Ултразвучна доплерова ултрасонографија бубрега

Ултразвучни доплер је важна допуна ултразвуку бубрега. Уз помоћ ултразвучног доплера може се открити стеноза бубрежне артерије, због чега лекари више не морају да прибегавају нејасној дијагнози „атрофије бубрежних крвних судова“. Доплер може да открије патолошка стања чак и пре него што доведу до структурних промена ткива.

Алографти бубрега могу се јасно визуализовати ултразвуком када се налазе у илијачној јами. Одбацивање трансплантата може се открити у раној фази. Поред тога, артерије и вене трансплантата се прецизно идентификују. Ултразвучна доплерографија може заменити скоро све радионуклидне и ангиографске студије у процени трансплантираног бубрега.

Ултразвучна доплерографија такође игра важну улогу у уролошким и андролошким студијама. Због своје брзине, изводи се у диференцијалној дијагнози акутних болести скротума и олакшава доношење правилне одлуке о хируршком или конзервативном лечењу. Ултразвучна доплерографија такође пружа важне етиолошке информације у процени еректилне дисфункције. Ова метода све више замењује инвазивне дијагностичке процедуре.

Ситуације када је индикована ултразвучна доплерографија:

• Хипертензија код особа млађих од 30 година
• Разлика између величина десног и левог бубрега је већа од 1,5 цм
• Дијастолни притисак изнад 105 mmHg, упркос антихипертензивној терапији са три лека, посебно код тешке генерализоване атеросклерозе
• Повећан креатинин током лечења АЦЕ инхибиторима или антагонистима АТ-1 рецептора

Индикације за ултразвучну доплерографију бубрежних артерија

Ултразвучна доплерографија је индикована само када клинички подаци дозвољавају сумњу на реноваскуларну хипертензију. Нема смисла испитати сваког пацијента са артеријском хипертензијом, то ће довести до неоправданог броја лажно позитивних резултата.

Преглед бубрега: техника и нормална ултразвучна анатомија

Пацијент се прегледа на празан стомак. Због чињенице да бубрежне артерије обично пролазе на великој дубини, користи се нискофреквентна сонда са фреквенцијом од 2,0 до 3,5 MHz.

Анатомија и локација сензора

Десна бубрежна артерија излази из аорте на позицији 10 сати (у попречном пресеку), полазећи мало испод места порекла горње мезентеричне артерије. Она иде позади и пролази иза доње шупље вене до хилума десног бубрега. Лева бубрежна артерија излази из аорте приближно на позицији 4 сата, обично на истом нивоу као и десна. Може се пратити око 3 цм од аорте према хилуму. Визуелизација леве бубрежне артерије је обично тежа него десне, јер је чешће заклоњена гасом у надређеним петљама танког црева.

Мерења брзине коригована по углу врше се на 5 тачака дуж главних бубрежних артерија. Нормална вршна брзина креће се од 50 до 160 цм/с.

Додатне бубрежне артерије присутне су код 20% пацијената. Да би се избегло њихово превиђање, аорту треба скенирати у кранијалном и каудалном правцу од порекла главних бубрежних артерија.

Бубрежне артерије се могу визуализовати у косом короналном уздужном пресеку са трансдуктором постављеним дуж десне средњоклавикуларне линије или у попречном положају приликом скенирања трбушне дупље.

Најбоље слике се добијају постављањем трансдуктора на средину између сабљастог наставка и пупка. Ако је визуелизација аорте отежана гасом у цревима, померите трансдуктор више, на субксифоидни ниво, и нагните га надоле, или скенирајте на каудалнијем нивоу и нагните трансдуктор нагоре. Најбољи акустични прозор се бира на основу локације гаса током прегледа.

Нормална ултразвучна слика бубрега

Приликом испитивања порекла десне бубрежне артерије у режиму боје, често се види зона инверзије боје у кривудавим крвним судовима. Релативно тамне нијансе помажу у разликовању ове нормалне појаве од светле промене боје изазване замућењем услед стенозе проксималне бубрежне артерије.

