Ултразвучни знаци нормалне материце

Ехографске карактеристике нормалне анатомске структуре материце

Ултразвук почиње проучавањем локације материце, што је од великог значаја приликом извођења инвазивних процедура.

Положај материце. Код трансабдоминалног ултразвука, уздужно скенирање омогућава дијагностиковање померања материце дуж сагиталне осе на основу угла нагиба између тела и грлића материце: код хиперантефлексије, угао се смањује, код ретрофлексије, вредност овог угла у односу на бешику прелази 180°. Попречни преглед омогућава идентификацију одступања материце улево или удесно.

Током трансвагиналног ултразвучног скенирања, одређивање топографије материце представља одређене потешкоће, што је повезано са смањењем површине пројекције ултразвучних таласа. Као резултат тога, у зависности од положаја материце у карличној шупљини, њени различити делови се секвенцијално испитују; откривање фундуса материце указује на ретрофлексију материце, а грлића материце на антефлексију.

У антеропостериорном пресеку, трансвагинални ултразвук одређује стање грлића материце: правац осе цервикалног канала, стање ендоцервикса и унутрашњег отвора.

Цервикални канал се веома лако визуализује и дефинише се као наставак ендометријума. Ендоцервикс је на ехограму представљен линеарним ехом са високим нивоом апсорпције звука. Ултразвучна слика зависи од количине и квалитета цервикалне слузи и варира у зависности од фазе менструалног циклуса: од танке ехогене структуре до веома изражене хипоехогене шупљине, посебно у преовулаторном периоду.

У неким случајевима, на извесној удаљености од ендоцервикса, ближе спољашњем отвору, налазе се цистичне танкозидне округле шупљине које достижу 20-30 мм у пречнику (Ovulae Nabothi). У непосредној близини дуж цервикалног канала могуће је открити течне структуре различитих величина, које су, према већини истраживача, ендоцервикалне жлезде проширене због опструкције.

Нормално, величина и облик материце значајно варирају у зависности од паритета и стања репродуктивног система. До репродуктивног периода, материца на ехограму је формација у облику крушке, њена дужина достиже 6 цм, а антеропостериорна величина је 4 цм.

Код жена које су родиле, све димензије материце су повећане за 0,7-1,2 цм. У постменопаузи се примећује смањење величине материце.

Процена стања миометријума. Миометријум је подељен у 3 зоне.

Унутрашња (хипоехогена) зона је најваскуларизованији део миометријума, који окружује ехогени ендометријум. Средња (ехогена) зона је одвојена од спољашњег слоја миометријума крвним судовима.

Важан индикатор је такозвани средњолинијски утерини ехо (М-ехо), који представља одраз ултразвучних таласа од ендометријума и зидова материчне дупље. Процењују се његов облик, контуре, унутрашња структура и антеропостериорна величина - параметар који има највећу дијагностичку вредност код патолошких стања ендометријума. Приликом тумачења овог критеријума треба узети у обзир старост пацијенткиње, фазу менструалног циклуса код жена репродуктивног доба, а у присуству крварења из материце, његово трајање и индивидуалне карактеристике.

Постоје 4 степена, који одговарају ултразвучној слици која карактерише физиолошке процесе у ендометријуму:

• Оцена 0. Средишња структура материце се открива као линеарни ехо са високом акустичном густином; одређује се у раној пролиферативној фази менструалног циклуса и указује на низак садржај естрогена у телу.
• 1. степен. Линеарни М-ехо је окружен ехо-позитивним ободом узрокованим едемом строме слузокоже материце; одређен у касној фоликуларној фази: под утицајем естрогена долази до наглог повећања величине тубуларних жлезда са задебљањем ендометријума.
• Други степен карактерише повећање ехогености дисталне М-ехо зоне (непосредно уз ендометријум). Типично, ова врста ехограма се јавља у преовулаторном периоду и одражава завршетак сазревања доминантног фоликула, што се поклапа са повећањем садржаја прогестерона.
• Степен 3. Медијални М-ехо је дефинисан као хомогена, изражена хиперехогена структура и одговара секреторној фази оваријално-менструалног циклуса; ултразвучна слика се објашњава повећаном концентрацијом гликогена у ендометријалним жлездама, изазваном дејством прогестерона.

Једноставнију интерпретацију ехограма у складу са фазама менструалног циклуса предложили су Тимор-Триш и Ротем (1991). Током менструације, ендометријум је представљен танком, испрекиданом ехогеном линијом; густе хипоехогене структуре (крвни угрушци) се визуализују у материчној дупљи. У пролиферативној фази менструалног циклуса, дебљина ендометријума, изоехогена у односу на миометријум, је 4-8 мм. У периовулаторном периоду, ендометријум може бити представљен трилинеарним ехом. У секреторној фази менструалног циклуса, дебљина ехогеног ендометријума је од 8 до 14 мм.

Након менопаузе, ендометријум је обично танак (мање од 10 мм у антеропостериорном делу). Атрофични ендометријум се на ехограму карактерише дебљином мањом од 5 мм. У постменопаузи, М-ехо се може визуализовати током трансабдоминалног прегледа у 27-30% случајева, током трансвагиналног прегледа - у 97-100%. Понекад се у материчној дупљи може утврдити мала количина течности (2-3 мл).

Главни крвни судови мале карлице, доступни за визуелизацију трансвагиналним ултразвуком и који се користе у дијагностици патологије материце, су материчне артерије и вене, као и ендометријални крвни судови. Матерински крвни судови се обично лако визуелизују на нивоу унутрашњег отвора, ближе бочним зидовима материце. Доплер студије протока крви у овим крвним судовима нам омогућавају да проценимо перфузију материце.

Бројне студије су показале промене у кривама брзине протока крви у материчној артерији у зависности од менструалног циклуса: изразито смањење индекса пулсатилности и индекса отпора у лутеалној фази. До данас не постоји консензус о променама индекса протока крви у материчној артерији у периовулаторном периоду. Међутим, за исправно тумачење података студија протока крви, пажњу заслужује циркадијални ритам индекса пулсатилности у материчној артерији у периовулаторном периоду: индекс пулсатилности је значајно нижи ујутру него увече (повећава се током дана).

Интра- и субендометријални крвни судови ендометријума су доступни за визуелизацију помоћу трансвагиналног ултразвука и колор доплер мапирања. Утврђивање присуства или одсуства протока крви је најједноставнија студија, која ипак пружа највредније информације о стању ендометријума. Дакле, управо одсуством протока крви у субендометријалним крвним судовима Заиди и др. (1995) објашњавају неуспехе у ембриотрансферу током вантелесне оплодње.

Дубина васкуларне пенетрације ендометријума процењује се већим унутрашњим делом ендометријума са пулсирајућим крвним судовима. У присуству трослојног ендометријума (периовулаторни период), за процену степена васкуларне пенетрације материце користи се класификација Еплбаума (1993) по зонама:

• Зона 1 - крвни судови продиру у спољашњи хипоехогени слој миометријума који окружује ендометријум, али не продиру у хиперехогени спољашњи слој ендометријума.
• Зона 2 - крвни судови продиру у хиперехогени спољашњи слој ендометријума.
• Зона 3 - крвни судови продиру у хипоехогени унутрашњи део ендометријума.
• Зона 4 - крвни судови доспевају до ендометријалне шупљине.