Ултразвучни знаци абнормалности материце

Патологија миометрија

Тренутно, с обзиром на широко распрострањено увођење трансвагиналног ултразвука у клиничку праксу, дијагностика патолошких промена у миометријуму не представља значајне потешкоће. Међутим, информативни садржај ултразвучне дијагностике за различите миометријске патологије није исти.

Ултразвучно скенирање је најинформативнија метода за дијагностиковање фиброида материце. Трансабдоминални ултразвук пре хистероскопије се користи за одређивање локације и величине фиброидних чворова. Међутим, само висока резолуција трансвагиналних сензора омогућава детаљније проучавање величине, локације и структуре фиброидних чворова, као и идентификацију веома малих чворова, посебно код гојазних пацијенткиња. Након лапароскопије и хистероскопије за субсерозну и субмукозну локализацију фиброидних чворова, респективно, трансвагинално скенирање је водећа метода за дијагностиковање интермускуларних чворова. Тачност одређивања субмукозних и интерстицијалних чворова са центрипеталним (према материчној шупљини) растом је 95,7%.

Ултразвучни критеријуми за фиброиде материце: повећање величине и контура материце, појава округлих структура са повећаном проводљивошћу звука у миометријуму или материчној шупљини.

Постоје акустични критеријуми за дистрофичну трансформацију миоматозних чворова материце откривених трансабдоминалним ултразвуком:

1. Подручја повећане ехогености без јасних граница.
2. Анехогене цистичне инклузије.
3. Феномен акустичног појачања дуж периферије чвора.

А. Н. Стрижаков и А. И. Давидов (1997) током трансвагиналног ултразвучног прегледа идентификовали су хистолошки верификоване ултразвучне знаке пролиферирајућег миома материце: присуство ехо-негативних подручја у комбинацији са фрагментима тумора средње ехогености. Према ауторима, однос цистичних и густих компоненти миома варира у зависности од степена изражавања пролиферативних процеса.

У ултразвучној дијагностици субмукозног или интермускуларног миома материце са центрипеталним растом, посебну пажњу треба обратити на стање средње линије структуре материце (степен М-еха деформације). Ултразвуком се субмукозни миомски чворови визуализују као округле или јајасте формације са глатким контурама и средњом ехогеношћу, смештене у проширеној материчној шупљини. По правилу, само велики субмукозни чворови мењају облик материчне шупљине. Код малих величина тумора, примећује се само повећање антеропостериорне величине М-еха.

Са центрипеталним растом интерстицијалног чвора, увек се одређује деформисана утерална дупља са глатким контурама (без обзира на величину чвора). У овом случају, акустични знаци миома се визуализују и близу конкавне површине утералне дупље и М-еха, и у суседном миометријуму.

С обзиром на то да се тачност дијагностике субмукозних и интермускуларних миома материце са центрипеталним растом повећава на позадини крварења из материце (крв акумулирана у материчној шупљини делује као нека врста природног контраста), последњих година хидросонографија се широко користи за ову патологију. Уношење контрастног средства у материчну шупљину омогућава прецизније одређивање величине формације, просторног односа тумора према зидовима материчне шупљине и тежине интермускуларне компоненте миоматозног чвора.

Интраутерини ултразвук

Тачност ултразвучне дијагностике субмукозног миома материце значајно ће се повећати у будућности увођењем интраутериног ултразвука у праксу. Изводи се помоћу посебних сензора са проширеном утериничном дупљом, што је посебно важно, јер су услови методе што је могуће сличнији онима током трансцервикалне ресекције миоматозних чворова. Ова метода може пружити највредније информације о величини интрамуралне компоненте субмукозног чвора чак и пре операције.

Објективније информације о фиброидима материце могу се добити помоћу тродимензионалног ултразвука, који се све више користи у гинекологији.

