Уклањање канцерогеног тумора

Хируршко уклањање канцерогеног тумора остаје најчешће. Користи се код скоро свих онколошких болести као независна метода, као и у комбинацији са радиотерапијом и терапијом лековима. Истовремено, уклањање канцерогеног тумора код онколошких пацијената треба да се врши према посебним правилима, чије непоштовање повлачи за собом незадовољавајуће дугорочне резултате лечења, односно смањење животног века пацијената.

Основна правила за извођење операција у онкологији су придржавање абластика и антибластика, који имају за циљ спречавање дисеминације и имплантације ћелија рака у рану, које су узрок рецидива и метастаза.

Абластика се схвата као уклањање тумора унутар здравих ткива у складу са принципима анатомске зоналности и случаја. Канцерогени тумор треба уклонити као један блок унутар анатомске зоне, у целини коју формирају фасцијални, перитонеални, плеурални листови и масно ткиво. Анатомска зона је биолошки целина подручја ткива коју формира орган или његов део и његови регионални лимфни чворови и друге анатомске структуре које леже на путу ширења тумора. Спољашње границе анатомске зоне одређене су оријентирима као што су спој фасцијалних листова, перитонеалних листова и широких слојева масног ткива. Ови слојеви формирају неку врсту зида кућишта, иза којег треба изоловати ткиво. Крвни судови који улазе или излазе из зоне кућишта се укрштају изван његових граница.

Антибластика подразумева уништавање преосталих туморских ћелија у рани. Антибластика обухвата интраоперативно излагање зрачењу лежишта малигног тумора, третман хируршког поља хемикалијама, интравенозну инфузију хемотерапијских лекова током операције, лигацију главних крвних судова органа пре његове мобилизације, употребу ласерског скалпела итд.

[ 1 ], [ 2 ]

Како се уклања тумор рака?

Уклањање канцерогеног тумора је оно што одређује идеологију хируршког лечења малигних неоплазми и формира филозофију хируршког онколога. Савремене принципе онкохирургије формулисао је водећи хируршки онколог земље, директор Руског онколошког истраживачког центра (РОНЦ) Руске академије медицинских наука (РАМН) названог по Н. Н. Блохину, председник РАМН М. И. Давидов (2002): „Савремена онкохирургија, чији је стратешки циљ повећање трајања и квалитета живота пацијената, треба да се заснива на онколошкој адекватности операције, њеној безбедности и највећој могућој функционалности.“ Равнотежа ових принципа одређује значење хируршке методе у онкологији, а главни задаци, чије ће решење омогућити постизање главног циља, могу се формулисати на следећи начин.

• Рационалан хируршки приступ, који обезбеђује визуелно контролисане акције хирурга и погодан „угао напада“ у свим фазама интервенције, а посебно у случају озбиљних интраоперативних компликација.
• Минималан ризик од локалног рецидива при планирању радикалне хируршке интервенције, постигнут адекватном ресекцијом захваћеног и суседних органа у случају интимне везе са тумором, без обзира на то да ли је ова веза узрокована инфламаторним процесом или инвазијом, мобилизацијом комплекса „акутно“ унутар фасцијалних омотача – од граница исеченог блока до захваћеног органа („ен блок“ – ресекција), одвојеним третманом крвних судова, добро осмишљеним редоследом и техникама мобилизације са минималним механичким утицајем на тумор до његове васкуларне и лимфне изолације („без додира“ – хируршка техника), као и адекватном у погледу и запремине и хируршке технике превентивне дисекције лимфних чворова, засноване на обрасцима лимфогених метастаза.
• Превентивна дисекција лимфних чворова, чије значење се може дефинисати као планирано изрезивање регионалних лимфних колектора пре почетка хируршког лечења, је саставни услов операције која претендује да буде радикална.
• Елиминација и спречавање животно угрожавајућих компликација неоплазми, као и максимално могуће уклањање канцерогеног тумора као услов за ефикасније конзервативно лечење и обезбеђивање бољег квалитета живота пацијената приликом планирања палијативних операција.
• Проширење индикација за извођење операција на примарним вишеструким малигним туморима, на туморима са инвазијом виталних органа и главних крвних судова, код старијих пацијената, пацијената са тешком патологијом кардиоваскуларног система.
• Оптимална метода реконструкције у погледу њених физиолошких параметара коришћењем једноставних, поузданих и функционално повољних анастомоза, гарантујући социјалну рехабилитацију оперисаних пацијената.

Уклањање канцерогеног тумора је апсолутно индицирано у присуству неоплазме унутар органа или са метастазама у регионалним лимфним чворовима, компликацијама туморског процеса које угрожавају живот пацијента (крварење, опструкција, асфиксија итд.).

Релативне индикације за хируршку интервенцију дате су у случајевима када се терапијски ефекат може постићи уз помоћ зрачења или терапије лековима.