Коси коронални лонгитудинални снимци се добијају док пацијент лежи на левој страни. Трансдуктор је постављен лонгитудинално дуж средњоклавикуларне линије. Нагиње се под углом док се шупља вена не појави на лонгитудиналном пресеку. Ако присуство гаса у цреву отежава визуелизацију, трансдуктор треба померати и нагињати док се не изабере задовољавајући акустични прозор. Аорта се визуализује „иза“ шупље вене. Десна бубрежна артерија иде из аорте директно ка трансдуктору. Проток крви ка трансдуктору изазива значајно померање Доплерових фреквенција и јасан Доплеров спектар. Лева бубрежна артерија, која полази од аорте, усмерена је у супротном смеру од трансдуктора. Ова раван је најпогоднија за идентификацију вишеструких бубрежних артерија.

Доплерови спектри из интрареналних интерлобарних артерија

Бубрези се најбоље визуализују у Б-моду када је пацијент у десном и левом бочном положају. Код већине пацијената, могу се визуализовати и у стандардном лежећем положају. Када се добије оптимална слика у Б-моду, активирајте режим боје и дуплекс скенирање и мерите вредности индекса отпора секвенцијално у проксималној, средњој и дисталној трећини три интерлобарне артерије. Код здравих особа, вредности индекса отпора се незнатно разликују између једног бубрега и оба бубрега. Средња вредност се израчунава из индекса отпора за сваки бубрег.

Вредности индекса отпора код здравих особа зависе од старости и подручја које се мери. У главној артерији, оне су веће у подручју хилума (0,65+0,17) него у дисталнијим малим артеријама, а најниже су у интерлобарним артеријама (0,54±0,20). Упоредиви подаци могу се добити само испитивањем артерија једнаког реда. Најбоље је одабрати сегментне и интерлобарне артерије, пошто се ови судови лако визуализују у подручју споја бубрежне карлице и паренхима. Обично се налазе испод сензора и изазивају значајан помак Доплерових фреквенција, што доводи до добијања слика у боји и спектралних слика доброг квалитета.

Промене индекса отпора у бубрежним артеријама повезане са старењем

Вредности индекса отпора зависе од старости: што је особа старија, то су оне више. Код старијих пацијената проток крви је више „пулсирајући“. Због интерстицијалне фиброзе, отпор бубрежног крвотока се повећава, а концентрациона функција се смањује.

Фактори који утичу на бубрежну перфузију

Старост није једини фактор који утиче на индекс бубрежног васкуларног отпора. Табела наводи интрареналне и екстрареналне факторе који се морају узети у обзир приликом тумачења вредности индекса отпора. Ови фактори су много чешћи код трансплантираних бубрега него код матичних бубрега. Када су присутни на обе стране, не утичу на поређење индекса отпора десног и левог бубрега у дијагнози стенозе бубрежне артерије (РАС).

Разлог за повећање	Патофизиологија отпора протоку крви
Акутна бубрежна инсуфицијенција	Отицање бубрега услед интерстицијалног едема, тубуло-јукстагломеруларног обрта са контракцијом мезангијума и сужењем аферентних крвних судова
Опструкција бубрежне карлице	Интерстицијски едем услед повратне филтрације течности из тубула у интерстицијум
Екстраренална компресија	Повећан интерстицијални притисак због субкапсуларног хематома или друге масе
Низак дијастолни крвни притисак	Дефицит пропулзивне силе у дијастоли (нпр. због тешке инсуфицијенције аортног залистка)
Брадикарија	Недовољан проток крви на крају продужене дијастоле
Интерстицијални ожиљци	Интерстицијална фиброза или склероза малих артерија, што доводи до разређивања терминалних артеријских грана са повећаним отпором на проток крви
Акутно одбацивање	Интерстицијско одбацивање: увећање трансплантата због лимфоцитног интерстицијалног инфилтрата Васкуларно одбацивање: повећан отпор због сужавања малих интрареналних артерија
Токсични ефекти циклоспорина А	Циклоспорин А има вазоконстрикторни ефекат на аферентне крвне судове

