Ултразвучни знаци периферне артеријске болести

Дуплекс сонографија у боји у дијагнози периферне артеријске болести

Периферна артеријска оклузивна болест (PAOD)

Оклузивна болест периферних артерија узрокована атеросклерозом је најчешћа болест артерија екстремитета (95%). Дуплекс сонографија у боји може се користити за скрининг пацијената са клиничком сумњом на оклузивну болест периферних артерија и за контролу након хируршког лечења. Око 10% популације има поремећаје периферне циркулације, од којих је 10% захваћено артеријама горњег екстремитета, а 90% - доњег екстремитета (35% - карлице, 55% ногу). Вишеструки нивои и билатерална болест су чести. Најранији ултразвучни знак клинички скривене атеросклерозе је задебљање интиме и медијалног дела тела. Оклузивна болест се такође манифестује као промене зида у Б-моду (сужавање лумена, меке или тврде плаке) и турбуленција и промене протока крви у боји. Примарни алати за квантификацију стенозе су спектрална анализа и одређивање односа вршне систоличке брзине.

Фазе хроничне оклузивне периферне артеријске болести

• Стадијум I: стеноза или оклузија без клиничких симптома
• Стадијум IIa: интермитентна клаудикација, безболна удаљеност преко 200 м
• Стадијум II б: интермитентна клаудикација, пређена удаљеност без бола мања од 200 м
• Фаза III: бол у мировању
• Стадијум IVa: исхемија са трофичким поремећајима и некрозом
• Стадијум IV б: исхемија, гангрена

Леришеов синдром

Специфичан облик периферне артеријске оклузивне болести је Леришеов синдром, који је хронична тромбозаАортна бифуркација са билатералним одсуством фемуралне пулсације. Развија се опсежна колатерална мрежа која компензује оклузију и обично се открива случајно код пацијената који се процењују због интермитентне клаудикације или еректилне дисфункције. Треба напоменути да смањење периферног отпора доводи до двофазних таласа у доњој епигастичној артерији, која служи као колатерала.

Праве анеуризме, псеудоанеуризме, дисекујуће анеуризме

Кључни аспекти у постављању дијагнозе анеуризме су одређивање обима лезије, процена перфузованог лумена (тромби су потенцијални извори емолитиса) и идентификација дисекције васкуларног зида. Права анеуризма је проширење свих слојева васкуларног зида. Најчешћа је у поплитеалној артерији и може бити једнострука или вишеструка.

Лажна анеуризма или псеудоанеуризма често се јавља јатрогено током артеријске пункције, у овом случају, у дисталном сегменту спољашње илијачне артерије. Такође се може развити на местима шавова након васкуларне операције. Главне компликације псеудоанеуризми су руптуре и компресија суседних живаца. Анеуризматска формација садржи периваскуларни хематом који комуницира са луменом крвног суда. Дуплекс сонографија у боји обично открива уједначен билатерални проток крви у врату анеуризме. Као облик лечења, специјалиста може изазвати тромбозу перфузованог хематома компресијом под контролом дуплекс сонографије у боји. Контраиндикације укључују присуство анеуризми дуж пупчаног лигамента, анеуризме веће од 7 цм у пречнику и исхемију екстремитета. Слични резултати се могу добити васкуларном компресијом помоћу пнеуматске опреме (FempStop). Учесталост спонтане тромбозе псеудоанеуризми је приближно 30-58%.

Артериовенске малформације (АВМ)

АВМ могу бити конгениталне или стечене, на пример као резултат пункције (артериовенска фистула) или трауме крвног суда (0,7% срчаних катетеризација). АВМ је абнормална веза између артеријског система високог притиска и венског система ниског притиска. То резултира карактеристичним поремећајима протока и спектралним променама у артерији, како проксимално тако и дистално од фистуле, као и на њеној венској страни. Са смањењем периферног отпора услед шанта крви, спектар постаје двофазни проксимално од фистуле, а трофазни даље. Артеријски прилив у венски део изазива турбуленцију и артеријску пулсацију, што се може визуализовати. Значајно шантовање представља потенцијални ризик од преоптерећења срчаним волуменом.

