Ултразвучна анатомија дојке

Анатомске структуре млечне жлезде се лако разликују коришћењем савремене ултразвучне опреме. Слика млечне жлезде нормално варира у великој мери и зависи од односа масног, везивног и жлезданог ткива. За разлику од рендгенске мамографије, ултразвук млечних жлезда омогућава визуелизацију томографског пресека слике фрагмента млечне жлезде од коже до зида грудног коша.

На ултразвучном снимку млечне жлезде жене у репродуктивном добу могу се разликовати следеће компоненте и структуре.

1. Кожа.
2. Брадавица.
3. Поткожна зона (поткожни масни слој, предњи слој расцепљене фасције).
4. Куперови лигаменти.
5. Паренхим млечне жлезде, фиброгландуларна зона (жлездани део са нежним фибриларним влакнима, интерпаренхималном интраорганском лимфном мрежом, масним ткивом).
6. Млечни канали.
7. Ретромамарно масно ткиво (није увек визуелизовано).
8. Грудни мишићи.
9. Ребра.
10. Интеркостални мишићи.
11. Плеура.
12. Лимфни чворови (нису увек визуелизовани).
13. Унутрашња торакална артерија и вена.

Кожа. На ехограму, кожа је представљена мање-више равномерном хиперехогеном линијом дебљине која је нормално 0,5-7 мм. Када се кожа задебља, може се визуализовати као две хиперехогене линије раздвојене танким ехогеним слојем. Промене у контурама и дебљини коже могу указивати на инфламаторни, постоперативни или малигни процес у површинским или дубљим деловима млечне жлезде.

Брадавица се визуализује као округла, добро ограничена формација са средњом до ниском ехогеношћу. Иза брадавице се често примећује акустична сенка. Овај акустични феномен узрокован је везивноткивним структурама млечних канала. Ултразвучни прегледи субареоларне регије у косим пројекцијама омогућавају јасну визуализацију ретробрадавичне регије. Кожа у пределу ареоле је мање ехогена него на остатку млечне жлезде, а субареоларне структуре су увек ехогеније због одсуства поткожног ткива у овој области.

Поткожна зона. У раном репродуктивном добу, поткожна масноћа је готово потпуно одсутна. Код веома младих жена, масно ткиво може бити представљено танким хипоехогеним слојем или издуженим хипоехогеним инклузијама испод коже. Са годинама се на ехограмима примећује повећање дебљине хипоехогеног поткожног слоја. Са почетком инволуционих процеса, масно ткиво постаје мање хомогено. У његовој хипоехогеној ехоструктури почињу да се одређују хиперехогене линеарне инклузије везивног ткива. Адипозно ткиво поприма облик заобљених хипоехогених структура распоређених у неколико редова. То се дешава због задебљања Куперових лигамената, који, тако рећи, хиперехогеном капсулом, обавијају појединачне акумулације масти, формирајући масни лобулу. Веома често се на странама масног лобула одређују симетричне латералне акустичне сенке. Код прекомерног садржаја масти у млечној жлезди, вишеструко смењивање латералних акустичних сенки од суседних масних лобула омета јасну диференцијацију ехоструктуре органа. Компресија ткива млечне жлезде сензором омогућава смањење или елиминисање ових нежељених артефаката. На граници масног ткива и паренхима налази се предњи лист расцепљене фасције у облику хиперехогене траке. Од њега се нормално на кожу пружају хиперехогене септе, Куперови лигаменти.

Куперови лигаменти се такође визуализују као линеарне хиперехогене нити које покривају хипоехогене масне лобуле. Са годинама се побољшава ултразвучна диференцијација Куперових лигамената. Понекад се иза Куперових лигамената одређује акустична сенка, која може да имитира патолошке процесе у млечној жлезди. Промена угла упада ултразвучног таласа померањем сензора или променом положаја млечне жлезде омогућава вам да се решите овог артефакта.

У нормалном стању, интраоргански лимфни судови се не визуализују. У случају њиховог проширења услед упале или инфилтрације тумора, интраорганска лимфна мрежа судова може се визуализовати као уздужне и попречне хипоехогене тубуларне структуре које иду до коже.

