холециститис

Клинички, акутни холециститис је обично праћен појавом бола у горњем десном квадранту абдомена са локализованом осетљивошћу при (пажљивом) померању трансдукторa у пројекцији жучне кесе. Може се открити један или више камена, а могуће је и присуство камена у врату жучне кесе или у цистичном каналу. Зидови жучне кесе су обично задебљани и едематозни, иако жучна кеса можда није растегнута. Ако је жучна кеса перфорирана, открива се накупљање течности у њеној близини.

Жучни каменци не дају увек клиничке симптоме: потребно је искључити и друге болести, чак и ако пронађете каменце у жучној кеси.

Унутрашње ехо структуре у шупљини жучне кесе

Покретне унутрашње ехо структуре са акустичном сенком

1. Жучни каменци се у лумену дефинишу као светле хиперехогене структуре са акустичном сенком. Камење може бити једно или вишеструко, мало или велико, калцификовано или не. Зидови жучне кесе могу, али и не морају бити задебљани.
2. Ако се сумња на камење, али оно није јасно видљиво на рутинском скенирању, поновите скенирање са пацијентом у нагнутом или усправном положају. Већина камења ће променити положај када се пацијент помери.
3. Ако и даље постоје сумње, ставите пацијента на све четири. Камење би требало да се помери напред. Овај положај пацијента може бити користан у присуству јаке надутости у цревима.

Ултразвучни преглед омогућава откривање жучних каменаца са високом поузданошћу.

Ултразвучни преглед не увек јасно открива камење у жучним каналима.

Жучни каменци не изазивају увек клиничке симптоме: потребно је искључити друге болести чак и ако се жучни каменци открију.

Покретне унутрашње ехо структуре без сенке

Скенирање треба обавити у различитим положајима. Најчешће се такве ехо структуре јављају као резултат присуства:

1. Жучни каменци. Имајте на уму да ако су каменци веома мали (мањи од таласне дужине ултразвука), акустична сенка неће бити детектована.
2. Хиперехогена жуч (седимент). Ово је згуснута жуч која ствара јасно дефинисану ехоструктуру која се споро креће када се положај пацијента промени, за разлику од камења, које се брзо креће.
3. Пиогена суспензија.
4. Крвни угрушци.
5. Ћелије ћерке паразитске цисте. Такође је потребно спровести преглед јетре ради откривања циста.
6. Аскариди и други паразити. Ретко, црви, попут ваљкастих црва, улазе у жучну кесу, чешће се могу видети у жучним каналима. Код клонорхијазе, јетрени канали ће бити проширени, увијени, а у њиховом лумену ће се одредити суспензија.

Непокретне унутрашње ехо структуре са акустичном сенком

Најчешћи узрок је импактирани камен: потражите друге каменце. Такође може бити узроковано калцификацијом зида жучне кесе: ако постоји задебљање зида, то може бити акутни или хронични холециститис, али може бити тешко искључити пратећи рак.

Непокретне унутрашње ехо структуре без сенке

1. Најчешћи узрок такве структуре је полип. Понекад се дршка полипа може детектовати приликом скенирања у различитим пројекцијама. Акустична сенка се не одређује, промена положаја тела пацијента не помера полип, али се његов облик може променити. Малигни тумор може изгледати као полип, али је често комбинован са задебљањем зида жучне кесе и нема дршку. Малигни тумор много ређе мења облик када се пацијент креће.
2. Увијање или сужење жучне кесе обично нема клинички значај.
3. Малигни тумор.

Задебљање зида жучне кесе, опште задебљање

Нормална дебљина зида жучне кесе је мања од 3 мм и ретко прелази 5 мм. Када је дебљина зида 3-5 мм, потребно је повезати ову ехографску слику са клиничком сликом. Опште задебљање зида жучне кесе може се јавити у следећим случајевима:

1. Акутни холециститис. Ово може бити повезано са појавом анехогене пруге у зиду или локализованим накупљањем течности. Може бити присутно камење: пажљиво прегледајте врат жучне кесе.
2. Хронични холециститис. Може се открити и камење.
3. Хипоалбуминемија код цирозе јетре. Потражите асцитес, проширену порталну вену и спленомегалију.
4. Конгестивна срчана инсуфицијенција. Потражите асцитес, плеурални излив, проширену доњу шупљу вену и хепатичну вену. Прегледајте пацијента.
5. Хронична бубрежна инсуфицијенција. Прегледајте бубреге и урадите анализе урина.
6. Мултипли мијелом. Потребни су лабораторијски тестови.
7. Хиперпластична холецистоза. Ашоф-Рокитански синуси се најбоље откривају оралном холецистографијом, ретко ултразвучним прегледом.
8. Акутни хепатитис.
9. Лимфом.

Локално задебљање

Локално задебљање зида жучне кесе може се јавити као резултат следећих разлога:

1. Сужења настала од слоја слузи. Може их бити неколико у једној бешици. Скенирајте у различитим положајима: патолошко задебљање (више од 5 мм у свим областима) неће нестати када се положај пацијента промени, а сужења мењају свој облик и дебљину.
2. Полип. Не помера се када пацијент промени положај, али може променити свој облик.
3. Примарни или секундарни рак жучне кесе. Појављује се као дебела, неправилно контурисана, чврста интралуминална формација, фиксирана и не мења положај када се промени положај тела пацијента.