Синдроми артеријске компресије

Синдроми артеријске компресије настају услед перзистентног или пролазног (нпр. са променама положаја тела) сужавања неуроваскуларних структура услед многих узрока, што резултира дефицитом перфузије дисталног васкуларног корита. Компресија васкуларног сегмента доводи до интималних лезија које предиспонирају стенозу, тромбозу и емболију. Главни синдроми артеријске компресије горњег екстремитета су синдроми улазног и излазног дела грудног коша. Главна манифестација у доњем екстремитету је синдром пуцања потколенице. Контракција мишића потколенице ремети везу између потколенице и средње главе гастрокнемијусног мишића, што узрокује компресију артерије. Ово је узрок око 40 % случајева интермитентне клаудикације која се јавља пре 30. године живота. Дуплекс сонографија у боји може да утврди промене у протоку крви током физичке активности и анатомске односе крвних судова и мишића.

Контрола након бајпас анастомозе

Дуплекс сонографија у боји омогућава процену успеха бајпас анастомозе и откривање могућих компликација, као што су рестеноза и оклузија бајпас суда у раној фази. Неопходно је проценити проксималне и дисталне анастомозе суда како би се открили поремећаји протока крви. Максимална брзина протока крви треба да се мери на три тачке. Ехогени зидовиВаскуларну протезу или стент и акустично сенчење изазвано материјалом стента не треба мешати са плаком или рестенозом.

Спојеви крвних судова и стента и линије анастомотских шавова су подручја склона рестенози.

Ако спектар показује ниску амплитуду, изражену пулсацију и оштру компоненту обрнутог протока крви, веома је вероватно да постоји оклузија. Оклузија заједничке феморалне артерије се манифестује прекидом у протоку крви у боји и одсуством спектралних сигнала са ње непосредно пре бајпас анастомозе.

Праћење након перкутане ангиопластике

Контролни преглед након успешне перкутане транслуминалне ангиопластике показује значајно повећање вршне систоличке брзине уз нормалан касни дијастолни проток. Попуњавање спектралног прозора се јавља зато што је преглед обављен убрзо након операције и још није прошло довољно времена за испирање интиме, што резултира перзистентним турбулентним протоком.

Критеријуми за бајпас стенозу

• Максимална систолна брзина < 45 цм/с
• Максимална систолна брзина > 250 цм/с
• Промене у односу вршне систоличке брзине веће од 2,5 (најпоузданији параметар за стенозе > 50%)

Узроци рестенозе

• Акутна тромбоза
• Дисекција крвних судова након ангиопластике због руптура интима-медије
• Недовољно проширени стент
• Неравномерност везе бајпас суда или стента са главним
• Миоинтимална хиперплазија
• Прогресија основне болести
• Инфекција

Евалуација фистула за хемодијализу

Високофреквентни линеарни претварачи (7,5 MHz) користе се за процену артериовенских фистула ради приступа хемодијализи. Због тешкоће корелације података дуплекс сонографије у боји са анатомским структурама, преглед треба обавити у сарадњи са лекаром или хирургом на дијализи. Следећи протокол се не препоручује:

