Уклањање крајника (тонзилектомија) - индикације и контраиндикације

Индикације за тонзилектомију (уклањање крајника) су прилично бројне, али контраиндикације за ову хируршку интервенцију нису ништа мање бројне. Непоштовање строгих индикација (контраиндикација) за тонзилектомију (уклањање крајника) и њено спровођење често претвара пацијента са релативно повољним током хроничног тонзилитиса (иако праћеног периодичним егзацербацијама, али у одсуству метатонзиларних компликација), који се може излечити скупом терапијских средстава и одговарајућим пацијентским односом према овом процесу од стране лекара, у пацијента који стално пати од „болести грла“, канцерофобије, неуротичног синдрома.

Што се тиче индикација за тонзилектомију (уклањање крајника), сви пацијенти се могу поделити у 3 категорије (групе). Прва група, најбројнија, обухвата пацијенте који периодично доживљавају погоршања хроничног тонзилитиса у облику болова у грлу, паратонзиларних апсцеса, који их лишавају радне способности и постепено погоршавају њихово опште стање. Другу групу представљају пацијенти са различитим болестима, етиолошки и патогенетски повезаним са хроничним тонзилитисом и његовим периодичним компликацијама. Ове болести могу укључивати тонзилогени ринитис, синуситис, коњунктивитис, дакриоциститис, цервикални лимфаденитис, фарингитис, ларингитис, трахеобронхитис, гастроентеритис, апендицитис, колитис итд. Трећа група обухвата пацијенте са метатонзиларним компликацијама које се јављају „на даљину“ због присуства инфективно-алергијског жаришта инфекције у палатинским крајницима, узрокујући инфективни полиартритис, кардиоваскуларне и бубрежне компликације, оштећење нервног система итд.

Приликом одређивања индикација за тонзилектомију (уклањање крајника) у случају „реуматоидних“ компликација, потребно је разликовати прави реуматизам (примарна, атопична болест везивног ткива) и тонзилогени инфективни полиартритис. У пракси, међутим, у свакодневној пракси ова два стања се не разликују, а присуство, с једне стране, знакова хроничног тонзилитиса, а с друге стране, „реуматоидног фактора“ служи као разлог за прописивање тонзилектомије (уклањање крајника). Само у првом случају, ова хируршка интервенција не смањује реуматски процес и често га, напротив, погоршава, али у другом случају, буквално неколико сати након операције, бол у зглобовима нестаје, покретљивост у њима се повећава, а након елиминације токсично-инфективног жаришта инфекције заједно са крајницима, долази до опоравка.

У случају декомпензованог хроничног тонзилитиса и присуства кардиоваскуларних болести, тонзилектомија (уклањање крајника) може се прописати тек након темељног испитивања стања кардиоваскуларног система и, ако је потребно, рехабилитационих мера за овај систем.

Код болести бубрега тонзилогене природе, пре свега се врши тонзилектомија (уклањање крајника), јер је очување примарног извора инфекције током лечења болести бубрега неефикасно, и тек након уклањања крајника, чак и без посебног третмана, у бубрезима почињу репаративни и ресторативни процеси, нормализујући њихово функционално стање.

У случају ендокриних поремећаја (хипертиреоза, дисменореја, дијабетес итд.), ако су узроковани токсично-алергијским утицајем хроничног тонзилитиса, уклањање палатинских крајника може довести до извесног побољшања ендокриног статуса индиректно кроз супресију активности хијалуронидазе услед интензивне стимулације надбубрежне коре изазване „стресом“ који се јавља током тонзилектомије (уклањања крајника).

Код разних кожних болести (стрептодерма, екцем, хронична уртикарија, еритродерма, псоријаза итд.), тонзилектомија (уклањање крајника) у приближно 64% случајева доводи до излечења или значајног смањења њихове тежине.

Што се тиче хипертрофије палатинских крајника, у којој њихова запремина игра одлучујућу улогу, а не инфекција, индикације за тонзилектомију (уклањање крајника) или тонзилотомију одређују се углавном оним механичким поремећајима који су узроковани увећаним палатинским крајницима (поремећај дисања у сну, хркање, поремећаји гутања и фонације, разне врсте рефлексних поремећаја и, ређе, дисфункција слушне цеви и слуха).

Једнострана тонзилектомија (уклањање крајника) је индикована код карциноидних промена у структури крајника. У овим случајевима се врши такозвана проширена тонзилектомија (уклањање крајника) са накнадним хистолошким прегледом уклоњеног крајника.

Приликом одређивања индикација за тонзилектомију (уклањање крајника) користе се следећи критеријуми.

Анамнеза: опште стање, учесталост погоршања хроничног тонзилитиса, степен погоршања, присуство или одсуство локалних и општих компликација, инвалидитет повезан са болешћу грла итд.

