Ултразвучни знаци очних болести

Нормални хемодинамски параметри се користе за поређење са сличним параметрима код пацијената са различитим васкуларним, инфламаторним, неопластичним и другим болестима видног органа, како у постојећем тако и у новоформираном васкуларном кориту.

Највећи информативни садржај Доплер метода откривен је код следећих патолошких процеса:

• предња исхемијска оптичка неуропатија;
• хемодинамски значајна стеноза или оклузија унутрашње каротидне артерије, што узрокује промену правца протока крви у басену офталмолошке артерије;
• спазм или оклузија централне ретиналне артерије;
• тромбоза централне ретиналне вене, горње офталмолошке вене и кавернозног синуса;
• ретинопатија недоношчади;
• псеудотуморне лезије фундуса и орбите;
• тумори ока, његових аднекса и орбите;
• одвајање мрежњаче на позадини фиброзних промена у стакластом телу и пролиферативног стадијума дијабетичке ангиоретинопатије;
• анеуризма офталмолошке артерије и проширене вене орбите;
• каротидно-кавернозна анастомоза.

Екстраорбиталне васкуларне болести, као што су атеросклероза крвних судова и хипертензија, које узрокују повећање крутости васкуларног зида, доводе до спљоштења и заокруживања систолног врха Доплерограма, његовог одступања, појаве додатног врха у систоли и израженог спектралног ширења.

Када је ИЦА зачепљена у врату (ако не затвори уста офталмолошке артерије), бележи се ретроградни проток крви кроз офталмолошку артерију; она постаје нека врста моста кроз који се остварује пут колатералног протока крви до мозга.

У случају стенозе унутрашње каротидне артерије, линеарна брзина протока крви (ЛБФК) се смањује на погођеној страни и у офталмолошкој артерији и у њеним гранама. На позадини глаукома са повећаним интраокуларним притиском, периферни васкуларни отпор у ПЦА и сливу централне ретиналне артерије се повећава, а брзине у офталмолошкој артерији могу се смањити. Смањење брзина у централној ретиналној артерији и ПЦА јавља се током пролиферативне фазе дијабетичке ангиоретинопатије. Тешки едем ретробулбарног ткива и задебљање екстраокуларних мишића код аутоимуне офталмопатије могу изазвати отежано одлив венске крви из орбите, а ЛБФК у ИЦА постаје испод нормале. Многа патолошка стања која се развијају у крвним судовима који директно снабдевају око, ако се не лече благовремено, брзо доводе до губитка вида, а њихова рана дијагноза је веома важна. Ова група укључује спазам или оклузију централне ретиналне артерије, тромбозу централне ретиналне вене и предњу исхемијску оптичку неуропатију. У овом другом стању, током првог дана болести, примећује се смањење или одсуство васкуларног обрасца око главе очног живца због наглог смањења индекса брзине у глави очног живца. Покушаји регистровања васкуларног обрасца у њима нису увек успешни. Током лечења, обично током прве недеље, долази до реперфузије у сливу ових артерија са обнављањем протока крви.

Спазм или оклузија централне ретиналне артерије манифестује се одсуством бојења овог суда у пределу диска и ретробулбарног дела оптичког живца, мрежњача у перипапиларном подручју је едематозна. Уколико се одржи делимична проходност артерије, спектрограм постаје нискоамплитудан због смањења БФВ.

Тромбоза централне ретиналне вене доводи до значајне промене интраокуларне хемодинамике. Проток крви у вени се не бележи или се примећује значајно смањење његове брзине. Препуњавање венског корита мрежњаче крвљу изазива повећање васкуларног отпора у сливу централне ретиналне артерије, дијастолна компонента протока крви у артерији је слабо изражена или одсутна, брзина протока крви у офталмолошкој артерији на погођеној страни се смањује у компензацији. Хемодинамске промене прати карактеристична слика у Б-моду: едематозни оптички диск и макуларна зона се штрче, унутрашње мембране ока се задебљавају.

Тромбоза кавернозног синуса, понекад у комбинацији са тромбозом горње офталмолошке вене, узрокује повећање пречника ове вене; не боји се током мапирања; ако у њој нема протока крви, ЛСК се не снима. Код проходности дела горње офталмолошке вене, проток крви може бити усмерен ка венама лица, венски тип спектра је очуван. У Б-моду се примећује едем ретробулбарног масног ткива, проширење перинеуралног простора у орбити и истицање едематозног оптичког диска.

