Малигни тумори дојке

Најчешћи малигни тумор млечне жлезде је рак дојке - то је болест са којом се разликују сви бенигни процеси у млечној жлезди.

Уколико се сумња на малигни процес, ултразвук млечних жлезда омогућава процену локације, количине, величине, облика, ехоструктуре, контура, додатних акустичних ефеката, стања млечних канала и околних ткива, укључујући промене на кожи, као и присуство и природу васкуларизације. Најчешће се лезије млечне жлезде откривају у горњем спољашњем квадранту. До 50% свих карцинома дојке налази се у овом квадранту. Таква учесталост лезија у овој области је очигледно повезана са високом концентрацијом завршних млечних канала.

Локализација малигних тумора у другим квадрантима је следећа:

• доњи унутрашњи квадрант - 5%;
• доњи спољашњи и горњи унутрашњи квадрант - 15%;
• доњи спољашњи квадрант - 10%;
• централна локација иза ареоле - 17%.

Рак дојке може бити у облику дифузног облика (едематозно-инфилтративни рак) и нодуларног облика.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Нодуларни облик рака дојке

Може бити у облику једног или више чворова. Величина тумора је повезана са брзином раста и временом њиховог откривања. Правилно одређивање величине тумора је важно за избор тактике лечења. Свима је позната слаба корелација између клинички утврђених, рендгенском мамографијом и правих, хистолошких величина формација у млечној жлезди. Ултразвук млечних жлезда даје бољи однос величина малигних тумора млечне жлезде у поређењу са подацима рендгенске мамографије и њиховим клиничким одређивањем. Приликом поређења величине тумора са патоморфолошким подацима, коефицијент корелације према неким подацима је 0,77 за палпацију, 0,79 за рендгенску мамографију и 0,91 за ултразвук млечних жлезда. Према другим подацима - 0,79 за клиничко одређивање величина, 0,72 за рендгенску мамографију и 0,84 за ултразвук млечних жлезда.

Током ехографије, тумор се мери у три пројекције. У већини случајева, нодуларни облици рака дојке су хипоехогене формације. Структура еха може бити разнолика и зависи од присуства подручја некрозе, фиброзе, калцификација, туморских крвних судова. Иза малигних тумора може се утврдити акустична сенка.

Постоји специфичност ехографских слика две морфолошке варијанте нодуларног облика рака дојке - добро ограничени тумори са експанзивним обрасцем раста и слабо ограничени карциноми (скиротични или звездасти) са инфилтративним обрасцем раста.

Облик и контуре ових тумора процењују се према њиховом обрасцу раста.

Код инфилтративног раста, тумор често има неправилан облик, примећује се неравномерност његових контура због укључености многих структура млечне жлезде у патолошки процес. Контуре тумора постају још неравније када се комбинују са десмоплазијом (секундарном фиброзом) околних ткива. Десмоплазија је одговор на процесе инфилтрације тумора околних ткива и карактерише се повећањем ехогености околног масног ткива у облику неравномерног хиперехогеног обода око тумора и другим променама изазваним контракцијом фиброзних влакана и строме.

Са експанзивним (клизним) растом, тумори имају правилан округли или овални облик, добро дефинисане или благо замућене контуре. Тумор размиче околна ткива, узрокујући њихову компресију и деформацију, али не и уништење.

Приликом притиска сензора на тумор са експанзивним обрасцем раста, примећује се блага промена његовог облика и симптом „клизања“ или померања формације међу околним ткивима. Ово се никада не примећује приликом компресије чврстих инфилтрирајућих маса.

Ехографијом је могуће разликовати сопствену границу тумора од фиброзних реакција (десмоплазије) околних ткива. Палпацијом и рендгенском мамографијом је немогуће разликовати десмоплазију од тумора. На рендгенским снимцима, десмоплазије изгледају као део малигног тумора.