За процену периферне хемодинамике код пацијената са миомом материце и степеном васкуларизације миоматозних чворова користе се Доплерове студије и колор доплерово мапирање. Код миома материце доказано је поуздано смањење васкуларног отпора у утерусним артеријама, што указује на повећање артеријског протока крви. Смањење индекса отпора у судовима миоматозног чвора карактеристично је за његову некрозу, секундарну дегенерацију и инфламаторне процесе. Колор доплерово мапирање омогућава откривање миоматозних чворова са израженом васкуларизацијом, што је, према Фридману и др. (1987), у корелацији са ефикасношћу терапије аналозима гонадотропин-ослобађајућег хормона (GnRH).

Последњих година, велики значај је придат високо информативним инструменталним методама испитивања у дијагнози аденомиозе, укључујући ултразвучно скенирање. Истовремено, само трансвагинални ултразвук омогућава висок степен тачности у дијагностиковању ендометриозног оштећења мишићног слоја материце.

Развијени су патогномонични акустични критеријуми унутрашње ендометриозе: увећање материце (углавном због антеропостериорне величине) са асиметричним задебљањем предњег и задњег зида, заобљени облик материце, појава абнормалних цистичних шупљина у миометријуму, хетерогеност ехогене структуре миометријума, нејасна граница између ендометријума и миометријума итд. Међутим, према различитим ауторима, тачност дијагностиковања аденомиозе помоћу трансвагиналног ултразвука не прелази 62-86%. То се објашњава чињеницом да чак и код трансвагиналног аденомиоза није увек могуће разликовати ендометриоидне шупљине у миометријуму од лажних ехо сигнала (на пример, проширени крвни судови код хроничног ендометритиса), повећање антеропостериорне величине материце код аденомиозе од оне код других патолошких стања материце (на пример, фиброиди материце) итд. Треба нагласити да откривање правих ендометриоидних шупљина (цистичне шупљине неправилног облика, окружене танком ехо-позитивном линијом) постаје могуће, по правилу, само код II-III степени преваленције патолошког процеса према класификацији Б.И. Железнова и А.Н. Стрижакова (1985).

Дијагноза нодуларног облика болести је мање компликована. Употреба високофреквентних трансвагиналних сензора омогућава јасну диференцијацију аденомиозних чворова и миома материце. Главни акустични критеријум за аденомиозне чворове је одсуство околне капсуле везивног ткива, што је карактеристично за интерстицијални миом материце.

Доплерово мапирање у боји помаже у диференцијалној дијагнози нодуларног облика аденомиозе и малих фиброма материце: чворови аденомиозе се визуализују јасније и светлије од фиброма, који се, за разлику од аденомиозе, карактеришу околним ободом светле боје, који представља одраз ултразвучног таласа од капсуле везивног ткива.

Патологија ендометријума

Ултразвучна слика ендометријалних полипа зависи од њиховог броја, величине, локације и облика. Полипи се визуализују унутар проширене материчне дупље као округле или јајасте формације, обично са глатким контурама. За разлику од субмукозних миоматозних чворова, ендометријални полипи карактеришу се мањом ехогеношћу. По правилу, не мењају облик материце (са изузетком великих полипа).

Ендометријалне полипе је лакше дијагностиковати код крварења из материце, у ком случају је полип добро контрастиран и јасно видљив, јер се не спаја са зидовима материце и ендометријумом.

Употреба контрастног средства током трансвагиналног ултразвука значајно олакшава дијагнозу ендометријалних полипа. Наше акумулирано искуство у хидросонографији показује висок информативни садржај ове методе у диференцијалној дијагнози различитих врста интраутерине патологије. Ендометријални полипи се јасно истичу на позадини контрастне течности.

Најтачније методе за дијагностиковање хиперпластичних процеса и рака ендометријума су хистероскопија и хистолошки преглед стругања слузокоже материчне дупље. Међутим, с обзиром на висок информативни садржај и минималну инвазивност трансвагиналног ултразвука, даје му се важна улога како у масовном прегледу жена (посебно у постменопаузи и на позадини хормонске терапије), тако и у диференцијалној дијагнози различитих патолошких стања слузокоже материчне дупље, праћених крварењем из материце.