Изражене хемодинамске промене у оку и орбити настају формирањем каротидно-кавернозне фистуле (ККА). С обзиром на то да је класична тријада ове болести (егзофталмос, пулсација очне јабучице и шум дувања у слепоочници и орбити на захваћеној страни) одсутна код приближно 25-30% пацијената, тачна дијагноза код ове групе пацијената се прво успоставља ултразвучним офталмолошким прегледом коришћењем Доплер технике. Приликом поређења са клиничком тријадом ККА, могуће је идентификовати класичну „ултразвучну тријаду“ ове болести:

• дилатација, понекад веома значајна, горње офталмолошке вене, која је видљива у Б-моду на прилично великој површини као додатна закривљена анехоична тубуларна структура;
• ретроградни проток крви у горњој офталмолошкој вени у режиму мапирања (боја се мења од плаве до црвено-наранџасто-жуте нијансе);
• артериализација венског крвотока у горњој офталмолошкој вени (линеарне брзине се повећавају, ретроградни смер крвотока, на доплерограму се формирају оштри систолни врхови).

Преливање венског корита орбите артеријском крвљу утиче на хемодинамику у крвним судовима мрежњаче и хороидалном слоју: поремећај венског одлива из интраокуларних структура доводи до значајног повећања периферног отпора у сливу централне ретиналне артерије и, у мањој мери, у ПЦА. У централној ретиналној артерији, дијастолна брзина може се смањити до тачке појаве обрнутог тока уз регистрацију трофазног доплерограма; у ПЦА, РИ се приближава јединици. Б-мод показује едем ретробулбарног ткива, оптичког диска, унутрашњих мембрана ока и ширење перинеуралног простора у орбити.

Доплерографија има диференцијално-дијагностички карактер при откривању, на позадини изражених замућења у стакластом телу и влакнастих нити одвојене мрежњаче и васкуларних мембрана, функционалне стакласте артерије код деце са цикатрицијалним стадијумима ретинопатије недоношчади.

Пошто се одвајање мрежњаче у облику левка може симулирати V-обликованим мембранским структурама стакластог тела, неопходно је детектовати крвни суд мрежњаче у овој структури да би се то потврдило. Лакше је то учинити у близини места где се мрежњача спаја са главом оптичког живца. Сигнали током мапирања могу бити слабо изражени, праћени на појединачним фрагментима мрежњаче када велика грана централне ретиналне артерије падне у подручје скенирања. ЛСК у крвним судовима мрежњаче је ниске амплитуде, брзине су ниже него у централној ретиналној артерији, понекад - 2 пута.

У пројекцији одвојене хороидеје у облику мехурића, артеријски проток крви је добро забележен, брзине превазилазе оне у крвним судовима мрежњаче, а већина „мехурића“ је обојена током мапирања.

Код деце са ретинопатијом недоношчади често се налази груба или слабо дефинисана врпца, фиксирана једном ивицом у пределу главе очног живца, другом - у пределу задње капсуле сочива и ретроленталног фиброваскуларног ткива, што је прилично често код такве деце. Са таквом ултразвучном сликом ствара се утисак одвајања мрежњаче у облику слова Т. Међутим, режим мапирања омогућава да се у пројекцији врпце види обично добро дефинисан артеријски ток, чије су карактеристике брзине често много веће него у судовима мрежњаче, сигнали протока крви су јаснији.

Метода скенирања у боји дуплекса је од посебног значаја приликом прегледа пацијената са сумњом на офталмолошку онкологију. У педијатријској онколошкој клиници, откривање и процена неоваскуларног кревета омогућава диференцијалну дијагностику између ретинобластома, туморских наслага тврдог ексудата у субретиналном простору и у слојевима мрежњаче код Коутове болести и фиброваскуларних израслина у стакластом телу у цикатрицијалним фазама ретинопатије недоношчади.

Апсолутну већину интраокуларних малигних неоплазми код деце представља ретинобластом. Скенирање у боји дуплекса омогућава откривање туморских крвних судова у лезији чак и у присуству масивних подручја петрификације.