Микрокалцификације су повезане са раком дојке у 42% случајева и лако се откривају рендгенском мамографијом. У литератури се широко расправља о могућностима ехографије у откривању микрокалцификација млечних жлезда. Коришћењем ултразвучне опреме високе резолуције са правилно фокусираним сензорима, могуће је детектовати ситне ехогене тачке унутар формације, које одговарају мамографској слици калцификација. Готово увек, мале калцификације не производе акустичну сенку. Ехографски, микрокалцификације је тешко разликовати на позадини ехогеног жлезданог ткива или ткива са великим бројем рефлектујућих површина. Рендгенска мамографија много боље детектује калцификације, стога се могућностима ултразвучне методе у овом питању не придаје велики клинички значај. Тренутно се улога ехографије своди на откривање структура које укључују калцификације, на пример, калцијум млека у микроцистама, интрадукталне калцификације, калцификације унутар формација.

Сензори опремљени млазницом за воду омогућавају визуелизацију промена на кожи млечне жлезде. Површински лоцирани малигни тумори млечне жлезде могу изазвати не само промене у поткожном ткиву, већ и укључити структуру коже у процес. Укљученост коже у туморски процес може се манифестовати у облику задебљања, деформације и промене ехогености коже. Мање површински лоцирани карциноми могу изазвати промене на кожи у виду поремећаја њене нормалне оријентације и контракције Куперових лигамената.

Дуго времена, дистално слабљење се сматрало најконстантнијим знаком малигнитета тумора. Међутим, у радовима Кабајашија и сарадника (1987) доказано је да је појава акустичних ефеката иза тумора узрокована присуством и количином везивног ткива. Акустична сенка се одређује у 30-65% случајева.

Иза малигног тумора дојке, може бити да нема додатних акустичних ефеката или може постојати дистално појачање, као код медуларног и муцинозног карцинома. Дистално појачање се такође може видети иза малигних тумора који расту у цистичним шупљинама, као и иза неких инфилтративних дукталних карцинома.

Ултразвучни критеријуми не дозвољавају диференцијацију хистолошких типова рака дојке.

Нодуларни облици инфилтративног рака дојке

Ракови који производе звездасти образац, без обзира на њихов облик (инфилтративни, дуктални, лобуларни) имају скироичну структуру. Најчешће, у центру таквих тумора, преовлађују подручја фиброзне, понекад хијалинизоване строме. Комплекси епителних туморских ћелија налазе се дуж периферије тумора. Ређе се примећује равномерна расподела паренхима и строме у туморском чвору.

Границе тумора су увек нејасне на ехографији због изражене инфилтрације околних ткива. Звездасти облик је узрокован компресијом Куперових лигамената тумором. Један од најчешћих ехографских знакова код скиротичних облика рака су акустичне сенке.

Утврђено је да превласт везивноткивне компоненте у тумору доприноси већем слабљењу ултразвучних таласа, услед чега се погоршава визуелизација ткива која се налазе иза тумора. Сцирозни облик рака карактерише висок садржај везивног ткива (до 75%).

Једна од варијанти инвазивног или инфилтрирајућег малигног процеса у млечним жлездама је инфилтративни дуктални карцином. Инфилтративни дуктални карцином може имати екстензивно интрадуктално ширење, што се не може увек утврдити током операције и накнадно може дати локалне рецидиве. Са ове тачке гледишта, веома је важно да граница хируршке интервенције пролази изван туморске инфилтрације. Морфолошки закључак је пресудан у одређивању туморске инфилтрације канала. Рендгенска мамографија има добре прогностичке могућности у одређивању преваленције интрадукталних тумора. Микрокалцификације померајуће структуре, добро диференциране током рендгенске мамографије, овај процес се класификује као сумњив на малигнитет.

Доплерово мапирање у боји може се користити за разликовање крвних судова од канала, јер оба имају изглед тубуларних хипоехогених структура.