Сужавање артеријског лумена обично доводи до убрзања протока крви. Стеноза мања од 50% изазива само благо убрзање, брзина се нагло повећава само са повећањем њеног степена, а затим нагло опада када се стеноза приближи 100%. Због овог убрзања протока крви, стенозе се кодирају светлим бојама на Доплер ултразвуку. Скенирање високе резолуције омогућава откривање турбуленције у облику жуто-зеленог мозаика који се протеже дистално од стенозе. Међутим, стеноза се не може дијагностиковати само помоћу режима боје. У сумњивим подручјима треба добити спектралну слику из које се могу одредити брзине протока крви.

Искусан специјалиста (који је обавио више од 500 ултразвучних доплер сонографија бубрежних артерија) користећи савремену опрему може да визуализује 70-90% бубрежних артерија. Визуализација додатних бубрежних артерија је тежи задатак и успешна је само у 20-50% случајева. Искусан лекар може да обави комплетан преглед за 30-45 минута.

Типични ултразвучни знаци стенозе бубрежне артерије високог степена су убрзање протока крви веће од 20 цм/с (438 цм/с на овој слици) и постстенотска турбуленција у лумену захваћене бубрежне артерије.

Дијагностички критеријуми за стенозу бубрежне артерије:

• Максимална брзина протока крви > 200 цм/с (директан знак).
• Разлика између индекса отпора десне и леве тачке је > 0,05 (индиректни знак) - стеноза бубрежне артерије у бубрегу са ниским индексом отпора.
• Индекс отпора на свакој страни је нижи од вредности одговарајуће за узраст - билатерална стеноза бубрежне артерије (индиректни знак).
• Повећање времена > 70 ms (мерено у 10 сегментних артерија).

Дијагностички критеријуми за стенозу бубрежне артерије

Директан знак стенозе бубрежне артерије је повећање брзине протока крви у главној бубрежној артерији за више од 200 цм/с. Индиректни знаци се заснивају на чињеници да свака стеноза изнад 70% изазива поремећаје протока крви у постстенотичком сегменту суда. Постстенотички врхови су заобљени), вршна брзина протока крви у овом случају је само 8 цм/с. То доводи до смањења вредности индекса отпора у постстенотичком сегменту. Поређење са супротним бубрегом показује нормалан талас у једној од десних интерлобарних артерија.

Дистално од стенозе, може се измерити повећано време убрзања. То је време од почетка систолног убрзања док крива не постане равна. Тражење ових индиректних знакова стенозе доводи до побољшаног откривања стенозе бубрежне артерије чак и у случајевима када се бубрежне артерије не могу визуализовати због присуства великих количина гаса у цревима.

Код пацијената са атријалном фибрилацијом, вршна брзина протока крви може значајно да варира од једног срчаног циклуса до другог због промена ударног волумена од откуцаја до откуцаја. Иако је квалитет слика у боји протока на свакој страни био лош због гојазности пацијента у овом случају, јасно је да је вршна брзина протока крви повећана на приближно 395 цм/с у десној и приближно 410 цм/с у левој бубрежној артерији.

Трансплантирани бубрег - метод истраживања

Техника испитивања трансплантираног бубрега треба да узме у обзир чињеницу да артерија и вена калема могу имати бизарнији облик од артерије и вене изворног бубрега, што је последица положаја калема и конфигурације хируршких анастомоза. Преглед је обично лакши него код изворног бубрега, пошто је калем ближи кожи. Савремена опрема омогућава потпуну визуелизацију више од 95% свих артерија калема.