Мала жучна кеса

1. Пацијент је вероватно јео масну храну и жучна кеса се стегла.
2. Хронични холециститис: проверите да ли је зид жучне кесе задебљан и да ли у њој има каменаца.

Ако је жучна кеса мала, поновите преглед за 6-8 сати (без давања хране или воде пацијенту) како бисте разликовали одвојену (празну) жучну кесу од контраховане жучне кесе. Нормална жучна кеса ће се напунити за неколико сати и биће нормалне величине.

Жутица

Када пацијент има жутицу, ултразвучни преглед обично може помоћи у разликовању неопструктивних и опструктивних облика одређивањем присуства или одсуства опструкције билијарних трактова. Међутим, постоје случајеви када је тачан узрок жутице тешко утврдити.

Ако пацијент има жутицу, ултразвучни преглед пружа информације о стању жучне кесе и жучних канала и обично помаже у разликовању опструктивне и неопструктивне жутице, али не увек прецизно идентификује узрок жутице.

Сваком пацијенту са жутицом треба прегледати јетру, жучне канале и обе половине горњег дела стомака.

Техника

Пацијент треба да лежи на леђима са благо подигнутом десном страном. Замолите пацијента да дубоко удахне и задржи дах током скенирања.

За одрасле користите сензор од 3,5 MHz. За децу и мршаве одрасле користите сензор од 5 MHz.

Почните са сагиталним или благо косим снимцима: лоцирајте доњу шупљу вену и главно стабло порталне вене које лежи напред. Ово ће олакшати идентификацију заједничког јетреног и заједничког жучног канала, који ће се визуализовати силазећи под углом ка јетри напред од порталне вене до панкреаса.

Код једне трећине пацијената, заједнички жучни канал ће бити визуализован латерално од порталне вене и боље ће се видети на косим-лонгитудиналним пресецима.

Нормални жучни канали

1. Екстрахепатични жучни канали. Може бити тешко визуализовати екстрахепатичне жучне канале, посебно помоћу линеарног претварача. Користите конвексни или секторски претварач ако је могуће. У случајевима када се екстрахепатични жучни канали морају визуализовати, покушајте да што више варирате технику скенирања тако што ћете преглед изводити у различитим положајима пацијента.
2. Интрахепатични канали. Интрахепатични жучни канали се најбоље визуализују у левој половини јетре током дубоког удисаја. Нормалне интрахепатичне канале је тешко визуализовати ултразвуком јер су веома мали и танкозидни. Међутим, ако су канали проширени, лако се визуализују и изгледају као вишеструко гранате, вијугаве структуре на позадини паренхима јетре (постоји ефекат „гранања стабла“) у близини порталне вене и њених грана.

Жучна кеса код жутице

1. Ако је жучна кеса растегнута, већа је вероватноћа да ће доћи до опструкције заједничког жучног канала (нпр. каменцем, ваљкастим црвима, тумором панкреаса или акутним панкреатитисом). Хепатични канали ће такође бити проширени.
2. Ако жучна кеса није растегнута или је мала, опструкција је мало вероватна или се јавља изнад нивоа цистичног канала (нпр. увећани лимфни чворови или тумор близу порта хепатиса).

Жучни канали код жутице

Максимални пречник нормалног заједничког жучног канала: мањи од 5 мм

Максимални пречник нормалног заједничког жучног канала: мањи од 9 мм

Мали пречник нормалног заједничког жучног канала након холецистектомије: 10-12 мм

Понекад након операције и код пацијената старијих од 70 година, заједнички жучни канал може бити неколико милиметара шири (тј. 12-14 мм). Додајте 1 мм свим мерењима за сваку наредну деценију код пацијената старијих од 70 година.

1. Ако су интрахепатични канали умерено проширени, може се посумњати на опструкцију билијарних путева пре него што се појаве клиничке манифестације жутице.

Ако се дилатација жучних канала не открије у раним фазама жутице, поновите тест након 24 сата.

2. Ако су екстрахепатични канали проширени, али интрахепатични канали нису, извршите ултразвучни преглед јетре. Ако је присутна жутица, то може бити последица цирозе. Међутим, потребно је искључити и опструкцију доњих делова заједничког жучног канала.

Проширени интрахепатични канали се најбоље визуализују скенирањем испод сабљиковидног наставка у левом режњу јетре. Дефинисаће се као цевасте структуре паралелне са порталном веном, смештене централно и протежу се до периферних делова јетре.

Ако се током скенирања открију два крвна суда која се протежу паралелно, протежу се кроз јетру, а чији је пречник приближно једнак пречнику порталне вене, онда је највероватније да је један од њих проширени жучни канал.

Клонорхијаза

Код клонорхијазе, заједнички јетрени и заједнички жучни канали су проширени, вијугави и имају сакуларне структуре, док ће код опструктивне жутице без холангитиса бити равномерно проширени без сакуларних формација. Код клонорхијазе, седимент се може визуализовати унутар канала, али је сам паразит премали да би се визуализовао ултразвуком.

Ако су и интра- и екстрахепатични жучни канали проширени и постоје велике цистичне формације у паренхиму јетре, највероватније је присуство ехинококозе, а не клонорхијазе.

Ултразвук ће помоћи у откривању камена у жучној кеси, али не увек камена у жучном каналу. Треба извршити клиничку процену, посебно код пацијента са жутицом.