Нодуларни облици рака са експанзивним обрасцем раста (добро ограничени)

Нодуларни облици добро ограничених карцинома укључују медуларне, муцинозне, папиларне и неке дукталне карциноме и саркоме (који чине мали проценат карцинома дојке). Иако ови тумори компресују околно ткиво док расту, они узрокују мало или нимало фиброзних промена у околном ткиву. Неки тумори показују дистално појачање. Сонографија не може да разликује ове добро ограничене карциноме од бенигних солидних лезија.

Медуларни и муцинозни (колоидни) карциноми могу подсећати на комплекс циста са хипоехогеним садржајем. Медуларни карциноми имају округли или лобуларни облик цистично-солидне структуре, добро су ограничени од околних ткива и немају капсулу. Како медуларни карцином расте, формирају се анехогене зоне некрозе са подручјима организованих и свежих хеморагија. Често се детектује анехогени обод, који, према морфолошкој процени, одговара зони активног раста тумора. Дистално појачање је последица превласти солидне компоненте тумора са мањим садржајем (мање од 25%) структура везивног ткива. Како се тумор повећава у величини, широки обод повећане ехогености може се појавити испред формације. Код великих величина, тумор је фиксиран за предњи зид грудног коша и може улцерисати. Мали тумор клинички подсећа на фиброаденом. Медуларни карциноми су изузетно ретки након менопаузе.

Колоидни карциноми су ретки, споро растући тумори, чије ћелије производе мукозни секрет. Ови тумори се јављају у доби од 50-60 година. У ехографији, њихов облик може бити округао или овалан, границе - од добре диференцијације до замућених. Могуће је утврдити калцификације. Секундарне промене нису типичне. Хеморагичне промене у унутрашњој структури су атипичне.

Кавитарни или интракавитарни карцином је редак облик малигног тумора дојке. Хистолошки, то је папиларни рак који настаје из зида цисте. Ултразвучно снимање може показати комплекс циста са задебљаним зидовима или са чврстим израслима који штрче у шупљину цисте. Друга варијанта кавитарног облика рака је слика цисте чији је зид деформисан споља због инфилтрације са стране тумора који расте у близини. У оба случаја, цисте могу имати ехогени садржај. Цитолошки преглед аспирата пружа више информација када се добије из подручја које садржи чврсту компоненту, јер број туморских ћелија у течном садржају може бити веома мали. Кавитарни облик, као и чврсти папиларни карцином, чешће се примећује код старијих жена. Ехографијом се ови тумори не могу добро разликовати од својих бенигних пандана.

Иако се рак обично карактерише појавом хипоехогених лезија, ултразвучни налази могу бити ограничени на једноставне хетерогене архитектонске поремећаје без очигледне масе.

Дифузни облик рака дојке (едематозно-инфилтративни)

Едематозно-инфилтративни облик рака је последица инфилтрације туморских ћелија лимфних судова млечне жлезде. Клинички, едематозно-инфилтративни облик се манифестује црвенилом и задебљањем коже, која постаје слична кори лимуна. Ехографија открива задебљање коже, повећану ехогеност масног ткива које се налази испод ње и мрежу хипоехогених тубуларних структура паралелних и управних на кожу (дилатирани и инфилтрирани лимфни судови). Остале ехографске промене карактерише повећана ехогеност паренхима млечне жлезде са немогућношћу диференцирања његових компоненти. Дисталне акустичне сенке могу маскирати формације које се налазе испод ње. Едематозно-инфилтративни облик рака дојке нема специфичне ехографске или мамографске карактеристике, што не дозвољава његово разликовање од његовог бенигног аналога - дифузног облика маститиса.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Други малигни процеси млечних жлезда

Метастазе у млечној жлезди чине 1 до 6% свих малигних процеса у млечним жлездама. Примарни туморски фокус може бити локализован у плућима, гастроинтестиналном тракту, карличним органима, мокраћној бешици или контралатералној млечној жлезди. Метастатски тумори у млечној жлезди могу бити појединачни, али чешће вишеструки. Могу, али и не морају бити палпабилни. Лезија може бити једнострана или билатерална, са или без захваћености лимфних чворова. Ултразвук млечних жлезда открива формацију хетерогене структуре, хипоехогене, заобљеног облика са прилично глатким и јасним контурама. Изглед хиперехогене капсуле (подручја десмоплазије) је атипичан.

