Техника ултразвучног доплерског васкуларног снимања

Није потребна посебна припрема за ултразвучну доплерографију. Потребно је да пацијент не прима третмане који утичу на стање крвних судова или физиотерапију 2 сата пре прегледа.

Ултразвучна доплерографија крвних судова се изводи док пацијент лежи на леђима, пожељно без јастука. Лекар седа поред њега и прво пажљиво прегледа предео лица и врата. Посебна пажња се посвећује идентификовању присуства, локализације и тежине повећане пулсације у пројекцији каротидних артерија и југуларних вена. Затим лекар пажљиво палпира све доступне сегменте каротидних артерија: заједничку каротиду, бифуркације, гране спољашњих каротидних артерија - фацијалну у пределу угла доње вилице, површинску темпоралну - у нивоу трагуса ушних шкољки. Препоручљива је прелиминарна аускултација пројекције заједничке каротидне артерије, бифуркација, субклавијалних артерија и орбиталних артерија са спуштеним капцима. У овом случају је погодније користити конусни облик звона стетоскопа. Присуство систолног шума над пројекцијом каротидне и/или субклавијалне артерије обично је карактеристично за стенотичну стенозу. Звиждање у орбити понекад се може чути са израженим сужавањем сифона унутрашње каротидне артерије. Након индикативне палпације и аускултације, сензор се подмазује контактним гелом, затим се почиње са локацијом екстракранијалних сегмената каротидних артерија означених палпацијом. Најважнији услов за адекватност дијагностичке манипулације је наизменично проучавање симетричних пресека екстракранијалних крвних судова десно и лево. У почетку могу настати потешкоће у одређивању силе притиска сензора на кожу. Важно је да рука истраживача која држи сонду не виси без ослонца - овај положај је неудобан и спречава добијање стабилног сигнала протока крви, јер нема једноликог и сталног контакта сензора са кожом. Подлактица лекара треба слободно да лежи на грудима пацијента. Ово значајно поједностављује кретање руке приликом лоцирања крвних судова и посебно је важно за адекватно извођење тестова компресије. Након што је акумулирао одређено искуство, лекар детектује оптималан положај и притисак сензора на кожу, што омогућава, кроз мале промене угла сензора (угао од 45° се сматра оптималним), да се добије најрезонантнији и најјаснији артеријски или венски сигнал.

Преглед каротидног система почиње са локализацијом заједничке каротидне артерије на унутрашњој ивици стерноклеидомастоидног мишића у његовој доњој трећини.

Сензор од 4 MHz је постављен под углом од 45° у односу на линију протока крви у крвном суду у кранијалном смеру. Спектар заједничке каротидне артерије се прати дуж целе њене приступачне дужине до бифуркације. Треба напоменути да се пре бифуркације - одмах испод горње ивице штитне хрскавице - обично примећује благо смањење линеарне брзине протока крви са умереним проширењем спектра, што је повезано са благим повећањем пречника каротидне артерије - такозване булбус заједничке каротидне артерије. У неким посматрањима, приближно у истој зони, али нешто медијалније, може се лоцирати артеријски сигнал средње амплитуде са супротним смером. Ово је проток крви забележен дуж горње штитне артерије - гране хомолатералне спољашње каротидне артерије.

Изнад бифуркације заједничке каротидне артерије налазе се полазишта унутрашње и спољашње каротидне артерије. Важно је нагласити да место где почиње каротидна артерија треба назвати „полазиште“, а не „уста“ (устаљен, али нетачан термин). Пошто говоримо о току течности (у овом случају крви), коришћени термини природно имплицирају аналогију са реком. Али у овом случају, почетни или проксимални сегмент унутрашње каротидне артерије не може се назвати устима - то је извор, а устима треба назвати дистални део каротидне артерије, на месту где се она грана у средњу и предњу мождану артерију.

Приликом лоцирања подручја након бифуркације, треба узети у обзир да се извор унутрашње каротидне артерије често налази постериорно и латерално од спољашње каротидне артерије. У зависности од нивоа бифуркације, понекад је могуће даље локализовати унутрашњу каротидну артерију до угла мандибуле.

Унутрашња каротидна артерија карактерише се знатно већом дијастолном брзином протока због ниског циркулаторног отпора интракранијалних крвних судова и нормално има карактеристичан „певајући“ звук.