Дијагноза ендометријалне хиперплазије ултразвуком заснива се на детекцији увећаног медијалног М-еха са повећаном акустичном густином у антеропостериорној величини. Структура хиперпластичног ендометријума може бити хомогена или са ехо-негативним инклузијама (тешко се разликује од ендометријалних полипа). Описан је и други тип ендометријалне хиперплазије, код којег хиперехогене глатке задебљане контуре ендометријума на ехограму ограничавају хипоехогену хомогену зону.

Трансвагинални ултразвук је од великог значаја у испитивању пацијенткиња у постменопаузи ради спречавања малигне трансформације ендометријума. Према бројним студијама, ризична група међу пацијенткињама у постменопаузи укључује жене које показују повећање антеропостериорне величине средње линије структуре материце са повећаном ехогеношћу током ултразвука.

До данас, не постоје јасни критеријуми за патологију ендометријума код асимптоматских пацијенткиња у постменопаузи; према различитим ауторима, горња граница дебљине ендометријума варира од 5 до 10 мм. Истовремено, у присуству било каквих симптома код жена у постменопаузи, критеријумом за патолошке промене у ендометријуму сматра се дебљина ендометријума од 4 мм или више. С друге стране, аутори сматрају да веома танак ендометријум који се не може измерити ултразвуком, што је такође типично за пацијенткиње у постменопаузи, не искључује патологију ендометријума. Акумулација течности у материчној дупљи откривена поновљеним ултразвуком требало би да буде алармантна; у овом случају је неопходна додатна инвазивна дијагностика. Према Тимерману и Верготеу (1997), ако се све пацијенткиње са таквом граничном дебљином ендометријума подвргну додатној инвазивној дијагностици (хистероскопија, одвојена дијагностичка киретажа), број хируршких интервенција може се смањити за 50%.

Рак ендометријума

Могућности ултразвучне дијагностике рака ендометријума су ограничене, јер, према већини истраживача, малигна трансформација ендометријума нема специфичне ехографске знаке. Обећавајуће студије о употреби колор доплер мапирања у дијагнози рака ендометријума нису пронашле адекватну потврду. Да би се повећале дијагностичке могућности трансвагиналног ултразвука у сврху диференцијалне дијагностике између полипа, миоматозног чвора и задебљања ендометријума (хиперплазије или рака), препоручује се хидросонографија.

Верује се да се, за разлику од трансабдоминалног ултразвука, трансвагинални преглед може користити за одређивање стадијума болести на основу дубине инвазије миометрија:

• Стадијум Иа - нема ултразвучних знакова инвазије миометрија.
• Стадијум Иб - инвазија миометрија већа од 50%. У овом случају, пречник ендометријалног ехоа је већи од 50% антеропостериорне величине материце.
• Стадијум II - тумор се протеже до грлића материце. Не постоји јасна линија разграничења између ендометријалног еха и цервикалног канала.

Треба нагласити да је главна улога која се додељује трансвагиналном ултразвуку у откривању рака ендометријума скрининг пацијената са високим ризиком: жена у постменопаузи са анамнезом (породичном анамнезом) рака дојке, јајника и материце. Уколико се открије задебљање ендометријума или нејасна ултразвучна слика, спроводи се инвазивна дијагностика. Посебна група са високим ризиком су жене у постменопаузи са раком дојке које узимају тамоксифен. Доказано је да су оне склоније развоју ендометријалне хиперплазије, полипа и рака ендометријума.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Компликације у трудноћи

Ултразвук омогућава рано откривање већине компликација у њиховој преклиничкој фази. У присуству симптома болести, ултразвук омогућава благовремен избор оптималне тактике лечења и одређивање индикација за хистероскопију.

Једна од најчешћих компликација првог тромесечја трудноће је прекид трудноће. Различите фазе абортуса имају карактеристичну ехографску слику.

Ултразвучна слика непотпуног абортуса зависи од гестацијске старости и броја делова јајне ћелије ослобођених из материце. Величина материце код непотпуног абортуса је мања од очекиване гестацијске старости. Матерична дупља садржи много одвојених, неправилно обликованих структура са различитом ехогеношћу, док јајна ћелија има спљоштени облик. Ехограм често подсећа на ултразвучну слику трудноће која се не развија или почетни облик хидатидиформне младежа. Код потпуног абортуса, матерична дупља обично није проширена, ендометријум је релативно танак и уједначен.