Стеноза артерије графта

Калем је функционални усамљени бубрег који може претрпети компензаторну хипертрофију. Пошто је проток крви у бубрезима у великој мери зависан од функције бубрега, праг брзине протока крви довољан за дијагнозу стенозе бубрежне артерије не може се дефинисати као код нативних бубрега. У присуству хипертрофираног функционалног калема, брзина протока крви у нестенотској артерији може бити већа од 250 цм/с. У случају хроничне дисфункције трансплантираног бубрега са смањењем његове величине, регионално повећање брзине протока крви до 250 цм/с може указивати на значајну стенозу бубрежне артерије ако су брзине протока крви у преосталим деловима базиларне артерије само 50 цм/с.

Дакле, локално убрзање протока крви за 2,5 пута од престенотичког или удаљеног постстенотичког (на пример, 260 цм/с наспрам 100 цм/с) је први знак стенозе у артерији трансплантираног бубрега. Осетљивост и специфичност ултразвучне доплерографије у откривању стеноза прелазе 90%. За разлику од матичних бубрега, код трансплантата нема индиректних знакова стенозе, јер се десни и леви бубрези не могу међусобно упоређивати, а отпор протоку крви зависи од многих других фактора.

Тромбоза венског графта

Комплетна тромбоза калемљене вене препознаје се по немогућности откривања вена у пределу хилума и по патогномоничном двосмерном протоку крви у интрареналним артеријама.

Овај образац је резултат максималног повећања отпора протоку крви изазваног потпуном тромбозом бубрежне вене. Крв која тече кроз бубрежне артерије у систоли мења свој ток у дијастоли. Проток крви кроз бубрежне артерије се смањује на нулу, а просечна брзина протока крви током једног срчаног циклуса је такође нула. То значи да су на Доплеровом спектру површине изнад базе током периода систолног протока крви једнаке површинама дијастолног обрнутог протока крви испод базе. Овај образац је толико специфичан за тромбозу графт вене да његова визуелизација захтева хитну хируршку интервенцију без икаквих додатних истраживања.

Артериовенске фистуле у трансплантираним бубрезима

Најчешће су узроковане биопсијама. Фистула на колор доплер сонографији изгледа као неспецифичан мозаични образац црвене и плаве боје. Дијагноза се потврђује ако се у артеријама за храњење утврди смањење отпора са повећаним дијастолним протоком крви, а у дренирајућим венама се открије пулсирајући образац повећаног протока крви. Пацијенти са великом фистулом имају висок ризик од хеморагичних компликација приликом извођења поновљене биопсије.

Одбацивање трансплантата

Доплер ултразвук је од посебног значаја у откривању раних знакова одбацивања трансплантираног бубрега. Повећан отпор протоку крви је рани знак одбацивања, који претходи оштећењу бубрежне функције (ниво креатинина) скоро два дана. Повећан отпор није специфичан знак, јер различити интраренални и екстраренални фактори могу повећати индекс отпора и индекс пулсатилности у трансплантираном бубрегу.

Једнократно откривање повишеног индекса отпора не указује на то да ли је последица акутне постисхемијске бубрежне инсуфицијенције или одбацивања трансплантата. Одређивање повишеног индекса отпора током низа студија (свака 3-4 дана) је поузданији показатељ одбацивања него једнократна промена његове вредности. Пошто су скоро све студије показале приближно исту дијагностичку вредност индекса отпора и индекса пулсатилности, дневно повећање индекса пулсатилности је бољи критеријум за одбацивање него индекс отпора, будући да индекс пулсатилности код пацијената са константним нултим дијастолним протоком крви боље одражава мале промене систолног притока него индекс отпора.

Ако се индекс пулсације повећа, препоручљиво је извршити биопсију трансплантата. Биопсија омогућава ранију потврду одбацивања трансплантата и лечење.

Ако се повишени индекс пулсатилности не смањи као одговор на лечење, терапија може бити неадекватна. У таквим случајевима, препоручује се поновљена биопсија како би се проценила потреба за даљом имуносупресијом.