Предња контура паренхима је таласаста због испупчења на местима припоја Куперових лигамената. Обично је ехогеност паренхима између ехогености масних и фасцијалних структура. Код младих пацијената, паренхим (фиброгландуларни део) млечне жлезде је представљен сликом једног грануларног слоја са високим до средњим степеном ехогености. У ехоструктури овог јединственог масива готово је немогуће разликовати присуство нежних, фибриларних влакана везивног ткива без колагена. Ехографија нам омогућава да откријемо промене у паренхиму у облику повећања „зрна“ фиброгландуларног комплекса од 16. до 28. дана менструалног циклуса. Током овог периода, ехоструктура паренхима је смењивање ехогенијих подручја фиброгландуларног ткива са цевастим хипоехогеним структурама млечних канала. Ехоструктура паренхима такође зависи од количине и односа фиброгландуларног и масног ткива. Овај пропорционал се мења са годинама и хормонским статусом (трудноћа, лактација, менопауза), као и бројем претходних трудноћа.

Централни делови млечне жлезде заузимају млечни канали. У хормонски мирној млечној жлезди, млечни канали су увек колабирани и практично се не визуелизују. Ако се утврде, пречник терминалних и интерлобарних канала не прелази 2 мм. Највећи пречник канала (до 3 мм) примећује се у пределу млечног синуса (иза брадавице). У млечној жлезди у лактацији, као и у 2. фази менструалног циклуса, млечни канали се визуелизују као линеарне и вијугаве хипоехогене цевасте структуре пречника веће од 2 мм, радијално конвергирајуће од базе млечне жлезде до брадавице. Често се на једном пресеку визуелизују и попречни и уздужни фрагменти различитих канала у облику наизменичних заобљених и издужених хипоехогених структура. Код младих жена са богатом жлезданом компонентом, хиперехогене нити смештене дуж главне осе канала могу се визуелизовати дуж унутрашње контуре канала. Задња ивица млечне жлезде је слика задњег листића расцепљене фасције у облику хиперехогене линије паралелне са кожом.

Ретромамарна регија се састоји од ретромамарног масног јастучића, грудних мишића, ребара, интеркосталних мишића и плеуре.

Ретромамарна маст се визуализује као мали хипоехогени лобули између хиперехогених линија задњег слоја расцепљене фасције и предњег фасцијалног одељка великог грудног мишића. У одсуству ретромамарног масног слоја, слика задњег слоја расцепљене фасције може се спојити са сликом предње фасције великих грудних мишића.

Велики и мали грудни мишићи се визуализују као различито усмерени хипоехогени слојеви паралелни са кожом, одвојени попречним хиперехогеним преградама. Са обе стране мишића, грудна фасција се визуализује као хиперехогене линије. Идентификација мишићних слојева је гаранција да је прегледана цела маса млечне жлезде.

Поред тога, идентификација задње ивице жлезде нам омогућава да разликујемо туморе меких ткива грудног коша од тумора саме млечне жлезде.

Ултразвучна слика ребара варира у зависности од тога да ли је део хрскавичав или коштан. Попречна слика хрскавичавог дела ребара приказује овалну формацију са малом количином рефлексија од унутрашње структуре. Ова слика се може заменити за бенигну чврсту масу дојке или лимфни чвор. Разликовање ових структура је олакшано чињеницом да се ребро налази испод мишића, а лимфни чвор се налази испред или уз мишић. Са повећаном калцификацијом, слаба акустична сенка може се појавити иза хрскавичавог сегмента ребара. Латерални, увек осификовани сегменти ребара визуализују се као хиперехогени полумесеци са израженом акустичном сенком.

Интеркостални мишићи су дефинисани у интеркосталним просторима као хипоехогене структуре различите дебљине са типичним мишићним обрасцем.

Плеура, у облику хиперехогене линије, је најдубља структура која се може разликовати током ултразвука дојки.

У већини случајева, регионални лимфни чворови млечне жлезде се нормално не разликују од околних ткива. Приликом коришћења врхунских ултразвучних уређаја опремљених специјализованим високофреквентним сензорима, понекад је могуће визуализовати нормалан лимфни чвор, посебно у пројекцији аксиларног дела млечне жлезде у близини грудних мишића. Нормални лимфни чворови имају издужени облик са хипоехогеним ободом маргиналног синуса око ехогеног центра - капије лимфног чвора. Хоризонтални пречник нормалног лимфног чвора обично не прелази 1 цм. Најчешће се унутрашњи лимфни чворови млечне жлезде могу визуализовати у пројекцији горњег спољашњег квадранта. Са повећањем величине и променом ехоморфолошке структуре, све групе лимфних чворова се добро визуализују као хипоехогене сферне формације. Према Памилоу (1993), ехографија омогућава откривање метастаза рака дојке у аксиларним лимфним чворовима у 73% случајева, док палпација и рендгенска мамографија - само у 32%.