За разлику од примарних тумора, метастазе се обично налазе у поткожном пределу. Метастазе могу бити прва манифестација онколошке болести код пацијента без примарне лезије или се налазе у млечној жлезди у каснијим фазама болести. У оба случаја, аспирациона биопсија је неопходна да би се поставила дијагноза, јер мамографски и ехографски налази нису специфични. Рендгенска мамографија открива добро дефинисана вишеструка округла затамњења која се слабо разликују од циста.

Меланоми, саркоми, лимфоми, леукемије, леукемије, мијеломска болест такође могу изазвати оштећење млечне жлезде. У литератури постоје описи плазмоцитома млечне жлезде.

Сарком је изузетно ретка лезија млечних жлезда. Најчешће настаје од мезенхималних елемената бенигног тумора, као што је филоидни фиброаденом, или од строме млечне жлезде. Према литератури, липосарком чини 0,001 до 0,03% малигних тумора млечне жлезде. Описан је један случај остеогеног саркома млечне жлезде. Мамографска и ехографска слика нису специфичне.

Доплерографија болести дојки

Ехографија у комбинацији са Доплер методом може да детектује новоформиране крвне судове тумора. Мапирање колор доплером и енергетска доплерографија се сматрају обећавајућим додатком ехографији за диференцијацију ткива дојке. Мапирање колор доплером око и унутар многих малигних тумора омогућава детекцију много већег броја крвних судова у поређењу са бенигним процесима. Према Моришими, васкуларизација је откривена код 90% од 50 карцинома коришћењем мапирања колор доплером, сигнали у боји су били лоцирани на периферији у 33,3% случајева, централно у 17,8%, а хаотично у 48,9%. Однос између површине васкуларизације и величине формације био је мањи од 10% у 44,4% случајева, мањи од 30% у 40% случајева и већи од 30% у 11,6% случајева. Просечна величина тумора код које су детектовани сигнали у боји била је 1,6 цм, док код величина тумора од 1,1 цм нису детектовани крвни судови. У анализи 24 карцинома дојке, узет је у обзир број полова васкуларизације, који је у просеку износио 2,1 за малигне туморе и 1,5 за бенигне туморе.

Приликом покушаја разликовања бенигних и малигних процеса помоћу пулсног доплер ултразвука, морају се узети у обзир следећи фактори:

• велики пролиферирајући фиброаденоми код младих жена су добро васкуларизовани у 40% случајева;
• мали карциноми, као и неке специфичне врсте карцинома било које величине (као што је мукоидни карцином) могу бити неваскуларизовани;
• Детекција туморских крвних судова зависи од техничких могућности ултразвучног апарата за снимање ниских брзина.

Ултразвучна метода може открити промене у лимфним чворовима код различитих патолошких процеса у млечним жлездама, утврдити њихову величину, облик, структуру и присуство хипоехогеног обода. Откривене округле хипоехогене формације пречника 5 мм могу бити резултат упале, реактивне хиперплазије и метастаза. Округли облик, губитак хипоехогеног обода и смањена ехогеност слике капије лимфног чвора указују на његову инфилтрацију туморским ћелијама.

Ултразвук дојки има већу осетљивост у откривању аксиларних лимфних чворова у поређењу са палпацијом, клиничком проценом и рендгенском мамографијом. Према Маџару, палпација даје до 30% лажно негативних резултата и исти број лажно позитивних за захваћеност лимфних чворова. Ехографија је открила 73% метастаза рака дојке у аксиларним лимфним чворовима, док је палпација открила само 32%.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]