Операција за уклањање крајника (тонзилектомија)

Тонзилектомија (уклањање крајника) захтева посебне хируршке вештине, прецизност манипулације, способност оперисања са повећаним фарингеалним рефлексом и често са обилним крварењем. Сваки искусни хирург има свој оперативни стил и своје технике, развијене у процесу практичног рада.

Припрема за тонзилектомију

Припрема за тонзилектомију подразумева испитивање стања система коагулације крви (коагулограм, време крварења, параметри хемограма, укључујући број тромбоцита итд.), уз скуп других лабораторијских тестова који су стандардни за сваку хируршку интервенцију, што представља одређени фактор ризика за могуће крварење и друге могуће компликације. Уколико ови параметри одступају од нормалних граница, испитује се њихов узрок и предузимају се мере за њихово враћање на нормалан ниво.

Анестезија

У великој већини случајева, тонзилектомија код адолесцената и одраслих се изводи под локалном анестезијом. Савремена технологија опште анестезије омогућава извођење ове операције у било ком узрасту. За локалну анестезију користи се 1% раствор новокаина, тримекаина или лидокаина. Пре операције се врши интрадермални тест на осетљивост коришћене анестетичке супстанце. У случају повећане осетљивости, операција се може извести под притиском инфилтрације перитонзиларне регије изотоничним раствором натријум хлорида. Ако је могуће, треба избегавати апликативну анестезију, посебно прскање, јер блокира тактилне рецепторе ларингофаринкса, што доприноси протоку крви у гркљан и једњак. Додавање адреналина у анестетички раствор је такође непожељно, јер изазива привремени васкуларни спазам и након уклањања крајника ствара илузију да нема крварења, што се може десити већ на одељењу због престанка дејства адреналина.

Инфилтрациона анестезија се изводи помоћу шприца од 10 мл и дугачке игле на концу фиксираном на интравенозном прсту хирурга (како би се спречило да игла уђе у грло ако случајно „скочи“ са шприца). Са сваком ињекцијом се убризгава 3 мл анестетика, при чему се покушава створити депо ове супстанце иза капсуле крајника. Додатно се препоручује убризгавање анестетика у доњи пол (подручје у чијој пројекцији се крајници исецају) и у средњи део задњег лука. Пажљиво примењена анестезија омогућава практично безболну и нежурбу операцију оба крајника и накнадну хемостазу. Неки аутори препоручују извођење операције „на сувом пољу“, за шта се уместо распаторне кашичице користи газа фиксирана у Микуличовој стезаљци за одвајање крајника, која служи за одвајање крајника од испод њега и истовремено за сушење хируршког поља.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Техника за тонзилектомију

У наставку ћемо се осврнути на општа правила тонзилектомије, која могу бити корисна за почетнике у ОРЛ хирургији. У техничком смислу, тонзилектомија се састоји од неколико фаза. 5-7 минута након анестезије, скалпелом са оштрим врхом се прави рез дуж целе дебљине слузокоже (али не дубље!) између предњег лука (дуж његове задње ивице) и палатинских крајника. Да би се то урадило, крајник се хвата стезаљком са летвом или Брунингсовим пинцетом ближе горњем полу и повлачи ка унутра и назад. Овом техником се исправља и растеже набор слузокоже који се налази између лука и крајника, што олакшава рез до одређене дубине. Рез се прави дуж овог набора од горњег пола крајника до корена језика, покушавајући да се скалпел не „скочи“ на лук, како се не би повредио. Истовремено се дисецира и троугласти набор слузокоже који се налази на доњем крају предњег палатинског лука. Ако се не дисецира скалпелом, онда се, да би се ослободио доњи пол, дисецира маказама пре него што се крајник одсече петљом. Након што је слузокожа пресечена дуж предњег лука, слична радња се врши у односу на слузокожу која се налази на горњем полу крајника, са преласком на набор слузокоже који се налази између задње ивице задњег палатинског лука и крајника; овај рез се такође врши до доњег пола крајника.

Следећи корак је одвајање крајника од лукова. Да би се то урадило, користи се кукасти крај распаторне кашичице, која се убацује у претходно направљен рез између предњег лука и палатинских крајника, продубљује се и, „меким“ покретима горе-доле дуж лука, пажљиво притискајући крајник, одваја се од предњег лука. Овде треба напоменути да правилно направљен рез и ненасилно одвајање лука од крајника омогућавају да се избегне руптура лука, што се често јавља код неискусних хирурга са ожиљцима срастања лука са капсулом крајника. У овим случајевима, не треба форсирати одвајање лука од крајника помоћу кукасте распаторне кашичице, јер то неизбежно доводи до руптуре лука. Ако се открије ожиљак срастања лука са крајником, ожиљак се сецира маказама, притискајући крајник, након сушења хируршке шупљине газом. Слична манипулација се изводи и са задњим луком. Најважнија фаза овог дела хируршке интервенције је екстракапсуларна изолација горњег пола крајника, пошто све што следи не представља посебне техничке потешкоће. Код нормалне структуре палатиналних крајника, изолација горњег пола се врши прелиминарним одвајањем од форникса нише кукастом распаторијом и накнадним спуштањем распаторном кашичицом. Одређене потешкоће са изолацијом горњег пола настају у присуству супратиндаларне јаме, у којој се налази режањ крајника. У овом случају, распаторна кашичица се убацује високо дуж бочног зида ждрела између палатиналних лукова са конвекситетом латерално, а горе поменути режањ се уклања медијално и надоле грабуљастим покретом. Затим, фиксирајући крајник стезаљкама 1 или 2, благо га повлачећи медијално и надоле, одваја се од његове нише распаторном кашичицом, постепено померајући кашичицу између њега и зида нише и померајући је у медијалном смеру. У овој фази није потребна журба. Штавише, ако крварење омета, одвајање треба зауставити и ослобођени део нише осушити сувом газом стегнутом Микулићевом стезаљком помоћу сталака. Да би се избегло усисавање газе или вате, одсеченог крајника итд., сви „слободни“ предмети у усној дупљи и ждрелу морају бити сигурно фиксирани стезаљкама са бравама. На пример, немогуће је одсећи палатинске крајнике омчом, фиксирајући их само силом руке Бруенигсовим пинцетом, који немају браву. Ако је потребно, крвави суд се клипује Пеановим или Кохеровим стезаљкама, ако је потребно, лигира се или подвргава дијатермокоагулацији. Затим се завршава изолација крајника до самог дна, укључујући и његов доњи пол, тако да остане фиксиран само на режњу слузокоже. Након тога, да би се постигла хемостаза,Неки аутори препоручују враћање одвојеног (али још увек неуклоњеног) палатинског крајника у његову нишу и притискање 2-3 минута. Објашњење за ову технику заснива се на претпоставци да се на површини уклоњеног крајника (тачније на његовој задњој страни окренутој ка ниши) ослобађају биолошки активне супстанце које повећавају згрушавање крви и подстичу брже стварање тромба.