Најчешћа ултразвучна слика трудноће која се не развија је анембрионија, или празна јајна ћелија, односно одсуство ембриона у шупљини јајне ћелије, величине веће од 24 мм код трансабдоминалног и веће од 16 мм код трансвагиналног ултразвука. Упркос одсуству ембриона, величина јајне ћелије и материце може се повећати до 10-12. недеље трудноће, након чега се њихов раст обично зауставља и јављају се клинички симптоми побачаја. Истраживање Курјака и сарадника (1991) показало је да у неким случајевима, колор доплер мапирање показује васкуларизацију празних јајних ћелија, чији степен зависи од активности трофобласта. Аутори сматрају да се тежина васкуларизације може користити за предвиђање у којим случајевима ове патологије постоји ризик од хидатидиформне моле.

Дијагноза трудноће која се не развија се такође поставља ултразвуком у одсуству срчаних откуцаја код ембриона чија дужина прелази 6 мм. Доплер мапирање у боји је од велике помоћи код ове патологије. У случају скорашње смрти фетуса, јајна ћелија и ембрион имају нормалан облик и величину, и може бити да нема клиничких знакова претње прекида трудноће. Ако је мртви ембрион дуже време био у материци, ултразвук открива оштре промене у структури јајне ћелије, а визуелизација ембриона обично није могућа.

Ултразвук је најтачнија метода за дијагностиковање хидатидиформне младежа. Дијагноза се заснива на детекцији вишеструких ехо сигнала у материчној дупљи, стварајући слику „снежне олује“. Што је трудноћа дуже, дијагноза је тачнија, што је због повећања величине мехурића (слика постаје израженија).

Ултразвучна дијагностика парцијалне хидатиформне моле током трудноће дуже од 12 недеља такође није тешка ако се фетус нормално развија. Код мањих промена хориона и/или тешке дегенерације фетуса, откривање ове патологије је често тешко. Диференцијалну дијагнозу треба спровести са миомом материце са секундарним променама у миоматозним чворовима (едем, некроза). Могуће су тешкоће у диференцијалној дијагностици хидатиформне моле са трудноћом која се не развија са значајним регресивним променама.

Ултразвучни критеријум за инвазију трофобласта током трансвагиналног ултразвука је појава фокалних ехогених подручја у миометријуму, која могу бити окружена још ехогенијим ткивом трофобласта.

Трансвагинална доплер сонографија у боји пружа вредне информације у дијагнози трофобластне болести (инвазивни хидатидиформни мол и хориокарцином). Идентификација подручја повећане васкуларизације у миометријуму (проширене спиралне артерије и новоформирани крвни судови који хране тумор) помоћу доплер сонографије у боји омогућава дијагнозу ове патологије у ранијој фази. У овом случају, утероплацентарни крвни судови рефлектују ултразвук горе него у нормалној трудноћи. Доплер сонографија у боји такође помаже у диференцијалној дијагнози гестацијске трофобластне болести са резидуалном јајном ћелијом након абортуса и ендометријалне патологије.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Малформације материце

Изузетно је важно идентификовати малформације материце пре извођења хистероскопије. Ехографска дијагностика малформација материце представља одређене потешкоће, а информативни садржај ове методе у идентификацији одређене патологије је низак.

Дијагноза дворожђе материце и њене дупликације ултразвуком није тешка. Попречна величина материце преовлађује над уздужном; ехограми приказују две одвојене материце, повезане у пределу истмуса или нешто више; понекад је могућа визуелизација два М-еха.