Уклањање канцерогеног тумора је контраиндиковано у онколошким и соматским случајевима. Онколошке контраиндикације су удаљене метастазе или раст тумора у неуклоњиве анатомске структуре. Соматске контраиндикације за операцију јављају се код пацијената са декомпензацијом функције виталних органа (изражена истовремена патологија, старост итд.).

У онкологији се разликују следећи појмови: операбилност, иноперабилност, ресектабилност. Операбилност је стање пацијента које омогућава уклањање канцерогеног тумора. Иноперабилност је стање у којем је уклањање канцерогеног тумора немогуће због претње по живот пацијента. Ресектабилност подразумева могућност уклањања неоплазме. Ово питање се решава током ревизије током операције. Резултат често зависи од квалификација оперишућег хирурга. У овом случају, узрок иноперабилности (удаљене метастазе, инвазија у суседне органе и ткива) мора се морфолошки доказати.

Хируршке интервенције у онкологији се деле на дијагностичке и терапијске. Дијагностичке операције се изводе када није могуће добити потпун опис туморског процеса пре операције, укључујући морфолошке карактеристике. Понекад је то могуће само током делимичне мобилизације органа (на пример, у случају прорастања рака желуца у ретроперитонеално ткиво).

Уклањање канцерогеног тумора: врсте

Терапеутске операције се деле на радикално, условно радикално и палијативно уклањање канцерогеног тумора. Концепт „радикализма операције“ се разматра са биолошких и клиничких позиција. Са биолошке позиције, степен радикализма операције може се проценити само очекиваним животним веком. Клиничка идеја о радикализму формира се на основу непосредних резултата интервенције, ако хирург успе да уклони канцерогени тумор унутар здравих ткива заједно са регионалним лимфним чворовима. Ово је могуће код неоплазми стадијума I-II. Клинички, условно радикалне операције су оне код којих је, упркос распрострањеном процесу, могуће уклонити канцерогени тумор са регионалним лимфним чворовима. У таквој ситуацији, хирург не може бити сигуран да су све ћелије тумора уклоњене. По правилу, ово се дешава код распрострањених тумора стадијума III.

Радикалне и условно радикалне операције се по обиму деле на типичне, комбиноване и проширене. Типичне операције обухватају оне код којих се регионални лимфни чворови уклањају уз ресекцију или екстирпацију органа у коме је тумор локализован. Комбиноване операције су оне код којих се суседни органи у које тумор расте уклањају или ресекују уз ресекцију или екстирпацију захваћеног органа. Проширене операције су оне код којих се, поред захваћеног органа и регионалних лимфних чворова, уклањају и сви приступачни лимфни чворови са ткивом у подручју операције. Проширене операције се често изводе ради повећања радикализма код раширених туморских процеса.

Поред наведених радикалних операција, палијативно уклањање канцерогених тумора се такође прилично често користи у онкологији. Постоје две врсте: елиминисање компликација изазваних тумором и палијативне ресекције. Након таквих операција, туморско ткиво остаје.

У последње време јасно су видљива два тренда у развоју онколошке хирургије: ширење и смањење обима хируршких интервенција.

Висока учесталост комбинованих и проширених операција последица је значајног удела локално узнапредовалих тумора. Ово је олакшано искуством акумулираним током многих година, детаљним развојем техника хируршке интервенције, увођењем нових технологија и напретком у анестезиологији и интензивној нези. Проширивањем граница хируршке интервенције код већег броја пацијената са узнапредовалим туморима могуће је побољшати дугорочне резултате лечења. Неопходна компонента овог приступа је активна употреба метода реконструктивне и пластичне хирургије за обнављање уклоњених ткива.

Други тренд у савременој онколошкој хирургији је смањење обима операција или њихово напуштање како би се сачувао погођени орган и оштетио тумор у њему употребом зрачења или хемотерапије.

Одступање од агресивне хируршке тактике у лечењу које чува органе може се објаснити следећим разлозима: ревизијом клиничких и биолошких концепата тока туморског процеса; побољшањем метода разјашњавања инструменталне дијагностике; повећањем броја пацијената са почетним (I-II) стадијумима рака; стварањем ефикасне комбинације хируршке интервенције са зрачењем и излагањем лековима; стварањем оптималних услова за рехабилитацију и побољшање квалитета живота пацијената.

У операцијама које очувају органе, широко се користе савремени физички фактори: ласери високог интензитета, ултразвук ниске фреквенције, плазма токови инертних гасова и разне њихове комбинације. Ово омогућава повећану абластичност хируршке интервенције, повећање очекиваног животног века пацијената и побољшане козметичке и функционалне резултате.

Последњих деценија, лапароскопско уклањање канцерогених тумора се све више уводи у свакодневну онколошку праксу. Лапароскопске операције се користе за лечење тумора уринарног тракта, гениталија, дебелог црева и других локализација. Предности лапароскопског приступа су мала траума, смањени периоди рехабилитације пацијената, смањен боравак у болници и добар козметички ефекат. Према речима хирурга који вешто владају техником лапароскопских операција, дугорочни резултати лечења не трпе ако су индикације за њега правилно наведене.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]