Унутрашња мамарна артерија и вена се визуализују на уздужним ехограмима паралелно са грудним мишићима у 1. и 2. међуребарном простору као хипоехогене тубуларне структуре. Према Адлеру (1993), нормалан проток крви у млечним жлездама се одређује колор доплер мапирањем у 69% случајева. Постоје студије у којима аутори разликују нормалан проток крви у млечној жлезди од промена које се јављају у овим судовима када се појави малигни тумор (однос максималне и минималне брзине протока крви). Друге публикације наглашавају немогућност такве диференцијалне дијагностике коришћењем доплерографије. Стога, због недостатка искуства у овим студијама и недоследности објављених резултата, неприкладно је препоручити коришћење доплер методе као независне дијагностичке технике одвојено од ултразвучног прегледа у Б-моду.

Ултразвучна слика млечних жлезда у различитим годинама

Млечна жлезда пубертета састоји се од масти, неразвијених канала, жлезданих елемената и визуализује се као мешовита ехогеност структура иза брадавице.

Постпубертална млечна жлезда карактерише се хиперехогеним изгледом жлезданог ткива окруженог малим хипоехогеним подручјима масних структура.

Млечна жлезда одрасле жене има много варијанти ултразвучног снимања, посебно се могу разликовати следећи типови.

Јувенилни тип. Кожа се визуализује као танка хиперехогена линија дебљине 0,5-2,0 мм. Главна маса жлезде представљена је сликом жлезданих структура у облику једног ситнозрнастог слоја повећане ехогености. У другој фази менструалног циклуса, хиперехогена слика жлезданих структура се смењује са хипоехогеним цевастим (у уздужном пресеку) или заобљеним (у попречном пресеку) структурама млечних канала.

Рани репродуктивни тип. Кожа се визуализује као танка хиперехогена линија дебљине 0,5-2,0 мм. Поткожна маст се одређује или као мали број издужених хипоехогених структура, или као један хипоехогени слој дебљине 2-3 цм. Жлездани део се визуализује као један хиперехогени ситнозрнасти слој, или се на његовој позадини одређују хипоехогене заобљене акумулације масног ткива. У другој фази менструалног циклуса, слика хиперехогеног жлезданог ткива се смењује са сликом хипоехогених фрагмената млечних канала. Предња контура жлезданог паренхима има таласасти облик због избочина на местима везивања Куперових лигамената. Куперови лигаменти, фасција и фибриларно интерлобарно ткиво су слабо диференцирани.

Пременопаузални тип. Кожа се визуализује као хиперехогена линија дебљине 2,0-4,0 мм. Добро дефинисан слој поткожног масног ткива одређује се у облику заобљених хипоехогених структура. Кластери хипоехогене масти окружени хиперехогеним ободима везивног ткива представљају масне лобуле. Делимична замена жлезданог ткива масноћом карактерише се појавом бројних подручја хипоехогене масти на позадини хиперехогеног жлезданог ткива. У 2. фази менструалног циклуса, на овој позадини се појављују вишеструке слике хипоехогених структура млечних канала. Масно ткиво се често одређује у ретромамарном простору у облику хипоехогених малих заобљених инклузија. Куперови лигаменти, фасција и фибриларно интерлобарно ткиво су добро диференцирани као вишесмерни хиперехогени праменови.

Постменопаузални тип. Кожа се визуализује као две хиперехогене линије, између којих се одређује танак хипоехогени слој. Дебљина коже може да варира. Готово цела млечна жлезда се састоји од хипоехогених масних лобула у облику заобљених хипоехогених структура са израженим хиперехогеним ободом. Понекад се између масних лобула одређују појединачне инклузије хиперехогеног жлезданог ткива. Структуре везивног ткива карактеришу задебљани хиперехогени Куперови лигаменти, као и хиперехогене линеарне инклузије у масном ткиву и на слици спољашње контуре млечних канала.

Млечна жлезда током трудноће и лактације. Кожа се визуализује као танка хиперехогена линија дебљине 0,5-2,0 мм. Готово цела слика жлезде се састоји од крупнозрнастог хиперехогеног жлезданог ткива (хипоехогена маст је потиснута на периферију). У касним фазама трудноће и током лактације, хипоехогени, пречника више од 2,0 мм, млечни канали су добро диференцирани на позадини хиперехогеног жлезданог ткива.