Завршна фаза уклањања крајника је ексцизија крајника помоћу тонзилотома са петљом. Да би се то урадило, у петљу тонзилотома се убацује стезаљка са летвом, помоћу које се палатинални крајник који виси на дршци чврсто хвата. Приликом повлачења стезаљком, омча се ставља на њу и помера до бочног зида ждрела, водећи рачуна да омча не стеже део крајника, већ само покрива режањ слузокоже. Затим се омча полако затеже, стискајући и гњечећи крвне судове на свом путу, а завршним напором се крајник исеца и шаље на хистолошки преглед. Затим се врши хемостаза. Да би се то урадило, велика сува куглица вата, фиксирана Микулићевом стезаљком, убацује се у нишу и притиска уз њене зидове 3-5 минута, током којих се, по правилу, зауставља крварење из малих артериола и капилара. Неки аутори практикују третирање ниша газом са етил алкохолом, наводећи ову технику као способност алкохола да коагулира мале крвне судове.

Компликације

Када дође до крварења из већих крвних судова, што се манифестује танким пулсирајућим млазом крви, место крварења заједно са околним ткивима, у којима би требало да се налази крај крварећег суда, хвата се стезаљком и веже свиленим концем (што није толико поуздано) или се зашива, доводећи крај стезаљке изнад лигатуре. Ако се извор крварења не може утврдити или истовремено крвари више малих крвних судова, или цео зид нише, онда се ниша тампонира газом, смота у лоптицу према величини нише, натопљена раствором новокаина са адреналином и чврсто фиксира шивењем палатиналних лукова изнад ње - још један, поред функционалног, разлог за потребу пажљивог очувања палатиналних лукова нетакнутим. Ако се операција изводи на начин да се један или оба палатинална лука уклоне заједно са крајником и постоји потреба за заустављањем крварења из нише, онда се може користити посебна стезаљка, чији се један крај са газом фиксираном у њему убацује у нишу крајника, а други се поставља на субмандибуларну пределу у пројекцији крвареће нише и притиска на кожу. Стезаљка изазива значајну нелагодност код пацијента, па се примењује не дуже од 2 сата. Ако горе наведене процедуре не зауставе крварење, које поприма претећу природу, онда се прибегава лигацији спољашње каротидне артерије.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лигација спољашње каротидне артерије

Приликом лигације спољашње каротидне артерије, оперативни простор се налази углавном у пределу каротидне јаме или троугла каротидне артерије, ограничен изнутра и одоздо горњим трбухом омохиоидног мишића, изнутра и одозго задњим трбухом дигастричног мишића, који служи као наставак предњег трбуха овог мишића, међусобно повезаних средњом тетивом причвршћеном за хиоидну кост, а позади предњом ивицом стерноклеидомастоидног мишића.

Операција се изводи под локалном инфилтрационом анестезијом, пацијент лежи на леђима са главом окренутом на страну супротну од оперисане стране. Кожа и поткожни мишић врата се инцизирају дуж спољашње ивице стерноклеидомастоидног мишића у пределу каротидног троугла, почевши од угла доње вилице до средине штитне хрскавице. Испод одвојених режњева коже и поткожног мишића врата налази се спољашња југуларна вена, која се или помера у страну или ресекује између две лигатуре. Затим се дисецира површинска фасција врата и, почевши од предње ивице, изолује се стерноклеидомастоидни мишић, који се помера ка споља помоћу ретрактора погодног за ову сврху (на пример, Фарабефов ретрактор).

Дубока фасција стерноклеидомастоидног мишића се дисецира дуж гвоздене сонде одоздо нагоре дуж целе ране. У нивоу великог рога хиоидне кости, одређеног палпацијом, који се налази у средњем делу ране, уграђују се две тупе куке, а након померања стерноклеидомастоидног мишића ка споља, у горњем делу се налази хипоглосални нерв и мало испод тироглосно-фацијалног венског стабла, које се помера надоле и ка унутра. У троуглу који формирају хипоглосални нерв, унутрашња југуларна вена и поменуто венско стабло у нивоу великог рога хиоидне кости, налази се спољашња каротидна артерија дуж колатерала и грана које се пружају од ње. Горњи ларингеални нерв пролази косо испод артерије. Након изоловања артерије, то се верификује стезањем меком стезаљком и провером одсуства протока крви у фацијалним и површинским темпоралним артеријама. Одсуство пулсација у овим артеријама указује на то да је спољашња каротидна артерија правилно идентификована. Након тога, спољашња каротидна артерија се лигира са две лигатуре.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]