Подаци фарингоскопије: објективни знаци хроничног тонзилитиса, што указује на присуство изражених органских промена у палатинским крајницима, као и подаци прегледа других ОРЛ органа и регионалних лимфних чворова.

Подаци прегледа унутрашњих органа (кардиоваскуларни систем, крвни систем, уринарни систем, реуматоидни фактори итд., који могу указивати на присуство метатоизиларних компликација). Неопходно је спровести обавезне лабораторијске тестове за преоперативну припрему како би се искључиле специфичне заразне болести, контраиндикације из система коагулације крви итд.

Контраиндикације за тонзилектомију (уклањање крајника) подељене су на апсолутне и релативне.

Апсолутне контраиндикације укључују болести које негативно утичу на систем коагулације крви и стање васкуларног зида (хемофилија, леукемија, агранулоцитоза, пернициозна анемија, скорбут, Ослерова болест). Тонзилектомија (уклањање крајника) је контраиндикована код раширене атеросклерозе, тешке артеријске хипертензије, хиперазотемије, акутне инсуфицијенције јетре, декомпензованих стања кардиоваскуларног система, акутне кардиопулмоналне инсуфицијенције, као и недавно прележаних случајева сифилиса и туберкулозе у активној фази. Тонзилектомија (уклањање крајника) је такође контраиндикована у случајевима тешких поремећаја ендокриних функција (хипертиреоза, тимско-лимфатички статус, инсуфицијенција инсуларног система панкреаса и функција коре надбубрежне жлезде). Контраиндикације за тонзилектомију (уклањање крајника) су акутне дечје инфекције, грип, аденовирусна инфекција, херпесне болести, реуматоидна стања у акутној фази.

Релативне контраиндикације укључују стања пацијента која тренутно спречавају било какву планирану хируршку интервенцију (укључујући тонзилектомију (уклањање крајника)), док се тонзилектомија (уклањање крајника) може одложити за период неопходан за отклањање овог стања уз помоћ одговарајућег терапијског третмана. Пре свега, ово се односи на стања након акутних заразних болести којима је потребно најмање 1-1,1/2 месеца за потпуну рехабилитацију пацијента. Ова стања укључују смањење функције система коагулације крви, баналну (алиментарну) анемију, менструацију, трудноћу у прва и последња 3 месеца, неке органске болести нервног система (али уз сагласност неуролога), психастенична стања и неке менталне болести (уз сагласност психотерапеута и психијатра). Код тонзилогене сепсе, тонзилектомија (уклањање крајника) може се извести на позадини масивне антибиотске терапије и других метода лечења сепсе. У случају погоршања хроничног тонзилитиса (ремитирајућа ангина), тонзилектомија (уклањање крајника) је могућа само 10-14 дана након нестанка акутних симптома болести.

Релативна контраиндикација за тонзилектомију (уклањање крајника) је паратонзиларни апсцес у фази инфилтрације, међутим, последњих година, операција апсцес-тонзилектомије је постала широко распрострањена, што спречава могућност непредвидивих компликација формирања метатонзиларног апсцеса (флегмон ждрела, врата, медијастинитис, сепса итд.). Таква операција се може извести у „топлом“ периоду са формираним апсцесом или у „топлом“ одложеном периоду 3-7 дана након отварања апсцеса. Тонзилектомија (уклањање крајника), изведена истовремено са отварањем апсцеса или другог дана након тога, не представља никакве потешкоће ни за хирурга ни за пацијента. Анестезија је једнако ефикасна као и код конвенционалне планиране тонзилектомије (уклањање крајника), крајник на страни апсцеса се лако енуклеира, са минималним или без крварења. Телесна температура се смањује до другог или трећег дана. Након такве операције, нема потребе за ширењем ивица реза приликом отварања апсцеса, зарастање ниша се дешава у истом временском оквиру као код тонзилектомије (вађења крајника) изведене у „хладном“ периоду. Апсцесна тонзилектомија је обавезна у случајевима када се након широког отварања апсцесне шупљине опште стање пацијента не побољша у наредних 24 сата, телесна температура остаје висока, а испуштање гноја из апсцесне шупљине не престаје. Са таквом клиничком сликом постоји могућност ширења гнојног процеса ван перитонзиларног простора, што диктира потребу за хитним уклањањем примарног извора инфекције и евентуалним отварањем перифарингеалног простора ради његове дренаже, ако је потребно.