1. Приликом испитивања аферентне артерије, увек почните са брахијалном артеријом, која се обично визуализује у попречном пресеку. Спектар треба да покаже раван образац ниског отпора са јасним дијастолним протоком. Ако се то не догоди, треба посумњати да крв нема слободан приступ фистули и да је проток крви смањен због стенозе.
2. Неколико дуплексних запремина (најмање три, пожељно шест) треба добити у аферентној артерији. Ово је најбоље урадити на брахијалној артерији неколико центиметара изнад зглоба лакта. Ова мерења су неопходна и за праћење и за општу процену. Запремина протока крви мања од 300 мл/мин са Чимино фистулом или мања од 550 мл/мин са Гор-Текс катетером указује на инсуфицијенцију. Сходно томе, ниже вредности за „нормалне“ фистуле су 600 и 800 мл/мин.
3. Аферентна артерија се испитује дуж свог тока на знаке стенозе (повећан проток крви и турбуленција). Не постоје ограничења брзине која могу потврдити стенозу. Стеноза се дефинише мерењем смањења попречног пресека крвног суда у односу на нормалне престенотичке и постстенотичке сегменте у Б-моду. Ово се такође односи на стенозе венског дела фистуле. Вену треба испитати „плутајућим“ претварачем са веома лаганим притиском, јер свака компресија изазива значајне артефакте. Приступна вена се испитује, као и централне вене, на стенозу, анеуризму, периваскуларни хематом или делимичну тромбозу. Као и код дигиталне субтракционе ангиографије, квантитативна процена стеноза је тешка због недостатка информација о нормалном стању ширине лумена приступне вене. Стеноза се обично налази у следећим областима:
   • подручје анастомозе између артерије и дренажне вене
   • подручје из којег обично долази приступ
   • централне вене (нпр. након постављања централног венског катетера у субклавијалну или унутрашњу југуларну вену)
   • код Гор-Текс фистуле: дистална анастомоза између фистуле и дренажне вене.

Критичка процена

Клинички значај неинвазивне дуплекс сонографије у боји и МРА је порастао због одсуства јонизујућег зрачења, посебно за честе контролне прегледе, и због њихових предности код пацијената са алергијом на контраст, бубрежном инсуфицијенцијом или аденомима штитне жлезде.

Док је дигитална субтракциона ангиографија инвазивна техника која се користи само за топографско мапирање, дуплекс сонографија у боји може пружити додатне дијагностичке информације о стенотичним лезијама, функционалним параметрима и одговору околних ткива. Такође може идентификовати тромбе у анеуризмама. У рукама искусног специјалисте, дуплекс сонографија у боји је висококвалитетна, неинвазивна техника за испитивање периферних крвних судова.

Недостаци дуплекс сонографије у боји, као што је ограничена визуелизација крвних судова који се налазе на дубини или су скривени калцификацијама, значајно су смањени увођењем ултразвучних контрастних средстава.

Панорамска техника снимања SieScape у комбинацији са погонским доплером значајно побољшава документовање патолошких промена које погађају дугачак сегмент крвног суда. Комбинација ових техника може пружити топографску слику васкуларних промена дужине до 60 цм.

Дуплекс сонографија у боји често игра ограничену улогу у проучавању крвних судова доњих екстремитета, посебно оних малог калибра, са вишеструким плаковима и спорим протоком крви услед лезија на више нивоа. Дигитална субтракциона ангиографија у таквим случајевима остаје метода избора у дијагнози артеријских болести испод коленског зглоба.

Поред дуплекс сонографије у боји, алтернативе дигиталној суптракционој ангиографији укључују МРИ са гадолинијумом и МРА са фазним контрастом периферних крвних судова. ЦТ ангиографија не игра главну улогу у прегледу периферних крвних судова због артефаката од калцификованих плакова, потребе за високим дозама интравенских контрастних средстава и високог излагања зрачењу током дужег прегледа. Боље се користи за откривање анеуризми у централним крвним судовима.

Евалуација фистула за хемодијализу

Дуплекс сонографија у боји је на много начина супериорнија од ангиографије. Због своје способности мерења протока крви, дуплекс сонографија у боји може идентификовати етиолошки узрок, као што је сужавање лумена услед компресије хематомом. Дуплекс сонографија у боји такође омогућава праћење. Када је проток крви познат, значај стенозе се може лакше проценити него ангиографијом. Стога се приступ „прати и чекај“ може користити за умерену до тешку стенозу ако се проток крви у фистули сматра задовољавајућим.

Почетне проспективне и рандомизоване студије показале су да редовне CDS студије у интервалима од 6 месеци са профилактичком дилатацијом стеноза већом од 50% значајно продужавају корисност хемодијализног приступа и смањују трошкове.