У цикатрицијалним фазама ретинопатије недоношчади, развијајуће фиброваскуларне структуре стварају акустични ефекат „плус ткива“, али за разлику од ретинобластома, сигнали протока крви кроз мале судове у његовој пројекцији су прилично слаби, а проток крви је тешко регистровати због његове мале брзине.

Тврди ексудатни депозити на очном дну деце са Коутсовом болешћу су практично идентични ретинобластому на ултразвуку у Б-моду. Тачна дијагноза се успоставља комбинацијом сонографских критеријума, од којих је један аваскуларност лезија и снимање само ретиналног суда на површини формације, сигнали из протока крви у коме су најчешће нестабилни, услед чега се проток крви не може снимити.

Код одраслих, најважнији задатак је разликовање хороидалног меланома, који чини до 80% свих малигних интраокуларних тумора, од псеудотуморске фазе централне инволуционе ретиналне дистрофије, субретиналних и субхороидалних хеморагија, метастаза и хемангиома хороидеје. Комбинација сонографских карактеристика, укључујући и доплерографске, омогућава нам да се успешно носимо са овим задатком.

Хороидални меланоми карактеришу се развојем претежно артеријске мреже у лезији, један или више крвних судова за храњење се јасно разликују на периферији формације, степен васкуларизације варира од оскудног до веома израженог. Расподела новоформираних артерија у тумору се такође мења код различитих пацијената. Због несавршене неопластичне ангиогенезе, неке компоненте зида крвног суда недостају, због чега доплерограми показују одступања неких параметара протока крви од норме.

Што се тиче васкуларних карактеристика, хороидалне метастазе, које су друге најчешће малигне интраокуларне неоплазме код одраслих, сличне су меланомима, а дијагноза се поставља на основу комбинације ултразвучних критеријума. Велики артеријски суд за храњење се много ређе идентификује код метастатског тумора, степен васкуларизације је обично умерен, а преовладава дифузни, мултицентрични образац раста.

Временом, хороидални хемангиоми стичу развијену васкуларну мрежу са знацима артериовенског шантовања у ангио-лежају и високом ехогеношћу у Б-моду.

Тумороликe избочене жаришта на фундусу која настају код субретиналних и субхороидалних хеморагија, псеудотуморске фазе централне инволуционе ретиналне дистрофије итд., су аваскуларне у режиму мапирања, што, у комбинацији са другим параметрима, омогућава диференцијалну дијагностику у онколошкој клиници.

Са прецизно утврђеном дијагнозом интраокуларног тумора, доплерове карактеристике (степен и природа неоваскуларизације, хемодинамски параметри у крвним судовима тумора) су важан критеријум за успех лечења које очува органе. Уз смањење запремине неоплазме, позитивни критеријуми укључују запушивање васкуларног корита у њему, смањење ЛСК, повећање отпора у туморском базену, што је процењено као васкуларна опструкција услед пост-зрачних некротичних промена у лезији, ефеката полихемотерапије, ласерске деструкције итд.

ЦДС помаже у диференцијалној дијагностици просторно заузимајућих лезија орбите и аднекса ока, будући да је низ патолошких стања, као што су дакриоаденитис, инфламаторни гранулом, хематом итд., тешко разликовати од неопластичног процеса у Б-моду. Истовремено, природа васкуларизације тумора помаже у одређивању њихове врсте. Дакле, неурогени тумори - глиом и менингиом - имају различит степен снабдевања крвљу (код менингиома је васкуларна мрежа добро развијена). Код малих лимфосаркома локализованих у коњунктиви капака - очној јабучици, крвни судови су појединачни, видљиви на површини жаришта. У неким случајевима код одраслих, код хемангиома смештених ретробулбарно, на позадини каверни, такође се бележи неколико сигнала. Истовремено, код деце, мешовити хемангиоми у пределу капака и рабдомиосаркоми имају добро развијену васкуларну мрежу.

Дакле, тренутно одређени спектар патолошких стања ока, његових аднекса и орбите захтева обавезну употребу целог арсенала доплер техника за благовремену и исправну дијагностику, од које не зависи само квалитет живота пацијента са очуваним видом, већ често и сам живот. У неким случајевима, доплерографија у комбинацији са Б-скенирањем помаже да се избегну скупље, понекад инвазивне интервенције, као што су рендгенска ангиографија и ЦТ, МРИ, а код неких болести их превазилази по информативном садржају.