Релативне контраиндикације за тонзилектомију (уклањање крајника) су васкуларне перитонзиларне аномалије које се манифестују одговарајућом артеријском пулсацијом крајника и у пределу задњег палатинског лука. У овом случају, тонзилектомију (уклањање крајника) може извршити искусан хирург, узимајући у обзир познавање локализације великог пулсирајућег крвног суда и начина његовог штедења приликом одвајања палатинских крајника. У свим случајевима такве операције потребно је бити спреман на хитну лигатуру спољашње каротидне артерије, а у случају хитних индикација за тонзилектомију (уклањање крајника) и присуства масивног абнормалног крвног суда у непосредној близини палатинских крајника, могуће је применити привремену лигатуру на спољашњу каротидну артерију. Релативне контраиндикације за тонзилектомију (уклањање крајника) укључују субатрофичне и атрофичне процесе у горњим дисајним путевима. У неким случајевима, узрок је хронични тонзилитис, тада прелазе из категорије контраиндикација у категорију индикација. Међутим, тонзилектомија у случајевима атрофичних стања слузокоже горњих дисајних путева често погоршава ова стања, па одлука о извођењу тонзилектомије (вађења крајника) треба да буде уравнотежена, алтернативна и договорена са пацијентом. Приликом одређивања индикација и контраиндикација за тонзилектомију (вађење крајника), веома је важан професионални аспект, наиме могућност извођења ове операције без оштећења вокалне функције певача, уметника спомен речи, наставника итд. Истовремено, било каква прогноза у вези са гласом је практично немогућа, уз ретке изузетке. Приликом разматрања питања тонзилектомије (вађења крајника) код људи са гласовним професијама, треба узети у обзир неколико аспеката: обавезну природу хируршке интервенције и три опције за њен исход - побољшање вокалне функције, њено очување без промена и њено погоршање. У свим случајевима, одлука мора бити донета заједно са фонијатром, уз пуну свесност пацијента о могућим исходима ове хируршке интервенције. Узимајући у обзир аспект обавезности, пре свега, потребно је проценити степен патолошког стања палатинских крајника, учесталост егзацербација, њихов утицај на гласовну функцију, присуство значајних метатонзиларних компликација које негативно утичу на професионалну активност пацијента и напредак ка потпуном престанку потоње. Уз неповољну комбинацију ових фактора, очигледно постоје директне индикације за тонзилектомију (уклањање крајника), која у већини случајева оптимизује гласовну функцију пацијента уз извесну промену тембра његовог гласа током одређеног периода. Међутим, хируршку интервенцију на палатинским крајницима код таквих пацијената треба спроводити са посебном пажњом од стране веома искусног хирурга.Приликом одређивања индикација за тонзилектомију (уклањање крајника) код певача и специјалиста говорног жанра, треба узети у обзир њихове индивидуалне психоемоционалне карактеристике, јер су многи уметници веома опрезни према најмањим променама у свом гласу и имају повећану осетљивост на различите спољашње факторе који негативно утичу на функцију њиховог вокалног апарата. Такве особе су предиспониране не само на органске поремећаје гласа, већ, као што се најчешће дешава, на одређене психастеније које узрокују функционалне поремећаје гласа. Током тонзилектомије (уклањања крајника) код таквих пацијената, посебну пажњу треба посветити палатинским луковима, меком непцу и мишићима задњег бочног зида ждрела. Посебну пажњу треба посветити одвајању крајника од задњег палатинског лука, у коме се налазе влакна мишића који подиже ждрело. Ова влакна су у блиском контакту са псеудокапсулом палатинских крајника и често се елиминишу заједно са њом. Стога, приликом одвајања палатинских крајника у овој области, неопходно је доћи у директан контакт са његовом капсулом, делујући под визуелном контролом у сувом пољу.

Одвајање задњег лука од капсуле крајника се спроводи релативно лако, почевши од горњег пола до доње трећине крајника, испод којих се налазе ожиљци који покривају мишићна влакна укључена у моторичку функцију ждрела. Екстракапсуларно уклањање на овом нивоу крајника је увек праћено оштећењем поменутих мишићних влакана, стога искусни хирурзи, приликом операције певача, свесно чувају доњи пол крајника, чиме се постижу два циља: очување ждрелних мишића, толико неопходних за одржавање индивидуалног тембра гласа, и очување дела лимфаденоидног паренхима, неопходног за спровођење његових заштитних и трофичких функција. Код овако оперисаних пацијената, постоперативна субатрофија слузокоже ждрела и гркљана се јавља знатно ређе, а клинички ток хроничног тонзилитиса се своди на минимум или ова болест потпуно нестаје.

Уклањање палатинских крајника се не препоручује деци млађој од 3-4 године. У неким случајевима масивне конгениталне хипертрофије крајника, која изазива механичке тешкоће, изражене у оштећеном дисању, гутању и фонацији, могућа је тонзилотомија уз очување дела паренхима палатинских крајника.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]