Напротив, спољашња каротидна артерија као периферни суд са високим циркулаторним отпором има систолни врх који јасно превазилази дијастолу и карактеристичан нагли и виши тембар. У зависности од угла дивергенције на грани заједничке каротидне артерије, сигнали из унутрашње и спољашње каротидне артерије могу се налазити и изоловано и међусобно наслоњени.

Локализација протока крви дуж грана офталмолошких артерија (супратрохлеарне и супраорбиталне) је најважнији део ултразвучне доплерографије. Према неким истраживачима, управо ова компонента доплер локализације носи главне информације у препознавању хемодинамски значајне каротидне стенозе. Сензор са контактним гелом се пажљиво инсталира у унутрашњем углу орбите. Искуство показује да је током периорбиталне инсонификације погодније и безбедније за пацијента да држи жицу у њеној основи, а не за тело сензора. Ово омогућава пажљивије дозирање степена притиска главе сензора на орбиту и минимизирање могућег (посебно за лекара почетника) притиска на капак приликом компресије заједничке каротидне артерије. Благом променом степена притиска и нагиба постижемо максималну амплитуду пулсирајућег артеријског сигнала - ово је одраз протока крви дуж супратрохлеарне артерије. Након спектрографске процене, нужно се бележи смер протока: из лобање - антеградно (ортоградно, физиолошко); у орбиту - ретроградно; или двосмерно.

Након симетричне инсонације супротне супратрохлеарне гране, сонда се поставља мало више и латерално да би се забележио проток на супраорбиталној артерији.

Вертебрална артерија се налази у тачки мало испод и медијално од мастоидног наставка. Међутим, добијање пулсирајућег артеријског сигнала у овој области не гарантује локацију вертебралне артерије, јер се окципитална артерија (гранка спољашње каротидне артерије) налази у истом подручју. Диференцијација ових крвних судова врши се помоћу два знака.

• Нормално, Доплерограм вертебралне артерије има израженију дијастолну компоненту. Вредности њених систолно-дијастолних компоненти су приближно 2 пута ниже од вредности унутрашње каротидне артерије, а образац пулсирајуће криве више подсећа на трапезоидне комплексе због нижег периферног отпора. Природа спектрограма окципиталне артерије је типична за периферни крвни суд - висока шиљаста систола и ниска дијастола.
• Тест компресије са 3-секундним притиском на хомолатералну заједничку каротидну артерију помаже у разликовању вертебралне артерије од окципиталне артерије. Ако сигнал са сензора који се налази у пројекцији претпостављене вертебралне артерије престане да се региструје, то значи да је лоцирана окципитална артерија, а не вертебрална артерија. У овом случају, неопходно је мало померање сензора, а по пријему новог сигнала, притисак на заједничку каротидну артерију треба поновити. Ако се проток из артерије која се лоцира и даље региструје, то значи да је оператер пронашао жељени вертебрални суд.

Да би се лоцирала субклавијална артерија, сензор се поставља 0,5 цм испод кључне кости. Променом угла нагиба и степена притиска, обично се добија пулсирајући артеријски комплекс са обрасцем карактеристичним за периферни суд - изражена систола, ниска дијастола и елемент „обрнутог“ протока испод изолиније.

Након почетног прегледа главних артерија главе, спроводи се низ разјашњавајућих тестова компресије, који омогућавају индиректно одређивање функционисања колатералног система мозга, који су од великог значаја како у патогенези, тако и у саногенези стенотичних и оклузивних лезија. Разликује се неколико врста колатерала:

• екстраинтракранијални токови:
  • анастомоза између окципиталне артерије (гране спољашње каротидне артерије) и цервикалних артерија (мишићних грана вертебралне артерије);
  • веза између горње штитне артерије (гране спољашње каротидне артерије) и доње штитне артерије (гране субклавијално-вертебралне артерије);
• екстра-интрацеребрални токови - анастомоза између супратрохлеарне артерије (грана темпоралне артерије, која потиче из спољашње каротидне артерије) и офталмолошке артерије (грана унутрашње каротидне артерије);
• интра-интрацеребрални токови - дуж спојних артерија Вилисовог круга.

У случајевима стенотичних и оклузивних лезија унутрашње каротидне артерије, више од 70% главних колатерала су најчешће следеће:

• хомолатерална спољашња каротидна артерија (спољашња каротидна артерија → темпорална артерија → супратрохлеарна артерија → офталмолошка артерија);
• контралатерална унутрашња каротидна артерија → проток кроз предњу комуникантну артерију у исхемичну хемисферу
• проток кроз задњу комуникантну артерију из система вертебралних артерија.