Матерична преграда није увек видљива и на ехограму се одређује као танкозидна структура која се протеже у антеропостериорном смеру; ствара утисак да се материца састоји од два дела. Према С. Валдесу и др. (1984), немогуће је разликовати дворогу материцу од потпуне или непотпуне преграде у материчној дупљи. Истовремено, Феделе и др. (1991) описују диференцијалне ехографске знаке ових малформација материце како би се одредила тактика хируршког лечења. Током ултразвука одређују се 3 тачке: отвори оба јајовода и врх њеног дна који штрчи у материчну дупљу. Материца се класификује као дворога или дупла ако се 3. тачка налази испод очекиване линије између отвора јајовода или не више од 5 мм изнад ње. У таквој ситуацији, хистероскопска корекција дефекта је немогућа. У случајевима када се трећа тачка налази више од 5 мм изнад линије која повезује уста јајовода, поставља се дијагноза делимичног или потпуног септума у материчној шупљини; елиминација таквог развојног дефекта материце сматра се могућом хистероскопијом.

Интраутерине адхезије

Могућности ултразвука у дијагностиковању интраутериних адхезија су ограничене. У неким случајевима се визуализују неправилне контуре ендометријума; у присуству хематометра, одређује се анехоична формација која испуњава материчну шупљину.

Код аменореје, трансвагинални ултразвук може се користити за одређивање пролиферације ендометријума на позадини стимулације естрогеном. Ово нам омогућава да утврдимо који део материчне дупље је покривен функционалним ендометријумом, што олакшава лечење и веома је важно у одређивању прогнозе. Хидросонографија нам омогућава да идентификујемо појединачне интраутерине адхезије у случајевима када нема потпуне опструкције у доњем делу материчне дупље.

Компликације интраутерине контрацепције

Када се спирала уклања под контролом хистероскопије, обавезан је прелиминарни ултразвучни преглед. Ултразвучна слика коју ствара спирала зависи од облика и врсте контрацептива. Свака врста спирале има карактеристичну јасну ехогену слику која се може мењати у зависности од локације контрацептива у материци. Оптимална локација спирале је када је њен дистални део локализован у фундусу, а проксимални део не досеже ниво унутрашњег отвора.

У случају патолошког померања спирале, њен проксимални део се визуализује у горњој трећини цервикалног канала. Најозбиљнија компликација интраутерине контрацепције је перфорација материце. Може бити непотпуна (спирала продире у миометријум) или потпуна (спирала делимично или потпуно прелази границе материце).

Ако се у материчној шупљини налази спирала, може доћи до трудноће. У раним фазама није тешко открити спиралу: налази се изван јајне ћелије и, по правилу, у доњем делу материце.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Постпорођајне компликације

У дијагностици постпорођајних болести материце пре извођења хистероскопије, ултразвук је од примарног значаја. Ултразвук омогућава динамичко праћење постпорођајне инволуције материце, процену стања материчне дупље, шава на материци након царског реза, што је од великог значаја за избор адекватне тактике лечења.

Тачност ултразвучне дијагностике задржавања ткива плаценте је скоро 100%. Дијагноза у првим данима након порођаја се поставља на основу детекције ехогене формације са неравним контурама и сунђерастом структуром у проширеној материчној шупљини. Накнадно се ехогеност задржаног режња плаценте повећава. Плацентални полип код трансвагиналног ултразвука се одређује као формација овалног облика са израженом хиперехогеном структуром.

Ултразвучна слика ендометритиса током трансвагиналног ултразвука карактерише се повећањем антеропостериорне величине материчне дупље и акумулацијом структура различите густине еха у њој. У низу запажања, мале хиперехогене инклузије се одређују на позадини непроширене материчне дупље и, што је посебно важно, пажњу привлачи повећана ехогеност зидова материчне дупље, узрокована инфламаторним процесом.

Процена стања шава материце након царског реза. Могуће је визуализовати хематоме испод везикутеринског набора перитонеума (често се клинички не дијагностикују) и апсцесе у пределу шава материце. Разликују се такви ултразвучни индикатори инфламаторних промена у пределу шавова материце као што су смањена ехогеност, појава линеарних структура са израженом ехогеношћу, хетерогеност структуре миометријума, спајање појединачних рефлексија од материјала шава у чврсте линије итд.

Неуспех шава материце дијагностикује се на основу откривања дефекта у облику дубоке троугласте нише; могуће је утврдити проређивање миометријума у подручју шава.